Opieka

nad chorym z ostrą

niewydolnością

nerek

Budowa nefronu

Filtracja kłębkowa - GFR

Przepływ krwi przez nerki wynosi 25% rzutu serca czyli

(ok.1200 ml/minute)

Z tego 1% czyli 1,2 ml/min wydzielane jest jako mocz.

Główne determinanty GFR to:

1. Przepływ krwi przez nerki I nerkowe ciśnienie

perfuzyjne

2. Ciśnienie hydrostatyczne czyli różnica ciśnień

pomiędzy capillarami kanalikam

3. Powierzchnia przez którą dokonuje się ultrafiltracja

Diureza godzinowa >0.5ml/kg/godz.

Ciała azotowe

Mocznik

Produkowany jest jako produkt rozpadu białek.
Jest on całkowicie filtrowany przez nerki ale następnie ulega

reabsorbcji zwrotnej.

Dodatkowo, ilość reabsorbowanego mocznika wzrasta w

niedoborze płynów w organiżmie.

Dlatego klirens mocznika niedoszacowuje GFR!

Kreatynina
J

est produktem metabolizmu mięśni.

Kreatynina jest filtrowana i wydzielana przez nerki.
Niestety jej poziom niedokładnie oddaje filtrację kłębkową.
GFR może być zmniejszona do 50% zanim wzrośnie poziom

kreatyniny.

Poziom kreatyniny zwykle zawyża prawdziwą filtrację

kłębkową!

Wzór Cockcrofta-Gaulta

Ccr (ml/min) = (140-wiek) x m.c.

X

W

72 x Scr

CCr - klirens kreatyniny
SCr -

stężenie kreatyniny w mg/dl w surowicy

wiek - w latach
m.c. -

masa ciała w kg

W -

wskaźnik płci - 0,85 (dla kobiet) lub 1,0 (dla mężczyzn)

Przyczyny i kwalifikacja

ostrej niewydolności
nerek

Ostra niewydolność nerek

ONN
to nagłe upośledzenie czynności nerek ze
zwiększeniem stężenia kreatyniny we krwi,
któremu często towarzyszy zmniejszenie
objętości wydalanego moczu poniżej 500
ml na dobę

Jak często występuje?

●

Ostra niewydolność nerek występuje u ok.
200 osób na 1 milion w ciągu roku.

●

Występuje u około 5% chorych na
oddziałach internistycznych, 15%
pacjentów po dużych zabiegach
operacyjnych i 30% chorych na oddziałach
intensywnej terapii.

Kwalifikacja ONN -

Klasyfikacja RIFLE

Kryterium kreatynina / GFR + Kryterium diureza

Ryzyko

Wzrost Skr o 1,5 raza
lub redukcja GFR o > 25% Diureza < 0,5 ml/kg/godz przez 6 godz.

Uszkodzenie

Dwukrotny wzrost Skr
lub redukcja GFR o > 50% Diureza < 0,5 ml/kg/godz przez 12 godz.

Niewydolność

Trzykrotny wzrost Skr
lub redukcja GFR o > 75% lub Skr > 4 mg/dl
(przy nagłym o > 0,5 mg/dl)
Diureza < 0,3 ml/kg/godz przez 24 godz lub bezmocz przez 12 godz.

Utrata czynności

Utrata czynności nerek > 4 tygodni, ale < 3 miesięcy)

Schyłkowa niewydolność

> 3 miesięcy)

Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Można wyróżnić trzy grupy przyczyn ostrej
niewydolności nerek:

1.zmniejszenie przepływu krwi przez nerki

2.uszkodzenie miąższu nerek

3.utrudnienie odpływu moczu z nerek.

Przyczyny z grupy 1. i 2. prowadzą do tzw.
ostrego uszkodzenia nerek
(ang. acute kidney injury).

Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki

●

Jest najczęstszym powodem ostrej niewydolności nerek.

●

Przyczyną może być zmniejszenie objętości krwi w wyniku
jej utraty (krwotok) lub odwodnienia (biegunki, wymioty,
oparzenia). Inne przyczyny to spadek ciśnienia krwi z
powodu ciężkiej niewydolności serca (funkcja serca jako
pompy jest niewystarczająca) lub wstrząsu (ilość krwi jest
zbyt mała w stosunku do szerokości łożyska naczyniowego).

●

Jeżeli zmniejszenie przepływu krwi jest nieznaczne lub nie
trwa zbyt długo, to nie dochodzi do istotnego uszkodzenia
nerek, a ich czynność poprawia się, gdy tylko przepływ krwi
wraca do normy.

Uszkodzenie miąższu nerek

●

W wyniku uszkodzenia miąższu nerek
dochodzi do utraty prawidłowej czynności
dużej liczby nefronów. Uszkodzenie może
dotyczyć głównie kłębuszków albo cewek
nerkowych. Najczęstszą przyczyną
uszkodzenia nerek jest

przedłużające się

niedokrwienie nerek

w wyniku zmniejszenia

przepływu krwi. Najczęściej uszkodzenie
dotyczy cewek nerkowych, gdyż są one
najbardziej wrażliwe na niedobór tlenu.

Uszkodzenie miąższu nerek
cd.

Druga pod względem częstości przyczyna to

czynniki

toksyczne

, które również uszkadzają cewki nerkowe.

