choroby naczyń
Podstawy fizjologii układu limfatycznego. Obrzęk chłonny
The basis of physiology of the lymphatic system. Lymphedema
Michał Wiktor, Tomasz Synowiec, Maciej Liweń
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Układ chłonny pełni istotną rolę w organizmie. Procesy patologiczne w jego obrębie prowadzą do powstania
obrzęku chłonnego. Pomimo że ten problem dotyczy dużej liczby pacjentów, jest często bagatelizowany
i niedoceniany przez lekarzy i fizjoterapeutów. Poniższy artykuł opisuje anatomię i fizjologię układu
chłonnego, patofizjologię obrzęku chłonnego, metody diagnozowania i leczenia, ze szczególnym
uwzględnieniem ręcznego masażu limfatycznego.
Słowa kluczowe: układ limfatyczny, limfa, obrzęk chłonny, ręczny masaż limfatyczny.
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
The lymphatic system performs an important role in the organism. Pathological processes of this system
lead to appearing lyphedema. In spite of the fact that the lyphedema concerns a lot of patients, it is
minimized and underestimated by doctors and physiotherapists. This paper presents an overview of the
anatomy and physiology of the lymphatic system, pathophysiology of lymphedema, methods of
diagnostics and treatment, especially manual lymphatic drainage.
Key words: lymphatic system, lympha, lymphedema, manual lymph drainage.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
rzutów w węzłach chłonnych ciągle w wielu przy-
Wstęp
padkach jest niejasny i wymaga dalszych badań.
Elementy układu, który dziS
okreS
lamy mianem
układu chłonnego, były opisywane już w starożyt-
Fizjologiczne podstawy powstawania limfy
noS
ci. Hipokrates pisał o białej krwi w węzłach,
a Arystoteles odnalazł włókna zawierające bezbarw- Chłonką nazywa się płyn tkankowy znajdujący się
ny płyn, zlokalizowane między naczyniami krwio- w naczyniach chłonnych. Skład chłonki zależy
noS
nymi i nerwami. Dopiero XVII i XVIII w. przy- od funkcji i stanu narządu, z którego limfa jest od-
niósł odkrycia dotyczące różnych aspektów anato- prowadzana. Różni się on od osocza, choć właS
ciwo-
S
ci fizyczne są podobne. Białko w minimalnym tylko
mii i fizjologii układu chłonnego jako całoS
ci.
stopniu jest produkowane miejscowo, prawie całe
W 1627 r. Gasparo Aselli jako pierwszy opisał
pochodzi z naczyń włosowatych krwionoS
nych. Po-
układ chłonny, w tym samym wieku Swammerdam
nieważ przesączanie białek przez S
cianę naczyń zale-
znalazł w kolektorach chłonnych zastawki,
ży od stopnia ich przepuszczalnoS
ci, dlatego jego
w XVIII w. Louis Petit zaprezentował szerzenie się
raka gruczołu piersiowego do węzłów chłonnych pa- stężenie w chłonce jest niższe niż w osoczu.
chowych [1]. Anatomia układu chłonnego była pra- W związku z funkcją chłonki i układu limfatyczne-
wie całkowicie znana w XIX w., pomimo tego po- go, procentowa iloS
ć cytokin i chemokin jest inna niż
zostawało jeszcze wiele niewyjaS
nionych kwestii. w osoczu i zależna od aktywnoS
ci procesów immu-
O ile w ostatnim stuleciu wiedza na temat układu nologicznych. Istotnym elementem chłonki są ko-
krwionoS
nego stale rosła, o tyle badania nad ukła- mórki układu odpornoS
ciowego. Ich skład fenoty-
dem chłonnym zostały odsunięte na dalszy plan. Na- powy jest inny w osoczu i limfie. Zależne jest to
dal np. kontrowersyjne jest ontogenetyczne pocho- głównie od zdolnoS
ci wynaczyniania populacji ko-
dzenie naczyń chłonnych  czy pochodzą z naczyń mórkowych. W chłonce stwierdza się więcej limfocy-
żylnych, czy powstają de novo z limfangioblastów, czy tów T (w szczególnoS
ci aktywowanych), mniej zaS

też w rzeczywistoS
ci oba procesy prowadzą do roz- limfocytów B niż w osoczu, zawiera ona również ko-
woju układu chłonnego [2]. Mechanizm szerzenia mórki Langerhansa skóry i makrofagi. Pozostałe
się niektórych nowotworów oraz powstawania prze- składniki limfy, jak jony, składniki mineralne, tłusz-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
80 przewodnik lekarza
choroby naczyń
pericyt
błona podstawna
komórka śródbłonka
światło naczynia
krwionośnego
Ryc. 1. Schemat budowy kapilary krwionoS
nej
R
y
c
.
1
.
cze, występują w podobnym stężeniu jak w osoczu.
śródbłonek
Wyjątek stanowi tzw. mlecz (chylus). Jest to chłon-
naczyniowy
ka odprowadzana z jelit po posiłku, zawierająca chy- Pt
lomikrony  zemulgowane tłuszcze, stając się ele-
mentem procesu wchłaniania lipidów z przewodu
PL=Pt
światło PL
pokarmowego, które nadają jej charakterystyczne
żółtawobiałe zabarwienie.
