Cukrzyca a ciąża

Opieka nad chorą na cukrzycę w przebiegu dotyczy zarówno kobiet z wcześniej ustalonym rozpoznaniem

cukrzycy (PGDM) jak i wykryciem cukrzycy, która ujawniła się, bądź została wykryta dopiero w

ciąży.Cukrzyca- obejmuje zaburzenia metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się

przewlekłą hiperglikemią i nieprawidłową przemianą węglowodanów, tłuszczów i białek, zaburzoną

równowagą wodno-elektrolitową. Wymienione nieprawidłowości mogą wynikać z:

- upośledzonego wydzielania insuliny- niewłaściwego działania insuliny na tkanki- równoczesnego

współistnienia obu zaburzeń.Efektem długotrwającej cukrzycy są zmiany o charakterze mikro- i

makroangiopatii prowadzące do uszkodzenia wielu narządów, przede wszystkim:oczu, nerek, naczyń

krwionośnych, serca, obwodowego układu nerwowego.Ponadto w przebiegu cukrzycy częściej występuje

nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia.Podział cukrzycy ( wg etiologii ):

cukrzyca typu 1- destrukcja komórek B wysp trzustkowych prowadząca zazwyczaj dobezwzględnego

niedoboru insuliny (podłoże autoimmunologiczne i idiopatyczne),cukrzyca typu 2 – od

dominującego defektu insulinooporności ze względnym niedoboreminsuliny do dominującego defektu

wydzielania insuliny,oraz inne typy cukrzycy:Cukrzyca ciężarnychPGDM= cukrzyca przedciążowa (

dotyczy 0,2%- 0,3% ogółu ciężarnych )Ciężarne chore na cukrzycę przedciążową klasyfikuje się w

zależności od wieku zachorowania, czasu trwania cukrzycy i obecności lub nie przewlekłych powikłań

cukrzycy.Klasyfikacja ta ma znaczenie prognostyczne dla ciąży i ciężarnej.U kobiety ciężarnej chorej na

cukrzycę mogą pojawić się takie powikłania jak:poronienia, nadciśnienie tętnicze ( 2-3 razy częściej niż u

zdrowych ciężarnych ), infekcje dróg moczowych, poród przedwczesny, wielowodzie, powikłania w

przebiegu porodu.W przebiegu ciąży może dojść do przyspieszenia rozwoju przewlekłych powikłań

cukrzycyprzede wszystkim retinopatii, nefropatii i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.Cukrzyca może

wywierać niekorzystny wpływ na rozwój płodu, taki jak: występowanie wad rozwojowych, zaburzenia

wzrastania wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny i wcześniactwo, zwiększona zachorowalność

noworodków jako efekt wcześniactwa i występowanie zaburzeń metabolicznych. W okresie planowania

ciąży ( 3-6 m-cy przed planowaną koncepcją ) konieczne jest wyrównanie glikemii eliminujące ryzyko

zajścia w ciążę w okresie hiperglikemii, co niekrzystnie działa na organogenezę przypadającą na wczesną

ciążę.Prawidłowe wartości poziomu cukru w surowicy krwi to:na czczo 60-90 mg/dlw 1 h po posiłku 120-

140 mg/dlw 2 h po posiłku 100-120 mg/dlw nocy 70-90 mg/dltakże nie powinna występować ani

glukozuria ani ketonuria.Należy odradzić zajście w ciążę w okresie niewyrównania cukrzycy w celu

zmniejszenia ryzyka powstawania wad rozwojowych, czy poronienia. W przypadku cukrzycy leczonej

preparatami doustnymi należy je odstawić i przejść na intensywną insulinoterapię z zastosowaniem

preparatów insuliny ludzkiej. Bardzo ważnym elementem przygotowania do zajścia w ciążę jest eliminacja

wszelkich ognisk zakażenia (zmiany okołowierzchołkowe zębów, infekcje dróg moczowych i narządu

rodnego, kamica i infekcja dróg żółciowych, stany zapalne zatok obocznych nosa). Przeciwwskazania do

zajścia w ciążę u kobiet chorych na cukrzycę:Nefropatia objawiająca się klirensem kreatyniny < 40