Najczęstsze z nich to leki (niektóre antybiotyki, leki
przeciwzapalne i przeciwbólowe, leki
przeciwnowotworowe, zioła nieznanego pochodzenia
i wiele innych), glikol etylenowy (zwykle w płynach do
spryskiwaczy lub chłodnic samochodowych) oraz
alkohol metylowy (spożywany jako alkohol
nieznanego pochodzenia).

Utrudnienie odpływu moczu z nerek

●

Przyczyną ostrej niewydolności nerek
może być niedrożność dróg
odprowadzających mocz, np.

●

w wyniku ich zablokowania przez kamień
moczowy lub skrzep krwi albo w
następstwie ucisku lub nacieku na drogi
moczowe

●

(nowotwory macicy, gruczołu krokowego
lub pęcherza moczowego).

Rabdomioliza

●

Ważną przyczyną jest również uszkodzenie
mięśni, z których uwalniają się duże ilości

mioglobiny

, zatykającej światło cewek

nerkowych, co prowadzi do niewydolności
nerek.

●

Uszkodzenie mięśni (tzw. rabdomioliza)
może być następstwem niepożądanego
działania leków, urazu lub niedokrwienia
mięśni.

Inne przyczyny ostrej niewydolności nerek

●

Inna grupa przyczyn ostrej niewydolności nerek w
wyniku ich uszkodzenia to choroby przebiegające z
zapaleniem nerek, najczęściej

ostre śródmiąższowe

zapalenie nerek

, w większości przypadków wywołane

przez leki

●

Inne przyczyny to

kłębuszkowe zapalenia nerek,

uogólnione zapalenia drobnych naczyń oraz
mikroangiopatia zakrzepowa (zespół hemolityczno-
mocznicowy lub zakrzepowa plamica małopłytkowa)

Jak się objawia ostra niewydolność nerek?

●

Najbardziej charakterystycznym objawem ostrej
niewydolności nerek jest zmniejszenie objętości
oddawanego moczu

●

dobową objętość moczu <500 ml nazywamy

skąpomoczem,

●

dobową objętość moczu <100 ml nazywamy

bezmoczem

.

●

!!! Nie zawsze jednak w przebiegu ostrej
niewydolności nerek dochodzi do zmniejszenia
objętości moczu – może ona być normalna lub
nawet zwiększona.

Pozostałe objawy zależą od przyczyny
niewydolności nerek

Najczęściej są to objawy stanu chorobowego, który

doprowadził do zmniejszenia przepływu krwi przez
nerki.

Należą do nich:

●

wymioty

●

biegunki

●

odwodnienie

●

niewydolność serca

●

wstrząs

●

krwotoki

●

oparzenia

●

ciężkie zakażenia.

Strategia postępowania w oligurii:

1. Wykluczenie przyczyny pozanerkowej

(przepłukanie lub zmiana cewnika moczowego, USG jamy

brzusznej w przypadku bolesnego i napiętego brzucha)

2. Nawodnienie pacjenta - po wykluczeniu niewydolności

serca (galopujący rytm, rzężenia drobnobańkowe,
poszerzenie żył szjnych, hepatomegalia, obrzęki kości
krzyżowej ) - pod ścisłą obserwacją: tętna, ciśnienia i
diurezy.

3. Niepodawanie diuretyków dopóki nie mamy pewności, że

pacjent jest wypełniony.

Na

jlepszą ocenę daje nam OCŻ (tylko stały jego wzrost ipozostanie

na poziomie 14-

16 mmHg świadczy o wypełnieniu łożyska)

Strategia postępowania w oligurii cd.

4. Jeśli diureza po wypełnieniu łożyska naczyniowego

jest nadal zła, a ciśnienie niskie – należy wkroczyć z
lekami obkurczającymi naczynia – np.
Noradrenaliną.

5. Jeśli rzut serca jest niski należy rozważyć silnie

działające leki inotropowo dodatnie np Dobutaminę.

Użycie leków wazoaktywnych ma szczególne

znaczenie w przypadku zaburzeń autoregulacji
krążenia nerkowego

Rola diuretyków w ostrej niewydolności nerek cd.

Podawanie wyższych dawek diuretyków

–

gdy GFR jest bardzo niska tylko 20% dawki Furosemidu

znajduje się w moczu.

Wlew diuretyka jest skuteczniejszy niż podawanie

bolusów.

Infuzja 2.5 do 10 mg/godz.zapewnia stały poziom leku we

krwi

Pozytywne efekty działania diuretyków

1. Wazodilatacja naczyń kory nerkowej (dopaminergiki,

diuretyki pętlowe)

2. Zapobieganie zatykaniu się cewek nerkowych (diuretyki

osmotyczne i pętlowe).

3. Supresja odruchów wazokonstrykcyjnych (dopaminergiki,

atrial natiuretic peptide [ANP]

4. Zmniejszone cewkowe zużycie tlenu (dopaminergiki,

diuretyki pętlowe).

5. Poprawa cewkowej równowagi tlenowej – poprzez

opóżnianie aktywnej pompy sodowej we wstępującej części
pętli Henlego – zapobieganie niedokrwieniu i
nefrotoksyczności

Stadium PNN

– w zależności od GFR (ml/min/1,73 m²)

1. > 90

uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR

uszkodzenie nerek

(albuminuria, białkomocz, krwinkomocz)

2. 60-89

uszkodzenie nerek z niewielkim upośledzeniem GFR

utajona niewydolność nerek

3. 30-59

umiarkowane upośledzenie GFR

wyrównana niewydolność nerek

4. 15-29

ciężkie upośledzenie GFR

niewyrównana niewydolność nerek

5. < 15 lub dializoterapia

niewydolność nerek schyłkowa

Rola nerek w regulacji wodno-elektrolitowej

Nerki pełnią kluczową rolę w gospodarce wodnej

organizmu poprzez regulację wydalania wody z moczem.

