Pierwsza pomoc notatki

Rodzaje obrażeń

1) przenikające :
- rany postrzałowe
*5-15 %
- rany kłute
* 1-2 %
* najgorzej jak uszkodzi wątrobę, śledzionę albo jakieś duże naczynie
* może się za to rozwinąć zapalenie otrzewnej

2) tępe
- najczęstsze
- duża śmiertelność - 10-30 %
- pacjent ze złamanymi żebrami - tak go bolą żebra że nie wie że go boli też
brzuch

Tkliwość powłok i wzmożone napięcie mięśniowe powłok brzusznych - załaduj i
jedź

Nie osłuchujemy i nie opukujemy bo nie wpływa to na zmianę postępowania.

Najpierw badamy ABC, potem zaopatrujemy dopiero obrażenia brzucha
(normalna kolejność)

Tlen:
- 12-15 l/min przez maskę lub 5 l/min przez wąsy tlenowe

- dwa grube wkłucia w trakcie transportu
- podać NaCl w wolnym przepływie
- jeżeli ciśnienie skurczowe spada < 90 mm Hg i występują objawy wstrząsu ->
przetaczamy tak, aby utrzymać ciśnienie w zakresie 90-100 mm Hg
- agresywne przetaczanie płynów może spowodować wypłukanie skrzepów i
rozcieńczenie czynników krzepnięcia, a zatem może nasilić krwawienie

- trzewia przykrywamy gazą zwilżoną wodą lub solą fizjologiczną
- w razie długiego transportu można użyć również materialu antyadhezyjnego
takiego jak folia plastikowa lub aluminiowa aby zapobiec wysychaniu

–

nie wpychamy trzewi, nie usuwamy ciał obcych

–

Łańcuch przeżycia

1) wczesne rozpoznanie zatrzymania krążenia
2) wczesne podjęcie RKO
3) wczesna defibrylacja
4) wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych i opieka
poresuscytacyjna

BLS :

1) Bezpieczeństwo poszkodowanego i świadków
2) Sprawdzenie reakcji poszkodowanego
3) Jeżeli reaguje - pozycja w której go zastałeś, wezwij pomoc jeśli potrzebna,
regularnie oceniaj jego stan
Jeżeli nie reaguje - wołaj o pomoc, odwróć na plecy, udrożnij drogi oddechowe,
wzrokiem słuchem i dotykiem oceń oddech

RKO

- jeżeli pierwszy oddech ratowniczy nie spowoduje uniesienia klatki piersiowej,
przed podjęciem kolejnej próby należy: * sprawdzić jamę ustną poszkodowanego
i usunąć ciała obce * potwierdzić właściwe odchylenie głowy i uniesienie żuchwy
* nie podejmować więcej niż dwóch prób wentylacji przed każdorazowym
podjęciem uciskania klatki piersiowej
- jeżeli na miejscu jest dwóch ratowników - zmiana co 2 minuty

RKO z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej:

- ratownik bez przeszkolenia
- bez przerw, z częstotliwością co najmniej 100/min, maks 120/min

Nie wolno przerywać do czasu:

- przyjazdu służb
- reakcji chorego
- wyczerpania sił

Agonalny oddech:

- słabe oddechy
- ciężki oddech z wysiłkiem
- głośne, przerywane westchnięcia

czas dwóch oddechów: 5 sekund

Wentylacja usta-nos

- uszkodzone usta
- nie można ust otworzyć
- chory pod wodą
- trudności z osiągnięciem szczelności techniką usta-usta

Uciskanie klatki piersiowej:

- wytwarza przeplyw krwi poprzez zwiększanie ciśnienia wewnątrz klatki
piersiowej i bezpośrednie ściskanie serca
- prawidłowo wykonane uciśnięcia klatki piersiowej generują szczytowe,
skurczowe ciśnienie tętnicze rzędu 60-80 mm Hg
- cisnienie rozkurczowe pozostaje niskie i rzadko przekracza 40 mm Hg
- generuje wielki przepływ krwi przez mózg i mięsień sercowy
- zwiększa prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji

Zalecenia:

- 100 / min
- głębokość 5 cm
- po każdym uciśnięciu pozwolić klatce na powrót, a więc nie opierać się na niej
w czasie trwania relaksacji
- fazy ucisku i relaksacji powinny trwać tyle samo
- minimalizować przerwy w uciśnięciach tak, aby w ciagu minuty wykonać ich
60 co najmniej
- nie należy polegać na wyczuwaniu tętna na tętnicy szyjnej lub innej jako
efektywnego wskaźnika przepływu tętniczego

AED:

- odpowiednie dla dzieci powyżej 8 roku życia
- dla dzieci 1-8 są specjalne pediatryczne, ale jak nie ma trzeba wykorzystać
normalny
- do 1 roku życia AED nie używamy (nie zaleca się, chyba że jest to konieczne)
- jeżeli jest więcej niż 1 ratownik, wykonywać RKO w trakcie naklejania elektrod

AED

- nie są przeznaczone do wykonywania zsynchronizowanych wyładowań
- zalecają wykonywanie defibrylacji w VT, jeżeli częstość, morfologia i czas
trwania załamka R przekraczają zaprogramowane wartości
- wymagają przerwania uciśnięć klatki w czasie analizy rytmu

PRZERWA PRZEDDEFIBRYLACYJNA - czas pomiędzy przerwaniem uciśnięć
klatki a wykonaniem defibrylacji -> nie powinna wynosić więcej niż 5 sekund;
może być skrócona przez kontynuację uciśnięć w trakcie ładowania
defibrylatora oraz pod warunkiem wydajnej pracy zespołu pod kierownictwem
lidera

Bezpieczne użycie tlenu podczas defibrylacji:

- zdjęcie maski tlenowej lub wąsów i odsunięcie na odległość metra od klatki
piersiowej
- pozostawienie worka samorozprężalnego, jeśli jest podłączony do rurki
intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg
oddechowych
- alternatywnie: rozłączenie worka od rurki intubacyjnej lub innych przyrządów
i odsunięcie na odległość metra od klatki piersiowej
- pacjent podłączony do respiratora: pozostawienie zamkniętego układu
oddechowego podłączonego do rurki intubacyjnej, o ile uciskanie klatki
piersiowej nie przeszkadza w dostarczaniu odpowiedniej objętości oddechowej
- gdyby przeszkadzało: zastąpienie pracy respiratora workiem
samorozprężalnym, który można pozostawić połączony z układem lub rozłączyć
i odsunąć na odległość metra
- jeśli rury respiratiora są odłączone, upewnić się, że znajdują się co najmniej 1
metr od pacjenta lub wyłączyć respirator (lepiej nawet wyłączyć)
- podczas kardiowersji, gdy spontaniczne krążenie potencjalnie umożliwia
utrzymanie utlenowania krwi, właściwe jest, aby podczas wyładowania pacjent
w stanie krytycznym pozostał podłączony do respiratora

–

mniej prawdopodobne jest powstanie iskry przy użyciu elektrod
samoprzylepnych

Objawy podmiotowe obrażeń klatki piersiowej:
- duszność
- ból

przedmiotowe:
- krwioplucie
- sinica
- poszerzenie żył szyjnych
- przesunięcie tchawicy
- niesymetryczne ruchy oddechowe
- ruchy paradoksalne
- stłuczenie ściany klatki
- otwarte rany
- rozedma podskórna
- objawy wstrząsu

w badaniu palpacyjnym:
- tkliwość
- niestabilność
- trzeszczenia

Osłuchiwanie: pola płucne w celu oceny obecności i symetryczności

Śmiertelna dwunastka
a) badanie wstępne
- niedrożność
- otwarta odma opłucnowa
- wiotka klatka piersiowa
- prężna odma opłucnowa
- masywne krwawienie do jamy opłucnowej
- tamponada serca
b) powtórne badania:
- stłuczenie serca
- urazowe pęknięcie aorty
- obrażenia tchawicy lub drzewa oskrzelowego
- rozdarcie przepony
- obrażenia przełyku
- stłuczenie płuca