Powstawanie chłonki jest S
ciS
le związane z funk-
cjonowaniem włoS
niczek krwionoS
nych. Krążenie
przesączu między naczyniami włosowatymi a prze-
strzenią tkankową jest związane z dwoma składo-
wymi: ciS
nieniem mechanicznym i onkotycznym.
Ryc. 2. Schemat budowy kapilary limfatycznej. Faza spoczynkowa
R
y
c
.
2
.
(Pt  ciS
nienie płynu tkankowego, PL  ciS
nienie chłonki)
W częS
ci tętniczej kapilar krwionoS
nych efektywne
ciS
nienie ultrafiltrujące, będące różnicą między ci-
S
nieniem mechanicznym w naczyniach a ciS
nieniem
Pt
płynu przesiękowego, przewyższa ciS
nienie onko-
tyczne osocza, w związku z czym dochodzi do ul-
trafiltracji i powstawania płynu przesiękowego (tzw.
ultrafiltratu brutto). W częS
ci żylnej kapilar krwio-
PL
noS
nych spada ciS
nienie mechaniczne (a tym samym
Pt > PL
efektywne ciS
nienie ultrafiltrujące), aż w pewnym
momencie zaczyna przeważać tzw. efektywne ciS
nie-
nie resorbujące, stanowiące różnicę między ciS
nie-
niem onkotycznym osocza a ciS
nieniem onkotycz-
nym płynu przesiękowego, co powoduje przecho-
Ryc. 3. Faza wypełniania (Pt  ciS
nienie płynu tkankowego, PL  ci-
R
y
c
.
3
.
dzenie tego płynu do naczyń włosowatych
S
nienie chłonki)
krwionoS
nych. W ten sposób resorbowane jest 90%
ultrafiltratu. Pozostałe 10% (tzw. ultrafiltrat netto)
jest odprowadzane drogami chłonnymi. Ponieważ
znacznie od S
ciany kapilary krwionoS
nej. Zbudowa-
ciS
nienie onkotyczne osocza jest wyższe niż ciS
nie-
na jest z jednej warstwy komórek S
ródbłonka, na-
nie onkotyczne płynu przesiękowego, transport bia-
chodzących na siebie dachówkowato, tworząc
łek odbywa się zawsze w jedną stronę, z naczyń
w miejscu nakładania uwypuklenia, zwane niekiedy
krwionoS
nych do przestrzeni tkankowej.
płatkami. Nie ma tu typowej błony podstawnej,
W odróżnieniu od układu krwionoS
nego, który
jedynie lux
no rozmieszczone włókna kolagenowe.
jest układem zamkniętym, naczynia chłonne stano-
Do płatków są przyczepione włókna elastyczne, zwa-
wią układ półzamknięty. Rozpoczyna się on S
lepo
ne włóknami kratkowatymi. Drugi ich koniec jest
zakończoną kapilarą limfatyczną, a kończy się,
związany z sąsiednimi strukturami: omięsną, naczy-
uchodząc bezpoS
rednio do układu żylnego. R
ciana
niem krwionoS
nym, elementami skóry. Nie wystę-
kapilary chłonnej ma specyficzną budowę i różni się
pują tu również pericyty (ryc. 1. i 2.).
przewodnik lekarza 81
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
Kolektory mają również, tak jak żyły, zastawki, które
Pt
w sposób bierny zapobiegają cofaniu się limfy. Złożo-
ne są zwykle z dwóch płatków zbudowanych z poje-
PL
dynczej warstwy komórek, tworzących kieszenie
Pt < PL
z dnem skierowanym w kierunku dystalnym. Odstęp
między nimi zależy od S
rednicy naczynia. W kolekto-
Ryc. 4. Faza opróżniania (Pt  ciS
nienie płynu tkankowego, PL  ciS
nie-
R
y
c
.
4
.
rach rozmieszczone są co 0,6 2 cm, a w przewodzie
nie chłonki)
piersiowym co 6 10 cm. Odcinek naczynia między
dwoma zastawkami nazywa się limfangionem. Ze
Wraz ze wzrostem iloS
ci płynu tkankowego tkan-
względu na położenie kolektory dzieli się na:
ki rozciągają się i napinają włókna kratkowate.
1) kolektory powierzchowne biegnące w tkance
Włókna te pociągają płatki, a szczeliny między ko- tłuszczowej, drenujące skórę i tkankę podskórną,
mórkami zamieniają się w szeroko otwarte kanały,
towarzyszą zwykle żyłom powierzchownym
zwane zaworami wpustowymi. Przez nie płyn tkan- w liczbie 2 5, są ze sobą połączone licznymi gałę-
kowy wraz z białkami i komórkami migrującymi ziami łączącymi,
wpływa do początkowych naczyń chłonnych i two- 2) kolektory głębokie towarzyszą żyłom i tętnicom
rzy limfę. Ruch płynu odbywa się dzięki wyższemu głębokim, prowadzą chłonkę z powięzi, mięS
ni,
ciS
nieniu płynu tkankowego niż chłonki. Jest to tzw. S
cięgien, więzadeł, są połączone z układem po-
faza wypełniania, która kończy się, gdy ciS
nienie lim- wierzchownym naczyniami przeszywającymi, jed-
nak w przeciwieństwie do układu żylnego chłon-
fy zacznie przewyższać ciS
nienie płynu tkankowego
ka przepływa w odwrotną stronę  z układu głę-
[3] (ryc. 3.).