Działanie regulacyjne nerek można rozpatrywać w trzech

obszarach anatomiczno-funkcjonalnych:

●

kłębuszka nerkowego (filtracja osocza),

●

cewek nerkowych (reabsorpcja płynu cewkowego)

●

śródmiąższu nerki (absorpcji wody do kapilar
okołocewkowych).

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej -

Hiperkalemia

Może być bezpośrednią przyczyną

śmierci

.

Zwiększenie tego stężenia jest wynikiem:

-zaburzonego wydalania potasu przez nerki

-

nadmiernego uwalniania tego kationu z komórek

-kwasicy metabolicznej, powodującej wędrówkę potasu z

komórek do przestrzeni pozakomórkowej

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w ONN -
Hiperkaliemia

Duże stężenie potasu we krwi przejawia się głównie zaburzeniami

czynności mięśnia serca oraz obwodowego i ośrodkowego układu
nerwowego.

Spośród objawów ze strony układu krążenia wymienić należy:
zwolnienie akcji serca, różnego rodzaju zaburzenia rytmu,

zatrzymanie akcji serca

Zaburzenia funkcji układu nerwowego w przebiegu hiperkalemii

objawia się ogólną apatią, parastezjami ( uczucie mrowienia
i drętwienia kończyn i ust) oraz porażeniami wiotkimi
mięśni.

Hiperkalemia nawet niezbyt znaczna, może być niebezpieczna, jeśli

współistnieje ze zmniejszeniem stężenia jonów wapniowych w
surowicy.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w ONN

–

Hipokaliemia (np.w dializie)

●

Szczególnie niebezpieczne jest znaczne zmniejszenie
stężenia potasu w surowicy, co może być przyczyną
nagłego zgonu.

●

Hipokalemia przejawia się głównie zaburzeniami
czynności mięśnia serca ( częstoskurcz, skurcze
dodatkowe, migotanie komór ), mięśni poprzecznie
prążkowanych ( osłabienie siły mięśniowej, a niekiedy
nawet całkowite porażenie mięśni ) i mięśni gładkich.

●

Często stwierdza się wzdęcie brzucha wskutek atonii
jelit, a nawet mogą wystąpić objawy ich niedrożności
porażennej. Występują również zaburzenia ze strony
układu nerwowego, które objawiają się parastezjami i
nadpobudliwością nerwową lub apatią.

Do innych zaburzeń elektrolitowych,

obserwowanych w fazie skąpomoczu, należy:

Hiponatriemia

Hipochloremia

Hipermagnezemia

.

Rola nerek w gospodarce
kwasowo-zasadowej

Polega na:

Resorbcji zwrotnej wodorowęglanów
przesączonych w kłębuszkach nerkowych

Regeneracji wodorowęglanów w procesie
wytwarzania kwaśności miareczkowej i
Amoniogenezy

Wytwarzania HCO3 z kwasu cytrynowego

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej w ONN

Kwasica metaboliczna

●

w fazie skąpomoczu jest uwarunkowana
niedostatecznym wydalaniem jonów
wodorowych przez nerki.

●

Jeżeli stężenie wodorowęglanów spada poniżęj
14 mmol/l, a pH krwi poniżej 7,2 konieczne jest
podanie choremu wodorowęglanu sodowego.

●

Najskuteczniejszą metodą zwalczania ostrej
kwasicy mocznicowej jest leczenie
hemofiltracjami lub dializami

Kwasica metaboliczna - objawy

●

Nasilony katabolizm białek (ujemny bilans białkowy)

●

Nasilony wzrost kaliemii

●

Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca

●

Upośledzone działanie leków

Dostęp naczyniowy
u pacjenta

dializowanego ze
wskazań ostrych

Rodzaje dostępów naczyniowych

●

Cewnik żylny

●

A-V przetoka

●

A-V Graft

●

Wszystkie mogą być przyczyną infekcji zakrzepów i słabego
przepływu krwi

Dostęp naczyniowy

CZASOWY

–

dwukanałowe cewniki dializacyjne
(w tym tzw. pernamentne)
[żż. podobojczykowe, szyjne, udowe]

powikłania ostre [perforacja żyły, nakłucie tętnicy,

odma opłucnowa, zator powietrzny, zaburzenia
rytmu]

powikłania odległe [zakażenia, zakrzepica

cewnika, zakrzepica/zwężenie żyły,
niedostateczna podaż cewnika]

Dostęp naczyniowy

WYBÓR CEWNIKA

POLIURETANOWE

– DWUŚWIATŁOWE :

15 RIJ ,

20LIJ, 25 Femoral

WYSTARCZAJĄCO SZTYWNE, ŻEBY JE WPROWADZIĆ I NIE ZAPADAJĄ SIĘ
PRZY UJEMNYM CIŚNIENIU.
W TEMPERATURZE CIAŁA ROBIĄ SIĘ MIĘKKIE.