Odma otwarta opłucnowa:
- wynik drążącego urazu klatki piersiowej
- manifestuje się jako rana ssąca
- nasilenie objawów proporcjonalne do wielkości rany

rana otwarta: szersza niż tchawica lub podobnej szerokości jak mały palec
chorego

odgłosy: ssanie
podczas wydostawania się powietrza: widoczne bąbelki

Postępowanie w przypadku odmy otwartej:
1) zapewnić drożność
2) jakkolwiek zamknąć ranę np: łyżką defibrylatora, nawazelinowaną gazą,
gumową rękawiczką, kawałkiem folii
- opatrunek nie może być szczelny -> ryzyko odmy prężnej
- plaster z 3-ech stron -> mechanizm zastawkowy -> wydostaje się, ale nie
będzie zasysane do środka
- opatrunek Ashermana
- w dalszym postępowaniu: drenaż ssący, chirurgiczne zamknięcie
3) tlen
4) grube wkłucie dożylne
5) monitorowanie czynności serca i osłuchanie tonów
6) monitorowanie utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru
7) transport

Wiotka klatka piersiowa

- w wyniku złamania conajmniej 3 sąsiednich żeber, gdy każde z nich jest
złamane co najmniej w 2-óch miejscach
- 2 typy: boczna i przednia (wyłamanie mostka)
- w przypadku złamań tylnych części żeber mięśnie grzbietu zapobiegają
powstaniu luźnego fragmentu ściany
- wyłamany fragment: porusza się paradoksalnie w stosunku do reszty klatki
piersiowej
- towarzyszą jej stłuczenia tkanki płuca
- istnieje duże ryzyko odmy lub krwiaka opłucnej
- towarzyszy jej często odma opłucnowa
- trzeba się przygotować też na możliwość wystąpienia odmy prężnej

Procedura u chorego z wiotką klatką piersiową:

- udrożnić drogi oddechowe
- wspomagać wentylację
- tlen, zaintubować w razie potrzeby
- ustabilizować wyłamany fragment ręcznie, potem grubym opatrunkiem
- w większości przypadków wykonanie tego przed ułożeniem na noszach nie jest
konieczne
- załaduj i jedź
- jeżeli są objawy wstrząsu, należy uważać aby nie przeciążyć układu krążenia,
ponieważ nasili to hipoksemię
- rozważyć wykonanie wczesnej intubacji w celu wentylacji dodatkim
ciśnieniem; jeżelu to możliwe można zastosować ciągłe dodatkie ciśnienie w
drogach oddechowych (CPAP)
- monitorwać utlenowanie

! Pacjent z prostym złamaniem żeber bez odmy może mieć osłabione szmery
oddechowe w wyniku hamowania oddychania z powodu bólu

Odma prężna - konieczne stwierdzenie kilku objawów
- duszność
- przyspieszony oddech
- osłabione szmery oddechowe
- bębenkowy odgłos opukowy po stronie urazu
- wstrząs
- poszerzenie żył szyjnych
- zmniejszenie podatności płuc u chorych zaintubowanych
- przesunięcie tchawicy na stronę zdrową (późny objawy, stwierdany częściej na
RTG)

Odma prężna:
- powstaje w wyniku urazu tępego lub przenikającego
- występuje jeśli dojdzie do powstania mechanizmu zastawkowego
- powietrze może dostać się do jamy opłucnej, ale nie może się wydostać
- powoduje zapadanie się płuca po stronie odmy
- przesunięcie tchawicy i śródpiersia na stronę przeciwną
- chorzy zaintubowani z POChP lub astmą w wywiadzie są szczególnie narażeni
na powstanie odmy prężnej w wyniku działania dodatniego ciśnienia wobec
wentylacji

Objawy:
- duszność
- niepokój
- przyspieszony oddech
- poszerzone żyły szyjne
- wstrząs
- hipotonia

Postępowanie w odmie prężnej:
- udrożnić drogi oddechowe
- podać tlen
- odbarczyć odmę, jeżeli są ku temu wskazania
wskazania do odbarczenia odmy:
* niewydolność oddechowa i sinica
* zanik tętna na tętnicy promieniowej
* pogarszająca się świadomość
- załaduj i jedź
- w szpitalu: drenaż ssący

Krwiak opłucnej = masywne krwawienie do jamy opłucnowej
- przekracza 1500 ml krwi
- częsciej wynik urazu przenikającego niż tępego
- przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową -> ucisk na żyłę główną górną i
dolną oraz zdrowe płuco

Objawy: wynikają z postępującej hipowolemi i zaburzeń oddychania
- spadek ciśniania krwi (utrata krwi, ucisk serca i dużych naczyń)
- pobudzenie, niepokój (hipowolemia, niedotlenienie)
- wstrząs hipowolemiczny
- zapadnięte żyły z powodu znacznej utraty krwi lub z powodu ucisku na
śródpiersie
- ściszenie szmerów oddechowych
- stłumiony odgłos opukowy po stronie krwiaka

Postępowanie:
- udrożenienie dróg
- podawać tlen w dużym przepływie
- załaduj i jedź
- leczyć wstrząs
* wypełnić ostrożnie łożysko naczyniowe
- dążyć do utrzymania ciśnienia wystarczającego do zachowania przepływu
obwodowego (skurczowe 90-100)
- jeżeli pojawi się odma prężna: odbarczyć w trybie pilnym

Tamponada serca

- zwykle wynik urazu penetrującego
- zmniejszone wypełnienie komór -> zmniejszenie rzutu serca

Triada objawów:
- hipotonia
- poszerzenie żył szyjnych
- ściszenie tonów serca

Inne:
- paradoksalne tętno tj. zanikanie tętna obwodowego podczas wykonywania
przez chorego wdechu

Jak odróżnić od odmy prężnej?
chory z tamponadą będzie:
- w stanie wstrząsu
- z tchawicą w lini środkowej
- z symetrycznym szmerem pęcherzykowym
No chyba że tamponadzie towarzyszy odma lub krwiak opłucnej

Postępowanie:
- udrożnij drogi oddechowe
- podaj tlen
- załaduj i jedź
- podłącz kardiomonitor, zwłaszcza jeśli chory zgłasza ból lub ma niemiarowy
rytm
- lecz wstrząs:
* dożylnie krystaloidy -> wzrost wypełnienia komór -> rzutu serca
* chory może dodatkowo krwawić do klatki, więc podajemy tylko tyle płynów
aby utrzymać tętno obwodowe (skurczowe 90-100)
- lecz zaburzenia rytmu serca

Urazowe pęknięcie aorty

- najczęstsza przyczyna śmierci po wypadkach samochodowych i upadkach z
wysokości
- wynik deceleracji - serce i aorta poruszają się nagle do przodu, rozrywając
aortę w miejscu przyczepu więzadła tętniczego
- rozpoznanie na miejscu: niemożliwe
- ważna znajomość mechanizmu urazu
- czasem, choć rzadko może dawać objawy wzrosty ciśnienia tętniczego na
kończynach górnych i osłabienie na dolnych

postępowanie:
- udrożnić
- tlen
- transport
- wkłucie dożylne
- monitorowanie czynności serca; mechanizm urazu jest jaki sam jak stłuczenie
serca

Obrażenia tchawicy lub dużego oskrzela :

- uraz tępy lub przenikający
- uraz tępy: zwykle przerwanie tchawicy lub głównego oskrzela w pobliżu
rozdwojenia tchawicy

objawy kliniczne:
- rozedma podskórna na klatce piersiowej, twarzy i szyi
często towarzyszące:
- odma
- krwiak opłucnej

Udrożnienie dróg oddechowych :
- bardzo trudne
- rurkę dotchawiczą wprowadzić poniżej miejsca przerwania drożności dróg
oddechowych
- szybki transport i obserwacja pod kątem rozwoju odmy lub krwiaka opłucnej

Stłuczenie serca
- uraz tępy
- prawy przedsionek i prawa komora

Obrażenia powstając w wyniku uderzenia w przednią ścianę klatki piersiowej:
- pęknięcie zastawki
- tamponada serca
- pęknięcie serca
- stłuczenie serca

Objawy: podobne do zawału:
- ból w klatce piersiowej
- zaburzenia rytmu serca
- wstrząś kardiogenny (rzadko)

U wszystkich z tępym obrażeniem klatki piersiowej zakładamy stłuczenie serca.

