Załącznik nr 5 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR
………………………………………………………………………………………………….…
imię i nazwisko studenta
……………………………………………………………………………………………………………………....
adres stałego miejsca zamieszkania
Wydział, rok oraz miejsce studiów …………………………………………………………………………..
Oświadczenie do stypendium mieszkaniowego
Oświadczam, że w związku z brakiem możliwości codziennego dojazdu z miejsca zamieszkania do Uczelni zakwaterowany jestem w obiekcie innym niż dom studencki UR
……………………………………………………………………………………………………………
dokładny adres miejsca zakwaterowania wyłącznie na terenie miasta Krakowa Właścicielem lub najemcą mieszkania jest: ………………………………………………………… .......
imię i nazwisko właściciela/najemcy
W załączeniu składam kserokopię umowy najmu lub oświadczenie stron.
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania należy niezwłocznie złożyć kolejne oświadczenie.
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych jak również odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego1 oświadczam, że wszystkie w/w informacje są prawdziwe
miejscowość i data
czytelny podpis studenta
1 art. 233 Kodeksu Karnego:
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.