CAŁY CZAS TRWA DEBATA CZY UŻYCIE CEWNIKÓW POKRYTYCH
ANTYBIOTYKIEM ZMNIEJSZA ILOŚĆ ZAKAŻEŃ?

ŚWIATŁO CEWNIKA MUSI BYĆ WIĘKSZE NIŻ 11 FRENCH GAUGE, ABY KREW
MOGŁA KRĄŻYĆ SWOBODNIE

KONIEC CEWNIKA MUSI BYĆ UMIESZCZONY 1-2 CM PONAD PRAWYM
PRZEDSIONKIEM LUB W ŻYLE CZCZEJ DOLNEJ.

ZBYT KRÓTKI CEWNIK MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ RECYRKULACJI

Dostęp naczyniowy

TRWAŁY

–

przetoka t-ż Cimino-Bresci [t. promieniowa+ż.

Odpromieniowa]

przetoka t-ż na ramieniu

przetoka t-ż na kk. dolnych

syntetyczne protezy naczyniowe [Gore-Tex]

przetoka tętniczo-żylna

●

Wykonanie prawidłowego dostępu do naczynia jest
bardzo ważnym elementem wpływającym na jakość życia
chorych poddawanych dializie.

●

najlepszym rodzajem dostępu naczyniowego jest
przetoka tętniczo-żylna (połączenie tętnicy z żyłą bez
udziału syntetycznego graftu).

●

W porównaniu do stosowania cewników oraz sztucznego
naczynia, naturalne przetoki charakteryzują się
znamiennie niższą liczbą powikłań związanych z ich
istnieniem i stosowaniem (np. zakażenia i zakrzepy), są
bardziej trwałe i dłużej zachowują drożność, chorzy
rzadziej wymagają hospitalizacji, mniejsza jest też w tej
grupie ogólna liczba powikłań.

Podskórna przetoka tętniczo-żylna

●

jest wykonywana chirurgicznie, a zabieg polega na
połączeniu ze sobą tętnicy i żyły, dzięki czemu przez żyłę
przepływa więcej krwi i jej średnica ulega powiększeniu.

●

Przetoka musi przez pewien okres czasu “dojrzewać” –
zwykle przez 4 do 12 tygodni od momentu wykonania –
po to, aby średnica żyły stała się wystarczająco duża i
pozwalała na wkłucie do niej przed dializą specjalnej
igły.

Graft

●

Graft (sztuczne naczynie/wszczep podskórny) powstaje
wskutek połączenia tętnicy z żyłą materiałem
syntetycznym. Po wykonanym zabiegu należy odczekać
około 3-4 tygodnie, aby zniknął obrzęk w okolicy graftu
i dopiero po tym czasie sztuczne naczynie może być
wykorzystane w procesie dializy.

●

Zarówno wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej jak i
wszczepienie sztucznego naczynia to zabiegi
wykonywane przez chirurga w warunkach sali
operacyjnej.

●

Struktura mikrodomenowa

powłoki na powierzchni cewnika

GamCath® Dolphin® Protect zmniejsza interakcje między komórkami
i białkami osocza a powierzchną cewnika, zapobiegając tym samym
tworzeniu biofilmu.

●

Ponadto

dodatek antybakteryjnego bizmutu

w powłoce GamCath®

Dolphin® Protect hamuje przywieranie i namnażanie się bakterii.

●

Zoptymalizowany kształt

– Światło cewnika o nerkowatym przekroju,

umożliwiającym uzyskanie najlepszego przepływu krwi. Zakończenie
światła cewnika nie posiada bocznych otworów, co zmniejsza ryzyko
powstawania zakrzepów i zwiększa bezpieczeństwo pacjenta.

●

Innowacyjny projekt –

Optymalny wskaźnik powierzchnia-objętość

poprawia warunki przepływu krwi w porównaniu do cewników
współosiowych. Kształt światła cewnika zapobiega powstawaniu
obszarów zastoju.

●

Zwiększona biokompatybilność

– Unikalna technologia Dolphin

Protect oraz antybakteryjne właściwoś

ci bizmutu w pokryciu

zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni pomagają zmniejszyć ryzyko
infekcji związanych z cewnikiem – jednego z głównych powikłań
kojarzonych ze stosowaniem cewników założonych na stałe u
hemodializowanych pacjentów.

●

Dolphin Protect stanowi pierwszy na rynku system

powłoki

antybakteryjnej

działający bez uwalniania farmaceutyków, tj.

Pielęgnacja dostępu naczyniowego

Przed ka

żdą czynnością związaną z obsługą cewnika należy

pami

ętać o myciu i dezynfekcji rąk!



Przepłukiwanie 0.9% roztworem NaCl po każdym użyciu



Każda przerwa dłuższa niż 3-5h – heparynizowanym roztworem soli

fizjologicznej



Przerwy dłuższe – plomba heparynowa



Odkażanie - alkohol, chlorheksydyna, preparaty zawierające jod.



Wymiana koreczków za każdym razem po odłączeniu dializy.



Wymiana kraników, łączników, filtrów co 24 godziny.