Rozdarcie przepony :

- wynik mocnego uderzenia w brzuch
- przemieszenie narządów z brzucha do klatki piersiowej
- zdrza się to częściej po lewej stronie, po prawej wątroba chroni przed urazem
- uraz tępy : duże promieniste pęknięcia przepony
- uraz penetrujący : dodatkowo niewielkie ubytki w przeponie

Rozpoznanie: trudne
- możliwe pogorszenie wentylacji
- ściszenie szmerów
- rzadko: tony jelitowe w klatce piersiowej
- brzuch może być zapadnięty

Postępowanie:
- udrożnić
- wspomagać wentylację
- tlen
- transport
- leczenie wstrządu, założyć wkłucie dożylne
- często może wystąpić hipowolemia

Stłuczenie płuca:

- uraz tępy
- ujawnia się po kilku godzinach, więc jest rzadko rozpoznawane w opiece
przedszpitalnej
- może powodować znaczne niedotlenienie

Postępowanie:
- intubacja i/lub wspomaganie wentylacji
- tlen
- transport
- dostęp dożylny

Wbite ciało obce:

- nie usuwać, ale ustabilizować
- udrożnić
- wkłucie
- transport

Objawy podmiotowe obrażeń klatki piersiowej:
- duszność
- ból

w badaniu palpacyjnym:
- tkliwość
- niestabilność
- trzeszczenia

Osłuchiwanie: pola płucne w celu oceny obecności i symetryczności

Odma otwarta opłucnowa:
- wynik drążącego urazu klatki piersiowej
- manifestuje się jako rana ssąca
- nasilenie objawów proporcjonalne do wielkości rany

rana otwarta: szersza niż tchawica lub podobnej szerokości jak mały palec
chorego

odgłosy: ssanie
podczas wydostawania się powietrza: widoczne bąbelki

Wiotka klatka piersiowa

Procedura u chorego z wiotką klatką piersiową:

! Pacjent z prostym złamaniem żeber bez odmy może mieć osłabione szmery
oddechowe w wyniku hamowania oddychania z powodu bólu

Objawy:
- duszność
- niepokój
- przyspieszony oddech
- poszerzone żyły szyjne
- wstrząs
- hipotonia

Tamponada serca

- zwykle wynik urazu penetrującego
- zmniejszone wypełnienie komór -> zmniejszenie rzutu serca

Triada objawów:
- hipotonia
- poszerzenie żył szyjnych
- ściszenie tonów serca

Inne:
- paradoksalne tętno tj. zanikanie tętna obwodowego podczas wykonywania
przez chorego wdechu

Urazowe pęknięcie aorty

postępowanie:
- udrożnić
- tlen
- transport
- wkłucie dożylne
- monitorowanie czynności serca; mechanizm urazu jest jaki sam jak stłuczenie
serca

Obrażenia tchawicy lub dużego oskrzela :

- uraz tępy lub przenikający
- uraz tępy: zwykle przerwanie tchawicy lub głównego oskrzela w pobliżu
rozdwojenia tchawicy

objawy kliniczne:
- rozedma podskórna na klatce piersiowej, twarzy i szyi
często towarzyszące:
- odma
- krwiak opłucnej

Stłuczenie serca
- uraz tępy
- prawy przedsionek i prawa komora

Obrażenia powstając w wyniku uderzenia w przednią ścianę klatki piersiowej:
- pęknięcie zastawki
- tamponada serca
- pęknięcie serca
- stłuczenie serca

Objawy: podobne do zawału:
- ból w klatce piersiowej
- zaburzenia rytmu serca
- wstrząś kardiogenny (rzadko)

U wszystkich z tępym obrażeniem klatki piersiowej zakładamy stłuczenie serca.

Rozdarcie przepony :

Rozpoznanie: trudne
- możliwe pogorszenie wentylacji
- ściszenie szmerów
- rzadko: tony jelitowe w klatce piersiowej
- brzuch może być zapadnięty

Postępowanie:
- udrożnić
- wspomagać wentylację
- tlen
- transport
- leczenie wstrządu, założyć wkłucie dożylne
- często może wystąpić hipowolemia

Stłuczenie płuca:

- uraz tępy
- ujawnia się po kilku godzinach, więc jest rzadko rozpoznawane w opiece
przedszpitalnej
- może powodować znaczne niedotlenienie

Postępowanie:
- intubacja i/lub wspomaganie wentylacji
- tlen
- transport
- dostęp dożylny

Wbite ciało obce:

- nie usuwać, ale ustabilizować
- udrożnić
- wkłucie
- transport

Kiedy można przerwać badanie urazowe:

- niebezpieczne miejsce się robi
- niedrożność dróg oddechowych
- zatrzymanie krążenia (można w czasie RKO kontynuować badanie)

Czas na miejscu zdarzenia: maks 5 minut

WSTĘPNA OCENA CHOREGO -> maks 2 minuty

1) OGÓLNE WRAŻENIE
- wiek, płeć, masa, ogólny wygląd
- dzieci, starsi - grupa podwyższonego ryzyka
- ocena zachowania chorego

2) OKREŚLANIE STANU ŚWIADOMOŚCI PODCZAS UNIERUCHOMIANIA
KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO
- start: juz podczas wydobywania
- jeżeli szyja lub głowa nie znajdują się w osi ciała poszkodowanego lub są
skręcone, a chory zgłasza ból przy próbie ich wyprostowania należy
unieruchomić je w takiej pozycji, w jakiej się znajdują, to samo jeśli jest
nieprzytomny i jest opór -> nie używamt też kołnierzy tylko
poduszek/zawiniętych kocy

3) OCENA DROŻNOŚCI

4) OCENA ODDECHU
DOROSŁY: PRAWIDŁOWO 10-20
NIEPRAWIDŁOWO <8 i >24
1 oddech na 6-8 sekund

5) OCENA UKŁADU KRĄŻENIA
- na tętnicy promieniowej - jeśli jest to na szyjnej już nie trzeba
- prawidłowo 60-120 + sprawdzić jego charakter: wypełnienie, regularność
- w przypadku braku tętna na tętnicy szyjnej: masaż serca (z wyjątkiem
zatrzymania krążenia po masywnym tępym urazie)
- sprawdzamy dodatkowo:
* kolor skóry
* ciepło skóry
* nawrót kapilarny

Objawy wstrząsu:
- nitkowate tętno na tętnicy promieniowej
- blada, zimna, wilgotna skóra
- zaburzenia świadomości

ZAŁADUJ I JEDŹ:
- ofiary wypadków o niebezpiecznym mechanizmie
- chorzy u których w wywiadzie stwierdzono:
* utratę przytomności
* problemy z oddychaniem
* wystąpienie silnego bólu (szyi, głowy, tułowia)
- chorzy z grupy dużego ryzyka (dzieci, starsi, przewlekle chorzy), którzy
wykazują:
* zaburzenia świadomości
* trudności w oddychaniu
* nieprawidłową perfuzję
* jakiekolwiek nieprawidłowości w ocenie wstępnej

Załaduj i jedź
1. podczas oceny wstępnej
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia oddychania
- zaburzenia krążenia (wstrząs lub krwawienie nie do opanowania)
2. podczas szybkiego badania urazowego
- odchylenia w badaniu klatki piersiowej (wiotka klatka, rana otwarta, krwiak
opłucnej, odma prężna)
- tkliwy brzuch, powiększenie obwodu brzucha
- niestabilna miednica
- obustronne złamania kości udowej
3. znaczący mechanizm urazu i/lub zły stan zdrowia poszkodowanego przed
zdarzeniem