bokiego do powierzchownego,
W trakcie spadku iloS
ci i ciS
nienia płynu tkanko-
3) kolektory trzewne zbierają chłonkę z narządów
wego sąsiednie tkanki ulegają rozlux
nieniu, a włókna
wewnętrznym i towarzyszą tętnicom narządowym.
kratkowate wracają do pierwotnej długoS
ci i zamyka-
ją zawory wpustowe. Wysokie ciS
nienie limfy powo-
duje, że niewielka jej częS
ć powraca do płynu tkanko-
Pnie limfatyczne są największymi naczyniami
wego, ale zawarte w niej białka pozostają w kapilarze
chłonnymi. Przyjmują one limfę z kolektorów i odpro-
włoS
niczkowej. CiS
nienie to, wraz z innymi czynnika-
wadzają ją do układu żylnego. Chłonka z kończyn dol-
mi, jak np. skurcz mięS
ni czy ruch w stawach, powo-
nych jest odprowadzana odpowiednio przez lewy i pra-
duje przesunięcie limfy do dalszej częS
ci opróżnionych
wy pień lędx
wiowy, które łącząc się ze sobą i z pniem
wczeS
niej naczyń chłonnych. Na tym kończy się tzw.
jelitowym, tworzą przewód piersiowy. Leży on na krę-
faza opróżniania [3] (ryc. 4.)
gosłupie w przestrzeni zaotrzewnowej, ma długoS
ć
ok. 40 cm, S
rednicę 2 5 mm. Wyróżnia się jego częS
ć
Anatomia dróg chłonnych i krążenie limfy brzuszną, piersiową i szyjną. Rozpoczyna się na wy-
sokoS
ci kręgu L1 workowatym poszerzeniem do S
red-
Układ naczyń chłonnych składa się z trzech pod-
nicy 0,5 1,5 cm, zwanym zbiornikiem mleczu, do któ-
stawowych elementów: kapilar, kolektorów i pni limfa-
rego uchodzi pień jelitowy. W częS
ci piersiowej ucho-
tycznych. Kapilary chłonne służą do drenażu płynu
dzą do niego naczynia limfatyczne międzyżebrowe.
tkankowego i wytwarzania limfy. Tworzą bezzastaw-
Chłonkę z górnej połowy ciała odprowadzają:
kową sieć naczyń o drobnych okach, leżącą w bezpo-
1) pień szyjny  z głowy i szyi,
S
rednim sąsiedztwie włoS
niczek krwionoS
nych. R
red-
2) pień podobojczykowy  z kończyny górnej, gór-
nica kapilar chłonnych jest większa niż kapilar krwio-
no-bocznej częS
ci klatki piersiowej, gruczołu
noS
nych [4]. WłoS
niczki chłonne przechodzą
piersiowego,
w kolektory. Stanowią one właS
ciwe naczynia transpor-
3) pień oskrzelowo-S
ródpiersiowy  z płuca, oskrze-
tujące limfę. Ich S
rednica waha się od 0,1 do 2 mm,
li i S
ródpiersia.
S
ciana ma budowę podobną do budowy S
ciany żyły.
Wyróżnić można:
Po prawej stronie te trzy naczynia tworzą krótki
1) warstwę wewnętrzną zbudowaną z komórek S
ród-
przewód chłonny prawy, a po stronie lewej uchodzą
błonka i błony podstawnej,
do przewodu piersiowego. Oba te przewody ucho-
2) warstwę S
rodkową zbudowaną z mięS
niówki gład-
dzą do odpowiednio prawego i lewego kąta żylnego,
kiej,
utworzonego przez połączenie żyły szyjnej wewnętrz-
3) przydankę zbudowaną z lux
nych włókien kolage- nej i żyły podobojczykowej w żyłę ramienno-głowo-
nowych. wą. Podsumowując, przewód piersiowy zbiera chłon-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
82 przewodnik lekarza
choroby naczyń
kę z obu kończyn dolnych, jamy brzusznej i miedni- skurczowa naczyń limfatycznych jest również zależ-
cy mniejszej, lewej kończyny górnej, lewej połowy na od układu autonomicznego, choć w mniejszym
klatki piersiowej, szyi i głowy. Przewód chłonny pra- stopniu niż naczyń krwionoS
nych. Dodatkowymi
wy odprowadza limfę z prawej kończyny górnej, pra- mechanizmami wspomagającymi krążenie limfatycz-
wej połowy klatki piersiowej, szyi i głowy.
ne są, jak w krążeniu żylnym, pompa stawowo-mię-
Niektórzy autorzy wyróżniają jeszcze przedkolek- S
niowa, udzielone tętno z sąsiednich tętnic, ujemne
tory chłonne. Są to naczynia przejS
ciowe między ka- ciS
nienie w klatce piersiowej, ruchy oddechowe.
pilarami a kolektorami, które z jednej strony biorą
udział w wytwarzaniu limfy, z drugiej strony w S
cia-
Układ chłonny i jego funkcje
nie naczynia można znalex
ć komórki mięS
niowe, któ-
Układ chłonny należy rozpatrywać jako hetero-
re jednak jeszcze nie tworzą zorganizowanej warstwy.