Przed każdym rozłączeniem, podłączeniem, podaniem – dezynfekcja

miejsca manipulacji (spryskanie lub moczenie w alkoholu przez 30 s)

Kontrola szczelności cewnika i prawidłowego zabezpieczenia nakrętką

końcówk

Zmiana opatrunku

– z zachowaniem jałowości

Zastosowanie różnych

technik dializacyjnych

w leczeniu
ostrej niewydolności

nerek

Rodzaje terapii nerkozastępczej

1. Dializa przerywana

2. Techniki ciągłe CVVH, CVVHD, CVVHDF, SCUF, CAVHD

3.Terapie hybrydowe np. SLED

Różnice między tymi technikami sprowadzają się do

mechanizmu usuwania rozpuszczonych substancji (filtracja vs
dializa)

i czasu trwania (techniki ciągłe i przerywane)

Błony półprzepuszczalne

Błony te są podstawą w procesie oczyszczania krwi.
Pozwalają wodzie i niektórym rozpuszczonym w niej substancją na przechodzenie przez

membranę, podczas gdy elementy komórkowe i inne składniki krwi pozostają w niej.

Woda i zawarte w niej substancje, które przeszły przez błonę nazywane są

ultrafiltratem

.

Błona półprzepuszczalna umieszczona w obudowie zwana jest

filtrem

.

Istnieją 2 główne rodzaje błon półprzepuszczalnych używanych w terapii substytucji nerek:

Celulozowe

Syntetyczne

Te ostatnie pozawlają na clearance (oczyszczanie) większych cząsteczek –
są głównymi membranami używanymi w CRRT

Hemodializa

Oddziaływanie na osocze chorego płynem

leczniczym (dializacyjnym) o składzie zbliżonym
do składu osocza człowieka zdrowego poprzez
błonę półprzepuszczalną pozwalającą na
swobodne, dwukierunkowe przenikanie drobin
małej i średniej wielkości.

Transport substancji przez kanały filtracyjne (pory)

błony filtracyjnej zachodzi na drodze

dyfuzji i ultrafiltracji

hemodializa

Polega na przechodzeniu cząsteczek rozpuszczonych w

wodzie przez błonę dializacyjną i zależy od:

- m.cz. rozpuszczonych substancji

- gradientu stężeń

- oporności błony

Dializa

Zależy od:

TMP

– ciśnienia przezbłonowego

(R

krew

-+50-100mmHg, R

dial

-do-20mmHg)

Kuf

– współczynnik utrafiltracji

(ilość ml płynu przechodząca przez błonę przy

TMP=1mmHg)

[zwykle 3 – 7ml/h/mmHg]
high-flux - >10

Plazmafereza

Oddzielanie i usuwanie osocza wraz z zawartymi w nim

czynnikami chorobotwórczymi od elementów
morfotycznych krwi.

sedymentacyjna – samoistna lub wirówkowa
filtracyjna – plazmafiltry z błonami półprzepuszczalnymi

Hemoperfuzja

Usuwanie szkodliwych związków bezpośrednio z krwi
w wyniku ich osadzania na substancjach
adsorbujących
Kolumny wypełnione granulatem z węgla
aktywowanego lub żywic [każda granulka pokryta
półprzepuszczalną błoną celulozową]

Hemoperfuzja wskazania

Leczenie ostrych zatruć:
antydepresanty trójcykliczne
benzodwuazepiny
teofilina
grzyby

Wskazania do dializy

-

kliniczne:

przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu

nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne

stany hiperkatabolizmu

drgawki i drżenia metaboliczne

przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Wskazania laboratoryjne do dializy

Ostra niewydolność nerek – wskazania biochemiczne:

stężenie potasu >

6.5 mmol/l

stężenie mocznika >

150 mg/dl

kwasica metaboliczna pH <

7.2

Hemodializa wskazania inne:

Zatrucia lekami i toksynami, m.in.:

metanol
aspiryna
glikol etylenowy
lit
mannitol
teofilina

Przeciwwskazania do dializy

ostatnie stadium choroby nowotworowej

nieodwracalne zaburzenia świadomości

brak zgody pacjenta

Aparat do dializy

dializator

Uzdatnianie wody do dializ

●

Dializowany pacjent, który poddaje się zabiegom średnio
3 razy w tygodniu, przy zużyciu 150 litrów płynu
dializacyjnego, ma styczność z ponad 24.000 litrów wody
każdego roku.

●

Żeby woda z kranu mogła być użyta do filtrowania
krwi, musi być oczyszczona dla osiągnięcia
odpowiedniego stopnia czystości chemicznej i
mikrobiologicznej wymaganej dla płynu dializacyjnego i
substytucyjnego.

Hemodializa -

efektywność

Zależy od:

wielkości przepływu krwi przez dializator

wydajności dializatora wynikającej z jego budowy

wielkości przepływu płyny dializacyjnego

m.cz. dyfundującej substancji

dializatory

Typy dializatorów w zależności od budowy

:

Warstwowe,
Zwojowe,
Kapilarne

Błony półprzepuszczalne

:

Celulozowe, z octanu celulozy,
celulozowo-syntetyczne,
syntetyczne (polisulfonowe, poliakrylonitrylowe,

poliamidowe)

dializator

Kapilarny – najbliższy jest ideałowi:

-wysoki stopień oczyszczenia dla małych i średnich

cząsteczek

-efektywna ultrafiltracja

-minimalna ilość krwi traconej

-możliwa wielokrotna reutylizacja

Konwekcja

Jest to ruch rozpuszczonych substancji przez

membranę wymuszny przez ruch wody.

Adsorbcja

Adsorbcja jest to usuwanie rozpuszczonych
cząsteczek polegająa na przyleganiu do
błony i zatrzymywaniu się na niej.