Szybkie badanie urazowe - zwięzła ocena mająca na celu stwierdzenie
wszystkich obrażeń stanowiących zagrożenie życia
Dokładniejsze badanie - badanie powtórne ITLS wykonuje się, jeśli pozwala na
to czas

1) GŁOWA I SZYJNA
- żyły - czy zapadnięte
- tchawica - przemieszczenie boczne

2) KLATKA PIERSIOWA"
- ruchy: czy paradoksalne, asymetryczne
- tor oddychania: czy żebra unoszą się, czy występuje oddech przeponowy
- urazy tępe, otwarte rany

- obecność i symetryczność szmerów (IV przestrzeń międzyżebrowe w lini
środkowopachowej)
- opukiwanie
- tony serca

3) BRZUCH
- wzdęcie, stłuczenia powłok, rany
- tkliwość, obrona mięśniowa

4) MIEDNICA
- zniekształcenia obrysów
- rany drążące
- tkliwość, trzeszczenie, niestabilność (ucisk na spojenie łonowe i delikatne
ściśnięcie) -> w przypadku niestabilności można wyczuć zapadanie się obręczy
miedniczej

5) KOŃCZYNY:
- deformacje, niestabilność, trzeszczenia

6) BADANIE ŚWIADOMOŚCI
- ocena źrenic
- objaw Cushinga
- ocena w skali Glasgow

! U każdego chorego z zaburzeniami świadomości w karetce oznaczamy glukozę

SAMPLE
- podczas badania wstępnego pacjenta

- najważniejsze : S i E

S - symptomy
A - alergie
M - medykamenty
P - przebyte choroby
L - lunch (ostatni posiłek przed wypadkiem)
E - ewentualnie co się stało

Powtórne badanie ITLS
- ! przeprowadza się je tylko raz
- dokładniejsze badania
- można stwierdzić mniejsze lub dodatkowe obrażenia

- u chorych w stanie krytycznym: w czasie transportu
- jeśli nie, można na miejscu wypadku
- u osób stabilnych w stanie z lekkimi urazami nie jest konieczne

Jak wygląda?
1) powtórna ocena wstępna

2) oznaczenie i zapisanie ciśnienia tętniczego, tętna i częstotliwości oddechów

3) rozważyć podłączenie EKG, pulsoksymetru, CO2

4) badanie neurologiczne
a) stan świadomości
* u przytomnych: stan emocjonalny, orientacja
* nieprzytomni: skala Glasgow, glukoza, saturacja
b) źrenice : szerokość, reakcja na światło, symetryczność
c) czynności motoryczne
d) czucie
5) badanie urazowe
ZORO-BOSS - czego szukamy podczas badania urazowego?
Z - zniekształcenia
O - otarcia
R - rany
O - obrzęki
B - bolesność
O - oparzenia
S - skaleczenia
S – stłuczenia
DALSZE BADANIE

- ponowne skrócone badanie chorego
- cel: wykrycie zmian w stanie chorego
- badający musi się skupić na rejonach, w których te zmiany mogą nastąpić
- ! można powtarzać kilkakrotnie w czasie transportu
- w przypadku chorych po ciężkich urazach i krótkiego transportu może nie
starczyć czasu na wykonanie badania wtórnego - zamiast niego można wykonać
badanie dalsze ITLS
- u chorych w czasie ciężkim: co 5 min
- u pozostałych: co 15 min

Badanie dalsze należy wykonać każdorazowo po:
- przeniesieniu chorego
- wykonaniu interwencji leczniczej
- pogorszeniu stanu chorego

Jeżeli odbarczono odmę prężną - należy powtórzyć ocenę wstępną i szybkie
badanie urazowe od głowy do brzucha włącznie
Przebieg dalszego badania
1) pytamy o samopoczucie, dolegliwości

2) oceniamy stan świadomości (AVPU, źrenice)

3) ABC
- przy szyi (sprawdzaniu tchawicy) ściągamy kołnierz

4) powtórne badanie brzucha

5) powtórna ocena każdego z wcześniej stwierdzonych obrażeń

6) sprawdzenie poprawności wcześniej wykonanych czynności

terapeutycznych

Rodzaje oparzeń:
- termiczne
- chemiczne
- radiacyjne
- elektryczne

I stopień: naskórek
II stopień: skóra właściwa (nie cała)
III stopień: skóra właściwa (cała)

Reguła dziewiątek Wallace'a
9 % kończyna górna
18 % przód tułowia
18 % tył tułowia
18 % kończyna dolna
1 % krocze

Reguła piątek (niemowlęta)
20 % głowa
20 % przód tułowia
20 % tył tułowia
10 % każda kończyna

Reguła dłoni : 1 % pow dłoni

Progresja oparzenia: postępujące uszkodzenie tkanek nawet 2 dni po
oparzeniu
- reakcja zapalna na oparzenie
- zaburzenia krążenia w uszkodzonych tkankach
- uszkadzające tkanki
Z tego powodu określenie głębokości oparzenia na miejscu zdarzenia nie jest
tak istotne

Nie ważne jak duże jest oparzenie - najpierw zaopatrujemy drogi oddechowe.
Oparzonego traktujemy jak każdego chorego urazowego:
- szybkie badanie SAMPLE

Kiedy możemy się spodziewać wystąpienia zaburzeń oddychania?
- oparzenia twarzy i głowy
- ślina podbarwiona sadzą
- przypalone włosa przedsionka jamy włosowej i brwi
- sadza, obrzęk, rumień jamy ustnej

Uszkodzenie dolnych i górnych dróg oddechowych:
- szorstki, zachrypnięty głos
- utrzymujący się kaszel

Świsty i rzężenia w osłuchiwaniu: podejrzenie urazu inhalacyjnego dróg
oddechowych

Następnie badamy: ranę oparzeniową i tętno obwodowo w stosunku do rany

LECZENIE OPARZEŃ:

- schładzanie czystą wodą: 1-2 min
- okrywamy prześcieradłami - zabezpieczenie przed hipotermią, nie muszą byc
sterylne
- nie schładzać NIGDY lodem (już lepiej wcale)

Wstrząs oparzeniowy: dopiero po kilku godzinach, dostęp dożylny można
założyć dopiero podczas transportu

Zatrucie tlenkiem węgla

- prawie zawsze: brak bordowego koloru skóry, brak sinicy
- pulsoksymetr: prawidłowa lub zawyżona saturacja
- zgon zwykle z niedokrwienia mózgu lub serca

Postępowanie:

- maska bezzwrotna, tlen w dużym przepływie
- jeżeli chory straci przytomność: zabiegi reanimacyjne z intubacją i wentylacją
100 % tlenem (dzięki temu skrócenie czasu powrotu do bezpiecznych wartości z
7 godzin do 90-120 minut)

Inhalacja gorących gazów:

- obrzęk okolicy nagłośniowej
- zwykle pojawia się po pewnym czasie
- agresywna terapia płynami - może przyspieszyć powstawanie obrzęku
- w warunkach przedszpitalnych lepiej nie intubować (możliwość skurczu
krtani)

Inhalacja dymu:

- najbardziej niebezpieczny: dym palącego się plastiku
- uszkodzenie pęcherzyków płucnych w ciągu godzin/dni
- mogą wywołać u osób podatnych skurcz oskrzeli lub skurcz tętnicy wieńcowej

Oparzenia chemiczne:

- spłukiwać 15 min, chyba że krytyczny lub niestabilny stan chorego wymaga
szybkiego transportu do szpitala
- w oku: zmiany w bardzo krótkim czasie
- jeśli są soczewki: najpierw trzeba je usunąć