genną grupę tkanek i narządów, stanowiącą pewną
Istotnym elementem dróg oprowadzających lim-
czynnoS
ciową całoS
ć. Dlatego do układu chłonnego
fę są węzły chłonne. Prócz transportu chłonki pełnią
należy zaliczyć:
one funkcję swoistego filtra. Są one skupiskiem tkan-
1) komórki  limfocyty, makrofagi, zorganizowane
ki limfoidalnej, biorącej udział w procesach odpowie-
tkanki limfoidalne, takie jak węzły chłonne, S
le-
dzi immunologicznej. Człowiek ma ok. 600 700 wę-
dziona, szpik kostny, tkanki limfoidalne jelit,
złów chłonnych, pojedynczych lub ułożonych w gru-
płuc, wątroby, komórki dendrytyczne skóry,
pach, do których spływa chłonka z okreS
lonych
2) naczynia  przestrzenie międzykomórkowe, na-
obszarów ciała. Pojedynczy węzeł chłonny jest zbu-
czynia chłonne, przestrzenie okołonaczyniowe,
dowany z utkania limfoidalnego o budowie zraziko-
3) płyny  płyn tkankowy i chłonka.
wej oraz zatok prowadzących chłonkę. W tkance lim-
foidalnej wyróżnia cię częS
ć korową zajętą głównie
CałoS
ć ta spełnia kilka podstawowych funkcji:
przez pierwotne i wtórne pęcherzyki limfoidalne,
1) utrzymywanie odpowiedniego składu płynu tkan-
częS
ć przykorową, w której występują głównie lim-
kowego i cytoplazmy komórek,
focyty T, i rdzeniową z limfocytami B [4]. Chłonka
2) usuwanie obumarłych i zmutowanych własnych
wpływa przez liczne przewody doprowadzające
komórek,
i przez zatokę korową oraz zatoki poS
rednie dopły-
3) transportowanie produktów uwalnianych przez
wa do zatoki rdzeniowej. Stąd wychodzi zwykle jed-
komórki (enzymy, cytokiny i inne),
no, rzadko więcej, naczynie odprowadzające. Wycho-
4) usuwanie obcych substancji organicznych (bak-
dzi ono z wnęki węzła wraz z jego żyłą i tętnicą. Po-
terii, wirusów, grzybów) i nieorganicznych me-
szczególne węzły chłonne zbierają chłonkę z danego
chanicznie i drogą reakcji immunologicznych.
obszaru ciała. Są to węzły regionalne. Węzły chłonne
układają się w specyficzny łańcuch  limfa z kilku
Patofizjologia obrzęku chłonnego
grup węzłów regionalnych spływa do węzłów po-
Obrzęk limfatyczny jest to nagromadzenie się
nadregionalnych zwanych zbiorczymi [5]. Proces
patologiczny szerzący się drogą chłonną wraz ze swo- wysokobiałkowego płynu w przestrzeni tkankowej
im zaawansowaniem zajmuje poszczególne piętra wę- i naczyniach chłonnych, zawierającego migrujące
i osiadłe komórki odpornoS
ciowe, produkty meta-
złów. Zdarza się jednak, że może on ominąć jakąS

boliczne, komórki ulegające apoptozie, komórki
grupę węzłów chłonnych przez dodatkowe naczynia
chłonne lub kanały w węx
le chłonnym, które bezpo- S
ródbłonkowe i inne. W efekcie dochodzi do postę-
pującego włóknienia tkanek: proliferacji keratyno-
S
rednio łączą zatokę korową z rdzeniową.
Przepływ limfy jest wymuszany przez spontanicz- cytów, fibroblastów, odkładania kolagenu. Zaburze-
ny skurcz poszczególnych limfangionów. Limfan- nie odpływu chłonnego może również prowadzić
gion kurczy się rytmicznie S
rednio 4 6 razy na mi- do kolonizacji obrzękniętych tkanek przez mikroor-
nutę, przepompowując limfę do wczeS
niej opróżnio- ganizmy penetrujące skórę i rozwoju procesu zapal-
nego limfangionu leżącego wyżej. Zastawki nego. Tak więc w procesie tworzenia się obrzęku
zapobiegają cofaniu się jej do niżej położonych lim- chłonnego, prócz gromadzenia się wysokobiałkowe-
fangionów. Siła i częstoS
ć skurczów zależą od wypeł- go płynu, dochodzi również do zwiększenia liczby
nienia naczyń chłonnych. Im bardziej rozciągnięty komórek w obrębie kończyny [7].
jest limfangion, tym mocniej i z większą siłą się kur- Istnieje niewiele danych epidemiologicznych do-
czy. W warunkach fizjologicznych częstotliwoS
ć mo- tyczących występowania obrzęku limfatycznego
że wzrosnąć do 20/min, a ciS
nienie w limfangionie na S
wiecie. Szacuje się, że ok. 150 mln ludzi na S
wie-
z 10 mmHg do nawet 80 mmHg [6]. AktywnoS
ć cie ma jakąS
postać obrzęku chłonnego.