Dyfuzja

Jest to ruch wody poprzez błonę w kierunku wyrównanaia gradientu

stężeń.

Żeby taka dyfuzja miała miejsce po przeciwnej stronie błony musi

płynąć inny płyn.

W procesie oczyszczania krwi ten płyn nazywamy

dializatem

.

dializator

Przepływ krwi – 200-500ml/min

przepływu krwi o 100%

powoduje wzrost klirensu mocznika o 20-50%

dializator

Przepływ

dializatu

– ok. 500 ml.min

przepływu dializatu z 500 do 800 ml/min powoduje

wzrost klirensu mocznika o 10%

Ostre powikłania dializy

●

Hipotonia

●

Kurcze mięśni

●

Odczyny gorączkowe

●

Reakcja na dializator [anafilaktyczna lub
niespecyficzna]

●

Zator powietrzny

●

Zespół niewyrównania

●

Hemoliza

Hemodializa powiklania cd.

Hipotonia

–

zbyt duża lub zbyt szybka Uf,
niskie [Na] w płynie dializacyjnym,
niewłaściwa temperatura płynu dializacyjnego

postępowanie – pozycja Trendelenburga, 0.9-10% NaCl,

Uf

Hemodializa powikłania cd

wydalizowanie leków,

hiperkalcemia,

hipoglikemia

CRRT-

continous renal replacement

therapy

Kandydatami do tej terapii są chorzy niestabilni hemodynamicznie

z problemami takimi jak:

Przeładowanie płynami
Ostra niewydolność nerek
Przewleka niewydolność nerek
Zagrażające życiu zaburzenia elektrolitowe
Rozległe oparzenia z upośledzeniem funkcji nerek
Przedawkowanie leków

i spełniającymi kryteria do hemodializy

Nie ma wciąż konsensusu kiedy rozpoczynać tę terapię ale

pewne jest, że im szybciej tym lepiej.

20375

Techniki ciągłe wskazania cd.

ONN u chorych z niestabilnym krążeniem, we

wstrząsie,

niewydolność wielonarządowa

kardiogenna niewydolność serca

leczenie zaburzeń równowagi kwas-zasad i

elektrolitowych

śpiączka wątrobowa

hipertermia

niektóre zatrucia [lit, prokainamid]

Techniki ciągłe

W technikach

tętniczo-żylnych

siłą napędzającą

przepływ krwi przez układ drenów i filtr jest
ciśnienie tętnicze krwi – nie wymagają
specjalistycznej aparatury lecz odpowiedniego,
gotowego zestawu [np.: Gambro FH55d, FH
66D, Fresenius AV-400, AV-600]

Techniki

żylno-żylne

wymagają odpowiedniej

aparatury

Ultrafiltracja

●

Ciśnienie, które wymusza ultrafiltrację może być
dodatnie albo ujemne (podciśnienie, ssanie)

Stopień ultrafiltracji zależy od ciśnień zastosowanych w filtrze i prędkości
przepływu krwi przez błonę półprzepuszczalną

Wyższe ciśnienia i szybsze przepływy wzmagają wielkość ultrafiltracji i
odwrotnie niższe ciśnienia i wolniejszy przepływ krwi obniżają UF

hemofiltracja

Przemieszczenie z krwi wody i substancji w niej

rozpuszczonych przez wysoko porowatą,
półprzepuszczalną błonę, głównie na drodze ultrafiltracji.

Siłą wymuszającą jest ujemne ciśnienie (200-500mmHg) na

zewnątrz błony.

Zasady podawania

antykoagulantów w trakcie
różnych technik
dializacyjnych

Antykoagulacja w technikach dializacyjnych

●

Heparyna standardowa

●

Heparyna drobnocząsteczkowa

●

Cytrynian

●

Hirudyna

●

Prostacyklina

●

Brak koagulacji/predilucja

Low molecular weight heparin, LMWH ,
heparyny drobnocząsteczkowe

są preferowane ze względu na udowodnione korzyści
i bezpieczeństwo stosowania u większości chorych
dializowanych, u których nie ma zwiększonego ryzyka
krwawienia.

Należy jednak pamiętać o możliwości ich kumulacji w
PNN

Leczenie p-krzepliwe cd.

.
Chorzy o podwyższonym ryzyku krwawienia
-

nie powinni otrzymywać antykoagulacji systemowej

- bezpieczniejsze jest stosowanie UFH (niefrakcjonowana
heparyna)

pod kontrolą czasu krzepnięcia.

-

Objawy uboczne po stosowaniu UFH są wskazaniem do jej
zmiany na bezpieczniejsze LMWHs

(drobnocząsteczkowa)

Podejrzenie obecności

trombocytopenii poheparynowej

typu II musi

skutkować zastosowaniem alternatywnych metod antykoagulacji.