ml/minNadciśnienie tętnicze nie poddające się leczeniuNie poddająca się leczeniu retinopatia

proliferacyjnaAktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawałAutonomiczna

neuropatia z zajęciem układu przewodzącego serca, lub przewodu pokarmowego.W przebiegu ciąży

istotne jest utrzymanie normoglikemii , okresowe badanie ogólne moczu, ocena dna oka ( min. 1x w

każdym trymestrze ), kontrola ciśnienia tętniczego.GDM= cukrzyca ciążowa ( dotyczy 1-6 % ogółu

ciężarnych )Ogólnie uważa się, że jest to jedna z podstawowych form cukrzycy ujawniająca się, lub

dopiero ujawniona w specyficznych warunkach jakie stwarza ciąża. Przebiega ze zwiększoną

insulinoopornością tkanek, niewystarczająco kompensowaną wydzielaniem insuliny. Insulinooporność

zwiększa się w czasie ciąży fizjologicznie pod wpływem działania hormonów: -laktogenu łożyskowego,

estrogenów, progesteronu, prolaktyny, kortyzoluRozwija się w II trymestrze ciąży i nasila w III

trymestrze . Jest wprost proporcjonalna do otyłości. Czxynniki ryzyka to: otyłość a nawet nadwaga przed

ciążą ( BMI> 27% ), wiek > 35 r.ż, cukrzyca w rodzinie, w poprzednich ciążach rozwój GDM,urodzenie

dziecka z masą > 4500 g., niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne płodu w przeszłości, nadciśnienie

tętnicze i choroby nerek, obecność innych chorób endokrynologicznych, genotyp HLA DR3 lub DR4,

stwierdzenie przeciwciał przeciwwyspowychGDM może przebiegać bezobjawowo bądź skąpoobjawowo.

Rzadko występują kliniczne objawy hiperglikemii.Wykrywanie cukrzycy w ciąży polega na oznaczeniu

poziomu cukru na czczo na początku ciąży , następnie między 24 a 28 tygodniem ciąży test przesiewowy

z 50 g. glukozy, oraz między 32 a 34 tyg. ciąży test obciążeniowy glukozą 75 g. W zależności od wyniku

tych badania dalsze postępowanie. W przypadku kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie należy

dodatkowo po oznaczeniu glikemii na czczo, wykonać w jak najkrótszym czasie test z 75 g glukozy. Gdy

test wypadnie pomyślnie w I trymestrze ciąży powtarzamy go miedzy 24- 28 tygodniem ciąży.Reguły

testu diagnostycznego:- na czczo w 8-14 godzin po ostatnim posiłku- w ciągu 3 dni poprzedzających

badanie bez ograniczeń węglowodanów ( przy zwykłej aktywności fizycznej)- 75 g glukozy rozpuszczone

w 250-300 ml wypite w czasie 5 min- odczyt po 2 h.Leczenie :I . dieta :Ilość kalorii w diecie jest zależna

od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Przyjmuje się, że ciężarna powinna zjadać ok. 35

Ciąża

http://www.ciaza.ebrzuszek.pl

Kreator PDF

Utworzono 12 May, 2009, 13:23

kcal na kg należnej masy ciała tj. ok. 1500-2500 kcal.BMI: <20 %- 35-40 kcal/kg m.c20-29%- 30-32

kcal/kg m.c> 29%- 24-25 kcal/kg m.c.Zapotrzebowanie kaloryczne pokrywająwęglowodany / białka /

tłuszcze 40-50% / 30% / 20-30%Wobec wyraźnie zwiększonego zapotrzebowania na witaminy należy

podawać pokarmy o dużej ich zawartości witaminy B1, B6, B12, oraz kwasu foliowego i obfitujące w

substancje mineralne (Fe, Ca, Mg). Są to przede wszystkim produkty mleczne z dużą zawartością wapnia,

a także białko zwierzęce zawierające dobrze przyswajalne żelazo. Węglowodany powinno się spożywać w

postaci produktów resorbujących się powoli takich jak chleb pełnoziarnisty, ryż niełuskany, ziemniaki,

płatki owsiane, świeże owoce i jarzyny. Taka dieta zapewnia prawidłowy rozwój płodu. Pożywienie