przewodnik lekarza 83
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
Obrzęk chłonny jest spowodowany niewydolnoS
cią i węzłów chłonnych (róża, dermatitis wywoła-
limfatyczną. Pod względem patofizjologicznym można ne innymi drobnoustrojami niż paciorkowce,
ją podzielić na mechaniczną i dynamiczną. Niewydol- zakażone rany, zanokcica, ukąszenia przez
noS
ć dynamiczna jest spowodowana niemożnoS
cią od- owady i inne), dochodzi tu do zwłóknienia
prowadzenia nadmiernej iloS
ci płynu przy sprawnie i zamknięcia naczyń (ryc. 5. i 6.),
działającym układzie naczyń limfatycznych. Niewy- b) pooperacyjny  powstaje w wyniku uszkodze-
dolnoS
ć mechaniczna powstaje przy pierwotnym lub nia lub usunięcia naczyń i węzłów chłonnych
wtórnym uszkodzeniu naczyń limfatycznych, a tym sa- przy operacji chirurgicznej (po pobraniu żyły
mym upoS
ledzeniu lub całkowitym zamknięciu odpły- odpiszczelowej do wykonania pomostu wień-
wu chłonki. Na kryteriach fizjopatologicznych oparto cowego lub udowo-podkolanowego, po usu-
najbardziej popularny podział obrzęku limfatycznego: nięciu zawartoS
ci dołu pachowego przy ma-
1) pierwotny  spowodowany jest hipoplazją lub stektomii) (ryc. 7. i 8.),
agenezją naczyń chłonnych, zwany jest często c) nowotworowy  jest efektem zajęcia węzłów
idiopatycznym, ponieważ rozpoznaje się go, gdy chłonnych przez pierwotny nowotwór złoS
liwy
nie można stwierdzić żadnej przyczyny jego po- lub przerzuty w węzłach chłonnych, najczęst-
wstania. Dodatkowo dzieli się go na: szy w krajach rozwiniętych,
a) wrodzony  pojawia się przed ukończeniem d) pourazowy  w wyniku uszkodzenia naczyń
1. roku życia (choroba Milroya), chłonnych przez uraz, po złamaniach leczo-
b) wczesny  występuje między 1. a 35. rokiem nych zachowawczo i operacyjnie, element ze-
życia (choroba Meige a), społu Sudecka,
c) póx
ny  rozpoczyna się po 35. roku życia, e) po radioterapii  dochodzi tu do uszkodzenia
2) wtórny  wywołują go różne czynniki uszkadza- i zwłóknienia naczyń oraz węzłów chłonnych
jące naczynia chłonne. Wyróżniamy obrzęk przez promieniowanie, powstawania w nich
chłonny wtórny: zmian pozapalnych, często nakłada się tu rów-
a) pozapalny  może się rozwinąć od kilku mie- nież ich uszkodzenie przez wczeS
niejszy za-
sięcy do nawet kilku lat po przebytym proce- bieg operacyjny i proces nowotworowy
sie zapalnym skóry, tkanki podskórnej, naczyń (po mastektomii),
Ryc. 5. i 6. Obrzęk chłonny lewej kończyny dolnej po przebytej róży. Stopień IVb
R
y
c
.
5
.
i
6
.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
84 przewodnik lekarza
choroby naczyń
f) mieszany chłonno-żylny  powstaje jako powi- 2) kończyna górna:
kłanie niewydolnoS
ci żylnej  zwłóknienia obrzę- " A  ręka,
" B  przedramię,
ku żylnego, zakażenia owrzodzeń żylnych i in.,
"
g) pasożytniczy  jako podstawowy objaw filario- C  ramię,
"
zy  inwazji i zajęcia skóry oraz naczyń chłon- D  bark.
nych przez filarie  pasożyty przenoszone
przez komary, dla których człowiek jest żywi- Diagnostyka i leczenie obrzęku chłonnego
cielem ostatecznym, jest to najczęstsza przy-
Diagnostyka obrzęku limfatycznego powinna
czyna obrzęku chłonnego.
obejmować:
1) wywiad i badanie przedmiotowe  dokładnie ze-
Profesor Waldemar Olszewski zaproponował na-
brany wywiad może ustalić przyczynę wystąpienia
stępujący podział stopnia zaawansowania obrzęku
obrzęku, pacjenta należy badać w pozycji stoją-
limfatycznego kończyn [8]:
cej i leżącej, oceniając konsystencję obrzęku, głę-
1) kończyna dolna:
bokoS
ć fałdów skórnych, bolesnoS
ć, stan skóry
" 0 stopnia  stopa,
i obecnoS
ć zmian skórnych, wysięku limfatyczne-
" I stopnia  stopa i 1/2 dalsza goleni,
go, zakres ruchomoS
ci w stawach, badanie obwo-
" II stopnia  stopa i cała goleń,
du kończyny na poszczególnych poziomach
" III stopnia  1/2 uda,
(ryc. 9. i 10.),
" �V stopnia  cała kończyna dolna,
2) ultrasonografię tkanek miękkich i dopplerowską
oraz dodatkowo:
(badanie pierwszego rzutu),
a) ciastowaty,
3) limfoscyntygrafię (badanie drugiego rzutu)
b) twardy, (ryc. 11.),
c) z nadmiernym rogowaceniem, zwłóknieniem 4) mikrolimfoangiografię fluoresceinową, wenogra-
i wyciekiem chłonki, fię, badanie tomografii komputerowej i rezonan-
Ryc. 7. i 8. Obrzęk chłonny po obustronnym usunięciu żylaków kończyn dolnych. Stopień VIc
R
y
c
.
7
.
i
8
.
przewodnik lekarza 85
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
Ryc. 9. i 10. Pomiar obwodu kończyny dolnej
R
y
c
.
9
.
i
1
0
.
su magnetycznego, limfografię (ryc. 12.), biopsję
lub pobranie węzła chłonnego do badania histo-
patologicznego (badania trzeciego rzutu w okre-
S
lonych przypadkach).