Antykoagulacja cytrynianowa

●

Jest dobrą chociaż droższą alternatywą dla heparyny

●

Działanie polega na obniżaniu poziomu jonów wapnia w
surowicy

●

(chelatowanie)

●

Wskazana jest u chorych z zagrażającym krwawieniem

●

P-wskazana jest w niewydolności wątroby

●

Cytrynian metabolizowany jest do bicarbonatu i może
być to przyczyną alkalozy. Odwrotnie - przy
upośledzonym metaboliżmie cytrynianu może dojść do
kwasicy (kumulacja)

●

Duże badania wskazują, że ta metoda jest dobrze
tolerowana przez pacjentów

Anticoagulation during intermittent hemodialysis

Unfractionated heparin (UFH) Standard heparin

Patient with normal bleeding risk
Initial loading: 50 IU/kg MD: 500 to 1500 IU/hr
Target ACT: 80% above baseline, depending on dialyzer used
Low heparin (with maintenance dose)

Patient with increased bleeding risk
Initial loading 10 to 25 IU/kg MD: 250 to 500 IU/hr
Target ACT: 40% above baseline in venous line Very low heparin (without loading or
maintenance dose)

Patient with very high bleeding risk or active bleeding
Rinse dialyzer with 5000 to 20,000 IU of heparin, flush system with 0.5 to 2 L of saline.
Intermittently rinse with normal saline.
Target ACT: no change from baseline. Keep blood flow 250 mL/min

Low-molecular-weight heparin (LMWH)

Improvement of lipids possibly: less osteoporosis,less pruritus, less hair loss,less blood
transfusions compared with UFH
Monitoring requires measurement of anti-factor Xa-activity in venous line

Dosing of selected drugs
(according to the manufacturers

’ information)

Dalteparin

In patients with a low bleeding risk: either 85 anti-Xa-IU/kg as bolus (HD up to 5 hr) or initial bolus

30 to 35 IU/kg; MD: 10 to 15 IU/kg/hr (target anti-Xa-level:0.5 IU/mL)

In patient with a high bleeding risk: initial bolus 5 to10 IU/kg; MD: 4 to 5 IU/kg/hr (target anti-Xa-

level: 0.2 to 0.3 max. 0.4 IU/mL)

Enoxaparin

100 anti-Xa-IU/kg as single bolus (if clots are formed:repeat 50 to 100 anti-Xa-IU/kg)
In patients with a high bleeding risk:
50 anti-Xa-IU/kg with use of double lumen catheter
75 anti-Xa-IU/kg with use of single lumen catheter

Nadroparin

With a normal bleeding risk and dialysis up to 4 hr:
o50 kg, 2850 anti-Xa-IU as single bolus
50 to 69 kg, 3800 anti-Xa-IU as single bolus
4 70 kg, 5700 anti-Xa-IU as single bolus

Podobieństwa i róznice HD

ze wskazań

ostrych i przewleklych

DIALIZA ZE WSKAZAŃ OSTRYCH

●

U chorych z zawansowaną mocznicą, u których należy
rozpocząć leczenie dializami:

●

pierwsze dializy powinny być krótkie (2 godz.),

●

z małym przepływem krwi (ok. 150 ml/min),

●

z użyciem dializatora o małej powierzchni (0,9–1,2 m2).

●

nie powinno się stosować gwałtownego odwadniania.

Dializa przewlekła

●

3-4 godziny

●

Objętość ultrafiltratu duża

●

Przepływ krwi szybki

●

Odwodnienie intensywne

●

Dostęp do żyły permanentny

Ostre powikłania

dializy

Zator powietrzny

Powietrze często przedostaje się do układu czerpiącego

krew (linii tętniczej) z powodu jego zasysania przez
nieszczelne połączenie igły z drenem, jednak
współczesne aparaty do hemodializy są zabezpieczone
przed podawaniem krwi do układu podającego krew
(linia żylna).

●

Jedynie uszkodzenie czujnika lub zakrzep w
odpowietrzaczu, maskujący obecność w nim powietrza,
może stać się przyczyną zatoru powietrznego. Ponadto
powietrze może dostać się do krwiobiegu chorego przy
podłączaniu lub kończeniu zabiegu hemodializy
powadzonego przez cewnik centralny. Przedostaniu się
powietrza sprzyja ujemne ciśnienie w żyle głównej
górnej, siedząca pozycja chorego w trakcie manipulacji
cewnikiem oraz niedomknięcie zacisku.

Zator powietrzny - leczenie

Zaburzenia hemodynamiczne – 20 ml powietrza.

LECZENIE – OBJAWOWE

Należy, jeśli to możliwe, ułożyć pacjenta na lewym

boku, aby umożliwić wydostanie się gazu z tętnicy
płucnej do prawej komory i ostatecznie do żyły
głównej dolnej.

Następnie trzeba zaaspirować powietrze
znajdujące się w prawym przedsionku i żyle głównej

poprzez założony tam cewnik centralny.

Hemoliza

●

Dość rzadko, ale jednak zdarza się, że w czasie zabiegu
dochodzi do hemolizy - uszkodzenia krwinek
czerwonych, erytrocytów.

●

Spowodowane może być to nieprawidłowościami płynu
dializacyjnego: zbyt wysoką temperaturą,
zanieczyszczeniami związkami chemicznymi.

●

Efektem może być przejściowa niedokrwistość.

Hipokaliemia

●

Stosowanie dializy otrzewnowej ze wskazań życiowych
może być przyczyną powstawania zaburzeń
elektrolitowych.

●

Zbyt małe stężenie potasu w płynie dializacyjnym może
przyczynić się do rozwoju hipokaliemii (zbyt niskie
stężenie potasu w surowicy krwi).

●

Szybkie pojawienie się hipokaliemii może przyczynić się
do wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca. Leczenie
polega na wyrównywaniu niedoborów poprzez dożylne
podawanie związków potasu.