Oparzenia elektryczne:
- cięższe uszkodzenia: kończyny -> mniejsze i w ich obrębie prąd ma większe
natężenie

Co wpływa na ciężkość uszkodzeń
- rodzaj i natężenie prądu
- droga przejścia prądu przez organizm
- czas trwania kontaktu z prądem

Najpoważniejsze uszkodzenie: zaburzenie rytmu serca -> zbadać czynność serca
i ciągle monitorować
- przedwczesne pobudzenie komorowe
- częstoskurcz komorowy
- migotanie komór

Koniecznie założyć dostęp dożylny - przetaczać płyny w czasie transportu

Porażenie piorunem

Czym się różnią od innych porażeń prądem?
- bardzo duże napięcie
- duże natężenie
- krótki czas

FLASHOVER - prąd opływa zewnętrzną powierzchnię ciała chorego, dlatego
obrażenia wewnętrzne są rzadkie

Oparzenia skóry: kształt liścia paproci

Najpoważniejsza konsekwencja: zatrzymanie krążenia i oddechu
Prąd działa na serce jak defibrylator, powodując zatrzymanie jego czynności,
serce podejmuje pracę zwykle po kilku minutach.
Ośrodki oddechowe w mózgu potrzebują większego czasu na regenerację.

! W przypadku masowego rażenia piorunem chorego bez tętna i oddechu nie
uznajemy za martwego -> jeśli jest przytomny lub ma wydolny oddech przeżyje.
Koncentrujemy się na osobach z zatrzymaniem krążenia i oddechu.

URAZY OWŁOSIONEJ SKÓRY GŁOWY
- mocno i długo krwawiące
- dzieci tak samo krwawią jak dorośli -> stąd u nich może się rozwinąć wstrząs
- jak u dorosłego wstrząs i ma ranę na głowie - lepiej szukać innego źródla
krwawienia
- większość da się zatrzymać przez ucisk (o ile nie stwierdza się złamania kości
w dnie rany)

ZŁAMANIA CZASZKI:
symptomy:
- duży krwiak
- obrzęk skóry głowy z przebarwieniem

- w warunkach przedszpitalnym: jedyne co robimy to nie uciskamy czaszki
- podajemy tlen
- zaopatrujemy ranę, ale bez ucisku
- gdy rana postrzałowa a nie ma wylotowej: zakładamy że pocisk jest w rdzeniu
kręgowym

OBRAŻENIA MÓZGU:

1) WSTRZĄŚNIENIE
- brak zaburzeń funkcjonalnych mózgu
- uraz powoduje krótkotrwałe przerwanie funkcji neuronów
- utrata przytomności -> powrót do pełnej świadomości
- nie zawsze do utraty dochodzi
- możliwa niepamięć okresu powstania urazu i krótko przed urazem
- krótkotrwałe zaburzenia pamięci krótkoterminowej
- zawroty głowy i bóle
- dzwonienie w uszach
- mdłości

2) STŁUCZENIE
- przedłużająca sie utrata przytomności lub poważne zaburzenia świadomości
np. głębokie splątanie, utrzymująca się amnezja, nieadekwatne zachowanie
- może wystąpić niebawem obrzęk mózgu
- objawt ogniskowe (zaburzenia mowy, osłabienie), podobne do świeżo
przebytego udaru
- zmiany osobowości

3) KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE
- wynik urazu lub krwotoku samoistnego
- objawy: silny ból głowy, śpiączka, wymioty
- obrzęk mózgu -> wgłobienie

4) ROZLANE USZKODZENIE AKSONALNE:
- najczęstszy rodzaj obrażeń po tępym urazie głowy
- nieprzytomny
- brak ubytków ogniskowych

5) USZKODZENIE Z POWODU NIEDOTLENIENIA
- po 4-6 minutach niedotlenienie: brak możliwości przywrócenia przepływu
korowego (no-reflow)
- hipotermia chroni przed no-reflow

KRWAWIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWE

ostry krwiak nadtwardówkowy
- krwawienie tętnicze - szybkie i zgon
- przerwanie t.oponowej środkowej
- uraz głowy z utratą przytomności -> okres w którym chory jest przytomny i w
logicznym kontakcie

ostry krwiak podtwardówkowy
- żylne
- późne objawy (nawet kilka dni po)
- bóle glowy, zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe
- niepomyślne rokowanie (blisko mózgu)
- podejrzewamy u każdego alkoholika z zaburzeniami świadomości po upadku
- duże ryzyko także:chorzy w starszym wieku i przewlekle stosujący leki
przeciwzakrzepowe

krwawienie wewnątrzmózgowe
- po tępych lub penetrujących urazach głowy
- samoistne: u osób z ciężkim nadciśnieniem
- ból głowy, wymioty, zaburzenia świadomości, objawy zależne od okolicy

Ocena wstępna:
- zakładamy uszkodzenie kręgosłupa szyjnego

SZYBKIE BADANIE URAZOWE:

Objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki:
- krwawienie z nosa lub ucha
- przejrzysty lub surowiczokrwisty płyn wyciekający z nosa lub ucha
- obrzęk lub przebarwienie za uchem (objaw Batlle'a)
- przebarwienia wokół oczu ("oczy szopa", krwiaki okularowe)

Krwiaki okularowe: bezwzględne przeciwskazanie do zakładania: zgłębnika
żołądka, rurki nosowo-gardłowej, rurki intubacyjnej przez nos

ŹRENICE:

obie poszerzone i nie reagują na światło -> uszkodzenie pnia mózgu

poszerzone, reakcja na światło zachowana -> uszkodzenie ma charakter
odwracalny

jednostronne poszerzenie na światło -> najwcześniejszy objaw wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego

jednostronne poszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło u pacjenta w
śpiączce -> zagrożenie życia, wymaga szybkiego transportu oraz hiperwentylacji

Inne przyczyny poszerzenia źrenic:
- hipotermia
- porażenie piorunem
- niedotlenienie
- uszkodzenie n. wzrokowego
- wpływ leków np. atropiny
- uraz oka

Poszerzone, niereagujące źrenice świadczą o zwiększonym ciśnieniu
śródczaszkowym jedynie u chorych z zaburzeniami świadomości

ODKOROWANIE: kończyny górne zgięte, dolne wyprostowane

ODMÓŻDŻENIE: obie wyprostowane -> wgłobienie mózgu -> wskazanie do
hiperwentylacji

Porażenie wiotkie - uszkodzenia RK

Badanie neurologiczne: + zawsze oznaczamy glukozę
Skala Glasgow
< 8 -> ciężkie uszkodzenie mózgu

Parametry życiowe: po zakończeniu pierwotnego badania ITLS

a) oddech: przyspieszony lub spowolniony
- tuż przed zgonem: szybki głośny oddech -> centralna hiperwentylacja
neurogenna
- nie jest dobrym wskaźnikiem - strach, histeria, obrażenia klatki, cukrzyca tez
przyspieszą oddech

b) tętno: spowolnione

c) ciśnienie tętnicze
- zwiększenie amplitudy ciśnienia
- leczymy jak we wstrząsie krwotocznym
- konieczne utrzymywanie skurczowego na poziomie 110-120 -> cel: utrzymanie
perfuzji mózgu na poziomie >60 mm Hg

! CHORY PO URAZACH CZASZKOWO MÓZGOWYCH NALEŻĄ DO KATEGORII
ZAŁADUJ I JEDŹ -> badanie powtórne ITLS w czasie transportu

Postępowanie z chorym z urazem głowy:

- zabezpieczamy drogi oddechowe
- tlen 100 %
- monitorować saturację
- utrzymywać prawidłową wentylację (! nie hiperwentylację) -> dla pewności
kapnometr

Kiedy hiperwentylujemy?