Leczenie obrzęku limfatycznego nie jest łatwe.
Powinno prowadzić z jednej strony do zapobieżenia
wystąpieniu powikłań, z drugiej zmniejszenia obwo-
du kończyny. W znacznej większoS
ci opiera się
na leczeniu objawowym. Często leczeniem zajmują
się różni specjaliS
ci (angiolog, chirurg, rehabilitant),
każdy stosuje swoją metodę, która w połączeniu z in-
ną może przynieS
ć skutek inny od zamierzonego.
Brak jest wyspecjalizowanych oS
rodków, które zaj-
mują się tym problemem całoS
ciowo. Należy poin-
formować pacjenta o naturze jego choroby, często jej
nieodwracalnoS
ci, charakterze proponowanego le-
Ryc. 11. Limfoscyntygrafia kończyn dolnych
R
y
c
.
1
1
.
czenia. Okazuje się, że dla wielu pacjentów bardziej
uciążliwa jest widoczna dla otoczenia różnica obwo-
du kończyny niż dolegliwoS
ci związane z obrzękiem. cie leczenia w jak najwczeS
niejszym stadium. W le-
W swego rodzaju profilaktyce obrzęku chłonnego po- czeniu stosuje się metody:
1) zachowawcze  obejmuje farmakoterapię (benzo-
winno się pamiętać o oszczędnym preparowaniu
pirony [9], antybiotyki i leki przeciwgrzybicze,
okolic naczyń i węzłów chłonnych, odpowiednim
prowadzeniu cięć, napromienianiu mniejszymi daw- flawonoidy, nie zaleca się natomiast stosowania
kami, leczeniu zakażeń. Bardzo ważne jest wcze- S
rodków moczopędnych, które uruchamiają jedy-
S
niejsze przewidzenie możliwoS
ci wystąpienia obrzę- nie wodę z obrzęku, pozostawiając białko) oraz le-
ku i zapobieganie jego powstawaniu lub rozpoczę- czenie uciskiem, które jest podstawowym lecze-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
86 przewodnik lekarza
choroby naczyń
niem obrzęku limfatycznego. Leczenie to dzieli
się na 2 etapy: pierwszy  uruchomienie i odpro-
wadzenie obrzęku, drugi  utrzymanie uzyskane-
go efektu. WS
ród metod presoterapii pierwszego
etapu wyróżnia się ręczny drenaż limfatyczny (ma-
nual lymph drainage, MLD) i leczenie uciskowe,
metodami wspomagającymi są elewacja kończyny
oraz leczenie ciepłem (miejscowe działanie tem-
peratury ok. 41oC obniża czasową objętoS
ć limfy,
Ryc. 12. Limfografia
R
y
c
.
1
2
.
stosuje się ciepłe okłady borowinowe, przeciw-
wskazane jest natomiast zastosowanie ciepła ogól-
nie  kąpiele cieplne, sauna itp.). W drugim eta-
okreS
lone przez terapeutę. Masaż należy wykony-
pie należy używać pończoch uciskowych o mak-
wać przede wszystkim tak, żeby był skuteczny i nie
symalnym stopniu kompresji. Na każdym etapie
szkodził pacjentowi. Technika ma jedynie pomóc
ważna jest właS
ciwa pielęgnacja skóry oraz wyko-
w uzyskaniu jak najlepszego efektu.
nywanie okreS
lonych ćwiczeń fizycznych [10];
MLD ma dwie składowe: pobudzenie aktywno-
2) operacyjne  jest zarezerwowane do okreS
lonych
S
ci naczyń limfatycznych oraz opróżnienie dróg
przypadków klinicznych:
chłonnych i odprowadzenie przez nie powstałego
" operacje restrykcyjne  polegają na usunięciu
obrzęku. Istnieją pewne ogólne zasady, które mody-
uszkodzonych naczyń i węzłów chłonnych, nad-
fikuje się w zależnoS
ci od obszaru, w którym wyko-
miaru zwłókniałej tkanki podskórnej i skóry, od-
nuje się masaż. MLD bazuje na czterech podsta-
tworzeniu prawidłowego wyglądu kończyny, bez
wowych chwytach, zwanych chwytami Voddera:
odtwarzania odpływu chłonki z kończyny,
1) stałe ruchy okrężne,
" operacje odtwórcze  wytwarzanie zespoleń żylno-
2) chwyt obrotowy,
-limfatycznych i limatyczno-limfatycznych (wszcze-
3) chwyt pompujący,
pienie naczyń i węzłów chłonnych do naczyń żyl-
4) chwyt czerpiący.
nych, transpozycji naczyń chłonnych do węzłów,
naczyń chłonnych i żylnych zdrowej kończyny, uzu-
Stanowią one element opracowania okreS
lonej oko-
pełnianie uszkodzonego naczynia chłonnego przez
licy. Sposób ich wykonywania, a także siła zależą
przeszczep żylny). Jedną z takich metod opracował
od miejsca, gdzie prowadzony jest masaż. Inną siłę sto-
prof. Jan Nielubowicz [11]. Jednak w związku
suje się na kończynie dolnej, inną na szyi. Opracowy-
z wyższym ciS
nieniem panującym w układzie żyl-
wać można każdą okolicę ciała: twarz, wnętrze jamy
nym niż chłonnym często zespolenia żylno-chłonne
ustnej, szyję i kark, klatkę piersiową, kończynę górną
są nieskuteczne. WiększoS
ć tego typu operacji wy-
z dołem pachowym, jamę brzuszną (zbiornik mleczu),
maga technik mikrochirurgicznych [12].
grzbiet, kończynę dolną z okolicą pachwinową.
