Załącznik nr 5 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR

………………………………………………………………………………………………….…

imię i nazwisko studenta

……………………………………………………………………………………………………………………....

adres stałego miejsca zamieszkania

Wydział, rok oraz miejsce studiów …………………………………………………………………………..

Oświadczenie do stypendium mieszkaniowego

Oświadczam, że w związku z brakiem możliwości codziennego dojazdu z miejsca zamieszkania

do Uczelni zakwaterowany jestem w obiekcie innym niż dom studencki UR

……………………………………………………………………………………………………………

dokładny adres miejsca zakwaterowania wyłącznie na terenie miasta Krakowa

Właścicielem lub najemcą mieszkania jest: ………………………………………………………… .......

imię i nazwisko właściciela/najemcy

W załączeniu składam kserokopię umowy najmu lub oświadczenie stron.

W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania należy niezwłocznie złożyć kolejne oświadczenie.

Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej
i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych jak również odpowiedzialności karnej z
art. 233 Kodeksu Karnego

1

oświadczam, że wszystkie w/w informacje są prawdziwe

miejscowość i data

czytelny podpis studenta

1

art. 233 Kodeksu Karnego:

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego
przyrzeczenie.