- pacjent z objawem wgłobienia mózgu po wyrównaniu hipotonii i/lub hipoksji

Jak?
- utrzymujemy stężenie końcowowydechowe CO2 na poziomie 25 mm Hg

Objawy uszkodzenia kręgosłupa:

- ból w plecach
- tkliwość wzdłuż kręgosłupa
- ból przy poruszaniu
- wyraźne zniekształcenie
- rany pleców
- porażenia
- niedowłady
- parestezje (mrowienie, pieczenie skóry)

- Obrażenia rdzenia nie zawsze towarzyszą obrażeniom kręgosłupa (14 %
przypadków)
- znacznie częściej w odcinku szyjnym
- możliwa odwrotna sytuacja

USZKODZENIA PIERWOTNE: nieodwracalne zwykle
- przecięcie, przerwanie, zmiażdżenie rdzenia
- przerwanie ukrwienia rdzenia

USZKODZENIA WTÓRNE: wynik, zapobiegnąć możemy
- hipotonii
- niedotlenienia
- uszkodzenia naczyń
- obrzęku
- ucisku rdzenia przez zbierającą się krew

WSTRZĄS RDZENIOWY:

- uszkodzenia odcinka szyjnego lub piersiowego - wstrząs względnie
hipowolemiczny
- wynik zaburzeń funcji AUN w regulacji napięcia ścian naczyń i rzutu serca

obraz kliniczny:
- obiżenie ciśnienia
- skóra różowa o prawidłowej temp.
- niestosownie wolne tętno (w odróżnieniu od wstrząsu hipowolemicznego)

Mechanizm wstrząsu krwotocznego:
spadek ciśnienia krwi -> receptory -> katecholaminy -> skurcz naczyń,
zwiększenie rytmu serca, siły, pobudzenie gruczołów potowych -> tachykardia i
blada skóra

Mechanizm wstrząsu rdzeniowego:
brak pobudzeń w RK do rdzenia nadnerczy -> brak katecholamin ->
rozszerzenie naczyń, gromadzenie sie w nich krwi, spadek ciśnienia (mimo
braku utraty krwi)

Możliwy równoczesny wstrząs krwotoczny i rdzeniowy. W warunkach
przedszpitalnych oba rodzaje leczymy tak samo.

Jak rozpoznać wstrząs rdzeniowy? wykluczając inne możliwe przyczyny
wstrząsu

CECHY WSKAZUJĄCE NA MOŻLIWOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA:

1) MECHANIZM URAZU
- uraz tępy powyżej obojczyków
- skok do wody
- wypadek komunikacyjny
- upadek
- pchnięcie nożem w okolicy
- postrzał lub wybuch, obrażenia tułowia
- jakikolwiek uraz z dużą siłą

2) OBJAWY PODMIOTOWE
- ból szyi i pleców
- zaburzenia czucia: drętwienie, mrowienie
- zaburzenia ruchu: osłabienie lub brak

3) OBJAWY PRZEDMIOTOWE
- ból pleców lub kręgosłupa podczas ruchu
- wyraźne zniekszttałcenie obrysów kręgosłupa
- napinanie mięśni przy próbie ruchów kręgosłupa
- ubytki/utrata czucia
- niedowład lub porażenie wiotkie
- utrata kontroli nad zwieraczami
- erekcja (priapzm)
- wstrząs rdzeniowy

Chorzy wymagający wydobycia:

- przed rozpoczęciem wydobywania zbadać kończyny górne i dolne pod kątem
czucia i ruchu oraz zapisać wynik -> dowód na to, że uszkodzenia istniały juz
przed wydobyciem
- jeżeli sytuacja wymaga ewakuacji lub szybkiego wydobycia chorego, nie ma
czasu na badanie neurologiczne

BADANIE WSTĘPNE ITLS:

- krótkie i proste
- chory rusza palcami rąk i stóp -> czynność ruchowa prawidłowa
- wszystko pooza normalnym czuciem (mrowienie, pieczenie, osłabienie czucia) -
podejrzenie uszkodzenia
- nieprzytomny - szczypiemy w palec -> powinien się ruszyć
- każdego należy unieruchomić
- porażenie wiotkie nawet u nieprzytomnych wskazuje na uszkodzenie rdzenia

Stabilizację kręgosłupa można wykonać w sposób zmodyfikowany w dwóch
rodzajach sytuacji:

1) Ewakuacja ważniejsza (1-2 min)
- pożar, niebezpieczeństwo pożaru lub wybuchu
- wrogie otoczenie, np. strzelanina
- zagrożenie zabraniem przez rwącą wodę
- budowla grożąca zawaleniem
- ciągłe narażenie na zagrażające życiu substancje trujące

2) chory, u którego podczas badania wstępnego ITLS stwierdzono stan
krytyczny z trwającym zagrożeniem, wymagający interwencji w ciągu 1-2
miniut:
- niedrożność pomimo zastosowania toalety jamy ustnej i zmodyfikowanego
wysunięcia żuchwy
- zatrzymanie krążenia lub oddechu
- obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające niezwłocznego
wspomagania oddechu
- głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się powstrzymać

Stabilizacja:

niemowlęta: poduszka pod barki
starsze dzieci: płaska powierzchnia
dorośli: pod głowę poducha o grubości 3-5 cm

Najłatwiejsza i najbardziej dostępna metoda stabilizacji kręgosłupa
szyjnego: ręce i kolana ratownika

Unieruchomienie chorego na sztywnych noszach skutecznie eliminuje zdolność
chorego do obrony własnych dróg oddechowych, dlatego ratownik odpowiada za
zachowanie ich drożności

Walczący z unieruchomieniem: rękaw Reevsa, koniecznie opisać w raporcie

Ostateczna stabilizacja:

- ciało na desce ortopedycznej
- głowa, szyja, tułów i miednica są dodatkowo stabilizowane w jednej linii
odpowiednimi poduszkami albo rolkami z koców lub ręczników
Kobiety ciężarne po 20 tygodniu ciąży: zawsze należy przewozić w przechyle o
20-30 stopni na lewy bok, by nie uciskać na żyłę główną dolną

Niezaintubowani chorzy z obrażeniami dróg oddechowych i
niezaintubowani nieprzytomni

- lepiej przewozić na boku
- szczególnie ważne przy transporcie chorych z krwawieniem do dróg
oddechowych albo masywnymi obrażeniami twarzoczaszki lub szyi
- w takim ułożeniu siły grawitacyjne ułatwiają odpływ krwi oraz wydzieliny z
dróg oddechowych i zmniejszają ryzyko zachłyśnięcia w przypadku wymiotów

Chory z niestabilną miednicą:

- delikatne uniesienie i przeniesienie na nosze co najmniej przez 4 ratowników
- nosze zbierakowe

Powikłania unieruchomiania kręgosłupa:

- bóle głowy i lędźwi
- niedrożność dróg oddechowych i aspiracja przy wymiotach
- chorzy z zastoinową niewydolnością: znaczne niedotlenienie
- odleżyny
- obrażenia personelu
Unieruchamianie należy zastosować, jeśli są po temu wskazania, jeśli nie jest
konieczne - unikać

- u pacjenta po urazie trzeba zastosować stabilizację do momentu wykluczenia
istnienia urazu kręgosłupa
- stabilizacja kręgosłupa w opiece przedszpitalnej nie wpływa na następstwa
neurologiczne u chorych z tępym urazem kręgoslupa lub wpływa na nie w
nieistotnym stopniu

Wskazania: spełniać ma przynajmniej 1

- zaburzenia świadomości
- ostre zatrucie
- współistnienie bardzo bolesnego urazu np. złamanie kości długiej kończyny
- stwierdzone ubytki neurologiczne
- ból lub tkliwość kręgosłupa

- stabilizacja nie jest konieczna jeżeli mechanizm urazu nie wskazuje na
możliwość uszkodzenia kręgosłupa np. zmiażdżona stopa
- jeżeli wypadek jest obarczony dużym ryzykiem, stabilizuje się kręgosłup
chorego niezależnie od pozostałych czynników:
* wypadki komunikacyjne z dużą prędkością
* upadki z wysokości większej niż 3 x wzrost chorego
* penetrujące obrażenia okolicy kręgoslupa
* sportowe urazy głowy i szyi
* skoki do głowy
* wszystkie sytuacje gdy chory jest nieprzytomny