MLD rozpoczyna się od pobudzenia zdrowych
Ręczny masaż limfatyczny
naczyń i węzłów chłonnych leżących bezpoS
rednio
(manual lymphatic drainage, MLD)
nad obszarem objętym obrzękiem. Wszelkie chwyty
stosuje się nie więcej niż 5 7 razy, aby nie doprowa-
Ręczny masaż limfatyczny został opracowany
dzić do przegrzania skóry. Pracuje się zwykle w ryt-
przez duńskiego fizjologa Emila Voddera w la-
mie jednosekundowym. Stosowanie każdego chwytu
tach 30. ubiegłego stulecia [12] i z pewnymi mo-
ma dwie składowe: fazę przesuwania, w której wzma-
dyfikacjami jest stosowany do dziS
. Każda okolica
ga się tworzenie limfy, limfangiomotoryka i odprowa-
ma swoją specyfikę wykonywania masażu. Zależy
dzanie limfy, oraz fazę odprężenia, której istotą jest
ona przede wszystkim od uwarunkowań anatomicz-
działanie ssące opróżnionych naczyń chłonnych.
nych, dlatego też tak istotna jest dokładna znajo-
Wbrew pozorom, ruchy posuwiste są najmniej sku-
moS
ć anatomii dróg chłonnych, obszaru drenażu
teczną formą masażu, należy więc ich unikać. Do ma-
limfatycznego i kolejnoS
ć stacji węzłów chłonnych.
sażu nie stosuje się żadnych olejków, ręce nie powinny
Zasad masażu limfatycznego nie należy traktować
się S
lizgać po skórze. Chwyty w większoS
ci okolic na-
sztywno, a jedynie jako pomoc w jego nauce.
leży wykonywać całą ręką, położoną płasko, równole-
Do każdego pacjenta należy podejS
ć indywidualnie,
gle do skóry pacjenta. Ogólną zasadą wykonywania
mając na względzie budowę ciała, przyczynę wystą-
masażu limfatycznego jest opróżnianie segmentu naj-
pienia obrzęku, schorzenia dodatkowe. Sposób wy-
bardziej proksymalnego, a potem odprowadzenie
konania masażu i intensywnoS
ć kuracji powinny być
przewodnik lekarza 87
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
do niego obrzęku z niższego piętra (np. opróżnienie
uda, przesunięcie obrzęku z goleni do uda, ponowne
opróżnienie uda, opracowanie stopy, przesunięcie
obrzęku do goleni, następnie z goleni do uda itd.).
Zdarza się często, że przy opracowywaniu kończyny
dolnej należy pobudzić głęboko leżące drogi chłonne
w obrębie jamy brzusznej. Techniki wykonywania ma-
sażu poszczególnych częS
ci ciała opisują szczegółowo
podręczniki drenażu limfatycznego [13].
WS
ród przeciwwskazań do wykonywania masażu
limfatycznego można wyróżnić przeciwwskazania
ogólne, dotyczące wszystkich okolic ciała, oraz miej-
scowe, charakterystyczne dla danego obszaru. Bez-
względnymi ogólnymi przeciwwskazaniami do MLD
są: aktywny proces zapalny (grozi wystąpieniem po-
socznicy), aktywny proces nowotworowy i przerzuty
do węzłów chłonnych, niewyrównana niewydolnoS
ć
serca. Przykładowymi przeciwwskazaniami miejsco-
wymi dla MLD są: w obrębie szyi  nadczynnoS
ć tar-
czycy, nadwrażliwoS
ć zatoki tętnicy szyjnej, zaburzenia
rytmu serca, w obrębie jamy brzusznej  ciąża, mie-
siączka, tętniak aorty brzusznej, nieswoiste zapalenia
jelit (choroba LeS
niowskiego-Crohna, colitis ulcerosa),
Ryc. 13. Aparat do pneumatycznego masażu kończyny dolnej
R
y
c
.
1
3
.
uchyłkowatoS
ć jelit, ostre schorzenia jamy brzusznej,
w obrębie kończyn  zakrzepowe zapalenie żył.
Po wykonanym masażu limfatycznym należy za-
stosować technikę leczenia uciskiem: pneumatycz-
ny masaż kończyny (jeżeli można) (ryc. 13.) i ban-
dażowanie kończyny.
Kończyna powinna być zabandażowana opaską
o bardzo małej elastycznoS
ci z odpowiednim pod-
kładem wykonanym z bawełnianej stokinetki, waty
i karbowanej gąbki, z największą siłą tolerowaną
przez pacjenta. Bandażowanie, prócz utrzymywania
efektu uzyskanego podczas MLD, przy normalnej
aktywnoS
ci pacjenta również stanowi element masa-
żu. Należy uważać przy bandażowaniu (w szczegól-
Ryc. 14. Bandażowanie kończyny dolnej
R
y
c
.
1
4
.
noS
ci w zgięciach stawów), aby nie doprowadzić
do otarć naskórka i powstania odleżyn (ryc. 14.).