Zespół niewyrównania

Definicja

●

Jest to zespół objawów neurologicznych,
pojawiających się podczas trwania dializy lub
zaraz po jej zakończeniu. Objawami są niepokój,
bóle głowy, często z wymiotami, nieostre
widzenie, dezorientacja i drżenia mięśniowe. W
pełni rozwinięty zespół niewyrównania to
śpiączka i/lub drgawki, co może zakończyć się
zgonem.

Zespół niewyrównania cd.

●

Występuje on najczęściej u chorych, u których trzeba
rozpocząć dializę ze wskazań nagłych, z wysokimi
wartościami mocznika. Inne czynniki predysponujące do
jego wystąpienia to ciężka kwasica metaboliczna, starszy
wiek, dzieci, obecność innych chorób układu
nerwowego, np. wcześniej występujące drgawki.

●

Patofizjologia:

●

Objawy zespołu niewyrównania są wywołane
gwałtownym wzrostem wody w ośrodkowym układzie
nerwowym, prowadzącym do obrzęku mózgu. (osmoza)

Zasady postępowania w zespole niewyrównania

Przede wszystkim należy zapobiegać jego wystąpieniu:

• Spadek mocznika w czasie pierwszej dializy nie powinien

przekraczać 30% wyjściowej wartości.

• Przed dializą można podać mannitol (12,5 g stężonego

mannitolu) lub fenytoinę (1000 mg na dobę 1. dnia, a w
następnych kilku 300 mg).

• Jeśli chory jest mocno przewodniony, to lepiej wykonać

izolowaną ultrafiltrację.

●

Jeśli zespół niewyrównania wystąpił, to:

●

• Należy przerwać dializę.

●

• Można podać leki przeciwdrgawkowe (Relanium).

●

• Należy podać mannitol, stężony NaCl.

●

• Można podać deksametazon.

●

• Należy zastosować inne sposoby leczenia objawowego
wg występujących objawów.

Zespół pierwszego użycia dializatora

Definicja

●

Jest to zespół objawów o charakterze nadwrażliwości,
pojawiający się najczęściej podczas użycia po raz
pierwszy dializatora.

●

●

Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych
kilku min zabiegu, ale mogą pojawić się znacznie później.

●

Typowe objawy, to duszność, uczucie zagrożenia życia,
ucisk w klatce piersiowej, ból brzucha lub biegunka,
uczucie gorąca w miejscu przetoki tętniczo-żylnej.

●

Ciężka, anafilaktoidalna reakcja związana z p-ciałami IgE

Rola i zadania pielęgniarki
w opiece nad pacjentem

leczonym różnymi
technikami dializacyjnymi

●

Bezpośrednią opiekę nad pacjentem w trakcie
dializy sprawuje pielęgniarka.To do niej
należy:

●

Przygotowanie aparatu, płynów, zestawu, dializatora,

●

Przygotowanie antykoagulacji

●

Podłączenie hemodializy/hemofiltracji

●

Bieżące monitorowanie stanu chorego z odnotowywaniem

przynajmniej raz na godzinę wskaźników czynności
życiowych,

●

przygotowanie i podanie leków zleconych przez lekarza w
czasie dializy

●

wykonywanie zleconych procedur medycznych np..pobranie
krwi do badań,

●

odpowiednia reakcja w przypadku wystąpienia powikłań

●

realizowanie czynności opiekuńczych przed, w trakcie i po
dializie

●

Umiejętności sprawnego nakłuwania przetok, z
przekazywaniem informacji dotyczących czynności

ROLA PIELĘGNIARKI

-Ocena stanu klinicznego pacjenta (ostre powikłania hemodializy;
późne powikłania hemodializy);
-ocena efektywności hemodializy, interpretacja badań
laboratoryjnych, modelowanie kinetyczne;
-leczenie farmakologiczne chorych hemodializowanych;
-planowanie diety chorych dializowanych;
-środki dezynfekcyjne używane w stacji dializ (stacja uzdatniania
wody, sterylizacja aparatów, reutylizacja dializatorów, dezynfekcja
narzędzi, sprzętu, powierzchni);
-koordynacja działań w zakresie zapobiegania zakażeniom
krwiopochodnym wśród pacjentów i personelu w stacji dializ;
-psychologiczne, socjalne, społeczne problemy chorych objętych
przewlekłym programem hemodializ;
-edukacja pacjentów leczonych hemodializą;

Rola pielęgniarki dializacyjnej cd.

Od pielęgniarek zależy też przestrzeganie

zasad higieny i czystości na każdym etapie
swojej pracy oraz pomoc i przekazywanie
pacjentom zaleceń dotyczących pielęgnacji
przetoki i cewników permanentnych.

Szkolenie pielęgniarek opiekujących się chorymi z
niewydolością nerek obejmuje następujące problemy:

Organizacja pracy w OIT lub Stacji Dializ,
Zasady higieny i zapobiegania zakażeniom krwiopochodnym,

Organizacja stanowiska dializacyjnego,

Obsługa aparatury dializacyjnej i medycznej,
Woda do celów dializy, rodzaje koncentratów, płyn dializacyjny,

Postępowanie z dializacyjnymi materiałami zużywalnymi,

Dostęp naczyniowy do dializy (zasady postępowania z przetoką

naczyniową i cewnikiem dializacyjnym),

Procedura podłączenia i zakończenia dializy,
Monitorowanie przebiegu dializy,
Opieka nad pacjentem w czasie dializy,
Dokumentacja dializ.