Chory wiarygodny:
- spokojny
- współpracujący
- trzeźwy
- świadomy
- bez innych poważnych obrażeń

Chory niewiarygodny:

- silna reakcja stresowa
- uraz głowy/mózgu
- zaburzenia świadomości
- pod wpływem alkoholu, leków
- inne poważne, bolesne obrażenia

Wstrząs jest stanem złego przepływu tkankowego, a nie tylko hipotonii.
Hipotonia jest późnym objawem, który wystęouje w momencie, gdy wszystkie
mechanizmy kompensacyjne zostały wyczerpane.

młodzi: przepływ tkankowy może być prawidłowy przy niskim ciśnieniu
starsi, chorzy z nadciśnieniem, chorzy po urazach czaszkowo-mózgowych:
gorzej tolerują nawet krótkie epizody hipotonii

WSTRZĄS WYRÓWNANY (SKOMPENSOWANY)

- osłabienie i zawroty głowy (hipoksja + kwasica)
- pragnienie (hipowolemia)
- bladość (katecholaminy)
- tachykardia (katecholaminy)
- spocona skóra (katecholaminy)
- tachypnoe (katecholaminy, stres, kwasica, niedotlenienie tkankowe)
- spadek diurezy (hipowolemia, hipoksja, katecholaminy)
- tętno nitkowate

WSTRZĄS NIEWYRÓWNANY (ZDEKOMPENSOWANY)

- hipotonia (hipowolemia bezwzględna lub względna)
- zaburzenia świadomości (splątanie, niepokój, agresja, śpiączka)
- zatrzymanie krążenia (krytyczna niewydolność narządowa wynikająca z utraty
krwi i płynów, hipoksji, zaburzeń rytmu spowodowanych przez katecholaminy)

Niemal zawsze można zauważyć obniżenie ciśnienia tętna, skurcz naczyń
powoduje bowiem większy wzrost ciśnienia rozkuczowego niż skurczowego.
Zmniejszenie przepływu skórnego - zblednięcie.

Znaczna kwasica - przyczyna osłabienia reakcji na katecholaminy i dalsze
obniżanie ciśnienia tętniczego.

WCZESNA FAZA WSTRZĄSU (15-25 % krwi krążącej)

- tachykardia
- zblednięcie
- spadek ciśnienia tętna
- osłabienie
- zwykle wydłużenie

PÓŹNA FAZA WSTRZĄSU (30-45 %)

- spadek ciśnienia tętniczego
- objawy wstrząsu hipowolemicznego

- tu organizm już wyczerpał możliwości obrony
- konieczne agresywne badania i leczenie
Szacowanie ciśnienia skurczowego na podstawie tętna, gdy jest obecne na:
- promieniowej -> 80 mm Hg
- udowej - 70
- szyjnej – 60

Nawrót kapilarny: dodatni w rozwiniętym wstrząsie, rzadko we wczesnej

Nieprawidłowe wyniki:
- spadek objętości krwi krążącej
- niskie temperatury
- obkurczenie naczyń spowodowane katecholaminami

Sprawdzanie nawrotu ma sens u małych dzieci, u których trudno zmierzyć
ciśnienie tętnicze- u starszych - niewiele wnosi.

OCENA TĘTNA:

tachykardia > 100/min -> pierwszy objaw wstrząsu

tętno > 120/min - podejrzenie wstrząsu

Niektórzy we wstrząsie mogą nie mieć tachykardii, niektórzy wręcz mogą mieć
względną bradykardię.

KAPNOGRAFIA

średnio: 40 mm Hg CO2
- zmniejszenie stężenia: hiperwentylacja (lęk, kwasica), spadek tlenu
docierającego do komórki

Znacznie poniżej 40 mm Hg (20 lub mniej) -> wskaźnik załamania się krążenia i
objaw ostrzegający o pogłębianiu się wstrząsu

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY:
- przyczyny: krwotok, utrata płynów ustrojowych

Objawy:
- tachykardia
- bladość
- zapadnięte żyły szyjne
- słabe tętno na tętnicy promieniowej

Wstrząs względnie hipowolemiczny-dystrybucyjny

- za duże wypełnienie łożyska w stosunku do krążącej krwi
- nie dochodzi do uwolnienia katecholamin -> brak pocenia
- spadki ciśnienia krwi, którym nie towarzyszy zwiększenie częstotliwości serca
- skóra ciepła, sucha, różowa
- + czasem porażenie lub zaburzenia czucia nieadekwatne do poziomu
uszkodzenia rdzenia
- czasem brak ruchów klatki piersiowej, a jedynie przepony
- przedawkowanie niektórych substancji, np. alkoholu również może
powodować rozszerzenie naczyń i względną hipowolemię, a także:
* nitrogliceryna
* antagoniści wapnia
* leki hipotensyjne
* cyjanki

Chory ze wzstrząsem spowodowanym urazem kręgosłupa:

- różowy
- wolne tętno
- zapadnięte żyły szyjne

Chory we wstrząsie spowodowanym przedawkowaniem leków, cyjankami
lub posocznicą:

- blady lub czerwony
- szybkie tętno
- zapadnięte żyły szyjne

Wstrząs mechaniczny

przyczyny:
- zmniejszenie rzutu serca
- zaburzony dopływ krwi do serca lub przepływ przez serce

Sytuacje w których dochodzi do wstrząsu mechanicznego:
- odma prężna -> wysokie ciśnienie w jamie opłucnej -> zapadnięcie
niskonapięciowych żył -> spadek nawrotu żylnego -> spadek rzutu serca

- tamponada serca

* triada Becka: wstrząs, ściszenie tonów serca, nadmierne wypełnienie żył
szyjnych

- stłuczenie serca -> zmniejszenie zdolności serca do przepompowywania krwi
-> spadek rzutu serca

Wygląd chorego:
- nadmierne wypełnienie żył szyjnych (krew cofa się do układu żylnego)
- bladość, tachykardia, zwiększona potliwość
- sinica (kiepski przepływ przez płuca)

Postępowanie i leczenie we wstrząsie:
a) zatamowanie krwawienia
2) podanie tlenu w dużym
- sinica to późny objaw niedotlenienia albo może w ogóle nie wystąpić (musi
mieć 5g% hemoglobiny nieutlenowanej)
- pacjent z krwotokiem też nie ma sinicy (za mało Hb)
- starać się utrzymać utlenowanie 95 %
3) Załaduj i jedź
- po wstępnej ocenie i szybkim badaniu urazowym (czyli badaniu pierwotnym
ITLS)

KRWAWIENIE MOŻLIWE DO ZATRZYMANIA:
- bezpośredni ucisk
- czasem konieczna opaska uciskowa

Co po zatrzymaniu krwawienia?
- chory w pozycji horyzontalnej z głową nieco poniżej poziomu serca
- tlen w dużym przepływie
- dostęp dożylny lub doszpikowy
- 20 ml/kg m.c. NaCl
- monitorowanie serca
- pulsoksymetr + kapnograf

KRWAWIENIE ZEWNĘTRZNE NIEMOŻLIWE DO ZATRZYMANIA:
- szybki transport
- jak największy ucisk na miejsce krwawienia
- pozycja horyzontalna...
- opaska uciskowa jako desperacki krok -> jeśli się nie da: opatrunek
hemostatyczny
- tlen w dużym przepływie
- dostęp dożylny lub doszpikowy

- jedynie takie ilości NaCl, aby utrzymać ciśnienie wystarczające do
podtrzymania perfuzji zapewniającej tętno obwodowe, stan świadomości i
odpowiednie ciśnienie tętnicze (ok. 80-90 mm Hg) -> w przypadku chorych z
urazem głowy ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i u chorych z
nadciśnieniem trzeba zapewnić odpowiednio wyższe ciśnienie
- w razie dużej utraty: preparaty krwiopochodne
- monitoring serca
- kapnograf, pulsoksymetr

! Zatrzymanie krwawienia - rzecz najistotniejsza

PASG - przeciwwstrząsowe spodnie pneumatyczne

KRWAWIENIE WEWNĘTRZNE:
- szybki transport
- pozycja horyzontalna...
- tlen ...
- dostęp ....
- NaCl w ilości niezbędnej do utrzymania perfuzji obwodowej
- monitoring...