Ważne jest, aby poinformować pacjenta,
że MLD jest leczeniem czysto objawowym,
w związku z czym prędzej czy póx
niej obrzęk zno-
wu naroS
nie i konieczne będzie wykonanie kolejne-
go cyklu masażu limfatycznego. Dlatego tak ważne
jest stosowanie pończoch uciskowych (ryc. 15.) i od-
powiednich ćwiczeń czynnych, aby okres pomiędzy
seriami MLD był jak najdłuższy.
Powikłania obrzęku chłonnego
Podstawowym powikłaniem obrzęku chłonnego
jest jego zakażenie. Rozwija się ostre zapalenie skó-
ry, tkanki podskórnej naczyń i węzłów chłonnych
Ryc. 15. Pończocha uciskowa na lewej kończynie dolnej
R
y
c
.
1
5
.
(dermatolymphangiodenitis). Proces zapalny, począt-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
88 przewodnik lekarza
choroby naczyń
kowo ostry, przechodzi potem w przewlekły z okre-
sami zaostrzeń. Patogenami go powodującymi są
najczęS
ciej szczepy zasiedlające skórę i układ mo-
czowo-płciowy. W leczeniu stosuje się antybiotyko-
terapię, najlepiej celowaną. Powikłanie to pogłębia
istniejące zmiany w naczyniach i węzłach chłonnych,
nasila obrzęk, stanowi przeciwwskazanie do MLD,
może wywołać zakrzepowe zapalenie żył głębokich
i stanowić x
ródło posocznicy. Wieloletni obrzęk
chłonny, prócz zwłóknienia i stwardnienia, prowa-
dzi do powstawania różnych zmian skórnych
(ryc. 16. i 17.) oraz wycieku chłonki.
Podsumowanie
Obrzęk limfatyczny, niezależnie od podłoża, jest
dużym problemem zarówno dla pacjenta, jak i dla le-
karza. W większoS
ci wypadków najlepszą metodą le-
czenia jest ręczny masaż limfatyczny połączony z te-
rapią uciskową. Wymaga on jednak dużej cierpliwo-
S
ci od pacjenta. Bardzo często jest mu trudno
pogodzić się z faktem, że obrzęk chłonny jest chorobą
przewlekłą i w większoS
ci przypadków nieuleczalną,
a jedynym możliwym leczeniem jest leczenie objawo-
we, które stale trzeba powtarzać. Brak jest zarówno
oS
rodków zajmujących się kompleksowym leczeniem
takich pacjentów, jak i specjalistów z poszczególnych
dziedzin medycyny zajmujących się tym problemem.
W trakcie szkolenia lekarzy i fizjoterapeutów obrzęk
chłonny traktowany jest po macoszemu. I tak też trak-
towani są pacjenci z obrzękiem limfatycznym.
Piśmiennictwo
1. Skandalakis JE. I wish I had been there: highlights in the hi-
story of lymphatics. Am Surgeon 1995; 61: 799-808.
2. Wilting J, Neeff H, Christ B. Embryonic lymphangiogene-
sis. Cell Tissue Res 1999; 297: 1-11.
3. Aukland K, Reed RK. Interstitial-lymphatic mechanisms in
the control of extracellular fluid volume. Physiol
Ryc. 16. i 17. Zmiany skórne w przebiegu obrzęku chłonnego
R
y
c
.
1
6
.
i
1
7
.
Rev 1993; 73: 1-78.
4. Schmid-Schonbein GW. Microlymphatics and lymph flow.
Physiol Rev 1990; 70: 987-1028.
5. Gretz JE, Anderson AO, Shaw S. Cords, channels, corridors
11. McGuinnes CL, Burnand KG. Lyphedema, Vascular and
and conduits: critical architectural elements facilitating cell in-
Endovascular Surgery. Hallett JW Jr, et al. (eds). Mos-
teractions in the lymph node cortex. Immunol
by 2004; 675-87.
Rev 1997; 156: 11-24.
12. Savage RC. The surgical management of lymphedema. Surg
6. Fischer M, Franzeck UK, Herrig I, et al. Flow velocity of sin-
Gynecol Obstet 1984; 159: 501-8.
gle lymphatic capillaries in human skin. Am J Phy-
13. Wittlinger G, Wittlinger H. Textbook of Dr. Vodder s manu-
siol 1996; 270: H358-63.
al lymph drainage. (5th ed.). Brussels, Belgium: Haug Inter-
7. Daroczy J. Pathology of lymphedema. Clin Derma-
national 1992.
tol 1995; 13: 433-44.
14. F�ldi M, Str�� enreuther R. Podstawy manualnego drenażu
8. Olszewski W. Chirurgia naczyń chłonnych. Podstawy
limfatycznego. Urban & Partner, Wrocław, 2005.
chirurgii. Szmidt J i wsp. (red.). T. 2. Medycyna Praktyczna.
Kraków 2004; 17-30.
lek. Michał Wiktor, lek. Tomasz Synowiec, lek. Maciej Liweń
9. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lym-
Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii
phedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[alpha] pyrone.
Akademii Medycznej w Poznaniu
New Engl J Med 1993; 329: 1158-63.
ZOZ MSWiA im. L. Bierkowskiego w Poznaniu
10. Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of
kierownik Kliniki
lymphoedema of the limbs. Angiology 1985; 36: 171-80.
prof. dr hab. med. Paweł Chęciński
przewodnik lekarza 89
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k