Za cznik nr 1

......................................................

PROTOKÓ

Obwód nr ....................................

(Ko o owieckie)

z czynno ci gospodarczych

Data .............................................

Lp.

CZYNNO#CI

Jednostka miary

Ilo (

Cena

Jednostkowa z

Warto ( z

1

2

3

4

5

6

WYKONAWCY: 1. ..............................................................

SPRAWDZONO: 1. ..................................................

Nazwisko i imi5

podpis

2. ..............................................................

2. ..................................................

Nazwisko i imi5

podpis

3. ..............................................................

Nazwisko i imi5

podpis

UWAGA: Rubryki 1-4 wype nia wykonawca czynno ci gospodarczych.
Rubryki 5-6 wype nia wyznaczony cz onek Ko a owieckiego warto ciuj;cy wykonane urz;dzenia, zebran; z poletek karm;, prace spo eczne my liwych itp.
Je=eli w pracach wzi5 a udzia wi5ksza ilo ( my liwych – wykaz uczestników nale=y sporz;dzi( na odwrocie.