URAZ GŁOWY
8 lub mniej w skali Glasgow -> konieczne uzyskanie ciśnienia skurczowego 120
mmHg

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY NIEKRWOTOCZNY
- przykład: pacjent z rozległym oparzeniem, biegunką
- tak samo jak we wstrząsie z krwotokiem kontrolowanym
- duże ilości płynów podawanych dożylnie

Postępowanie we wstrząsie mechanicznym:
- najważniejsze: poznać przyczynę

Postępowanie we wstrząsie względnie hipowolemicznym-dystrybucyjnym
- podawanie płynów
- jeżeli nie stwierdza się urazu czaszkowo-mózgowego, zmiany stanu
świadomości chorego są przydatnym wykładnikiem skuteczności resyscytacji
płynowej

Złamania:
k. udowej - utrata 1 litra krwi
złamanie miednicy -> krwawienie do jamy otrzewnej lub przestrzeni
zaotrzewnowej -> 500 ml krwi na jedno miejsce, ale że są to złamania
wielomiejscowe to utrata może być bardzo duża

Zwichnięcia:
- wymagają natychmiastowego leczenia z powodu obrażeń naczyniowo-
nerwowych - mozliwa amputacja
- unieruchomienie w pozycji zastanej
* wyjątki
- nastawienie: delikatny wyciąg do 5 kg

Amputacje:
- na kikut jałowy wilgotny opatrunek + bandaż elastyczny + równomiernie
rozłożony ucisk
- w ostateczności opaska uciskowa
- częsci ciała: plastikowa torebka + to do jeszcze jednej torebki wypełnionej
wodą z lodem
- nie wolno stosować samego lodu ani suchego lodu -> przedłużenie żywotności
z 4 do 18 h

Otwarte rany:
- przykryć jałowym opatrunkiem i ostrożnie zabandażować
- większe zanieczyszczenia zmywamy solą fizjo
- opatrunek uciskowy lub unieruchomienie pneumatyczne
- unikać opaski, ale ostatecznie można
- opatrunki hemostatyczne: nie stosujemy w przypadku ran brzucha i klatki
piersiowej

! Ofiary z krwotokiem zagrażającym życiu należy transportować natychmiast po
zakończeniu badania pierwotnego ITLS
Masywne krwawienie to jedyny przypadek, kiedy ocenę ABC zmienia się na CAB

Zasady unieruchamiania:

- przed podjęciem jakiegokolwiek działania: sprawdzamy obwodowe tętno i
czucie
- w miarę możliwości sprawdzić zachowanie ruchów obwodowej częsci chorego
- jeśli kończyna jest ustawiona kątowo i nie wyczuwa się tętna na obwodzie,
zastosować delikatny wyciąg, próbując ją wyprostować
- jeśli napotyka się opór - unieruchomić kończynę w pozycji zastanej
- szynę zakłada się po stronie przeciwnej do rany
- obficie wyłożyć szynę watą

- nie wpychać kości do środka
- kości obłożyć opatrunkiem

MIEDNICA:
- załaduj i jedź
- krwawienie wewnętrzne w niestabilnej miednicy można zmniejszyć stosując
stabilizację okrężną miednicy -> pas miedniczy
- nie przetaczac

KOŚĆ UDOWA:
- dochodzi do skurczu otaczających mięśni -> wklinowanie się odłamów lub
przesuwanie względem siebie -> dalsze uszkodzenie mięśni -> dlatego stosujemy
SZYNY WYCIĄGOWE
- możliwa utrata 50 % krwi przy obustronnym złamaniu

BIODRO: ZŁAMANIE
- na ogół: szyjka k. udowej
- silne więzadła -> małe ruchy fragmentów kostnych
- podejrzewamy u każdej osoby w starszym wieku, która po upadku uskarża się
na bóle kolana, biodra lub miednicy
- rotacja na zewnątrz i skrócenie kończyny
- nie stosujemy szyny wyciągowej

ZWICHNIĘCIE BIODRA:
- wynik uderzenia kolanami o deskę rozdzielczą samochodu
- dlatego gdy po wypadku są uszkodzone kolana - sprawdzamy też biodro

a) tylne
- konieczne pilne nastawienie -> ryzyko uszkodzenia n. kulszowego
- zrotowana do wewnątrz
- unieruchomić w najwygodniejszej dla chorego pozycji, stosując poduszki i
unieruchomienie do zdrowej kończyny
- konieczny szybki transport

b) przednie
- rzadkie
- zrotowana na zewnątrz
- nie udaje się jej wyprostować
- trudno ułożyć na noszach
- ucisk na żyłę i tętnicę udową
- możliwy zakrzep -> zator t. płucnej

KOLANO:
- groźne - tętnice biegnące nad i pod stawem
- często konieczne są amputacje
- najważniejsza rzecz: przywrócenie prawidłowego krążenia powyżej kolana
- ważne szybkie nastawienie zwichniętego stawu kolanowego
- brak tętna czy czycia -> delikatny wyciąg ręczny lub za pomocą szyny
wyciągowej
- nie więcej niż 5 kg
- gdy opór: uruchamiamy kończynę w pozycji powodującej najmniejsze
dolegliwości i niezwłocznie transportujemy do szpitala
- PRAWDZIWY nagły przypadek ortopedyczny

Jak odróżnić zwichnięcie kolana od zwichnięcia rzepki?

- rzepka przemieszcza się na bok i kolano pozostaje w lekkim zgięciu w stawie
kolanowtm
- łatwo stwierdzić złe położenie rzepki
- boli, ale nie jest poważne
- unieruchomić poduszką położoną pod staw kolanowy
- wyprostowanie kończyny: powrót rzepki na właściwe miejsce

KOŚĆ PISZCZELOWA/STRZAŁKOWA
- często otwarte
- nierzadko znaczna utrata krwi

OBOJCZYK :
- kość najczęściej ulegająca złamanium
- rzadko prowadzi do powikłań
- najlepszy: temblak
- nieliczne przypadki: uszkodzenie naczyń podobojczykowych lub splotu
barkowego

* do unieruchomienia trzeba użyć poduszki włożonej pomiędzy ramię i ścianę
klatki piersiowej
* ramienia pozostającego w nienaturalnej pozycji nie należy w warunkach
przedszpitalnych na siłę przywracać do anatomicznego położenia

ŁOKIEĆ:
- trudne różnicowanie pomiędzy złamaniem a zwichnięciem
- oba: ryzyko obrażeń naczyń i nerwów, które biegną po stronie zgięciowej
- unieruchomić w pozycji wygodnej dla chorego
- zbadać tętno i czynność nerwową na obwodzie
- nie próbować wyprostować czy stosować wyciągu

PRZEDRAMIĘ I NADGARSTEK
- najlepsza szyna twarda
- rolka z gazy w dłoni chorego
- możliwe zaburzenia ukrwienia dłoni

RĘKA LUB STOPA
- wielomiejscowe otwarte złamania i awulsje (oderwanie dystalnych fragmentów)
- rzadko krwawienie zagrażające życiu
- wykorzystać można poduszkę do unieruchomienia
- alternatywnie: gaza w dłoń a następnie ułożenie palców w fizjologicznej pozycji
-> obwinięcie gazą jak piłkę
- uniesienie ręki lub stopy powyżej poziomu serca -> znacznie zmniejsza
krwawienie