rozłożone na 3 posiłki duże i 3 mniejsze. Szczególnie ważny jest posiłek wieczorny zabezpieczający

ciężarną przed nocną hipoglikemią i głodową ektogenezą.Przy leczeniu wyłącznie dietetycznym należy 1x

w tygodniu oznaczać glikemię na czczo i w 2 godziny po posiłku, oraz badać mocz poranny pod kątem

obecności w nim ciał ketonowych. II. Farmakoterapia :W cukrzycy ciężarnych wykrytej np. w wyniku

badań przesiewowych leczenie samą dietą należy prowadzić nie dłużej niż 1 tydzień (czasami nawet

krócej) i w przypadku braku uzyskania normoglikemii należy wdrożyć intensywną insulinoterapię.Ten

model leczenia opiera się na założeniu odtworzenia fizjologicznych wahań insuliny związanych z

posiłkiem, nakładających się na tzw. stały poziom podstawowy insuliny we krwi. Poziom podstawowy

insuliny odtwarzany jest iniekcją preparatu długodziałającego wykonywaną wieczorem, lub rano, czasem

dwukrotnie. Bolusy insuliny związane z posiłkami odtwarzają iniekcje insuliny krótkodziałającej

wykonywane 30 min. przed posiłkami.W sytuacji, kiedy uzyskanie normoglikemii napotyka na trudności

można zdecydować się na zastosowanie większej liczby iniekcji insuliny krótkodziałającej, czasowego

podłączenia pompy infuzyjnej (w warunkach szpitalnych), lub zabezpieczenia chorej w indywidualną

pompę programowaną.Podawanie insuliny rozpoczyna się w warunkach klinicznych, a pacjentkę uczy się

techniki wykonywania iniekcji, oznaczania glikemii i wykrywania ciał ketonowych w moczu (testy

paskowe). Przy wprowadzaniu leczenia insuliną glikemię oznaczamy min. 6x na dobę, 30 min. przed

posiłkami głównymi, w 2 h po nich, przed udaniem się na spoczynek i wcześnie rano na czczo. W toku

leczenia insuliną pacjentka wykonuje badanie cukru rzadziej (zazwyczaj 4x na dobę). III. Wysiłek

fizyczny :

poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insulinooporność tkanek, zwiększa,insulinowrażliwość tkanek IV.

Metody nadzoru nad płodem:ultrasonograficzna ocena płodu , łożyska, objętości płynu owodniowego,

masy płodumatczyna ocena ruchów płoduosłuchiwanie czynności serca płoduKTGechokardiografia

płodowaprzepływy naczyniowe V. PoródCukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak

również do przedwczesnego ukończenia ciąży. Wyjątek mogą stanowić: wskazania okulistyczne

(retinopatia proliferacyjna), oraz nadmierna masa płodu > 4500 g.W czasie porodu- pożądana glikemia:

60-100 mg/dl Po rozwiązaniu dożylną dawkę insuliny należy zmniejszyć do 50, a nawet 30 % dawki

sprzed rozwiązania ( w PGDM ).W cukrzycy ciążowej ( GDM ) należy liczyć się z odstawieniem insuliny po

rozwiązaniu.Jeżeli rozwiązanie było przez cięcie cesarskie insulinę można odstawić po zagojeniu rany

operacyjnej.U Pacjentek z normoglikemią w okresie połogu po upływie 6-12 tyg. po porodzie należy

wykonać test obciążenia 75 g glukozy. Przy prawidłowym wyniku- kontrola glikemii na czczo za 3 lata,

przy nieprawidłowym wyniku konsultacja diabetologiczna.U kobiet, u których wystąpiły w czasie ciąży

zaburzenia gospodarki węglowodanowej istnieje duże ryzyko pojawienia się tych zaburzeń w kolejnej

ciąży ( u 1/3-2/3 Pacjentek ) oraz zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń tolerancji glukozy, lub

cukrzycy typu II w wieku późniejszym. Noworodek matki chorej na cukrzycę.Cukrzyca stanowi

zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i zwiększa ryzyko śmiertelności okołoporodowej. Stan

kliniczny noworodka zależy od klasy cukrzycy u matki, stopnia wyrównania glikemii w ciąży oraz

występowania powikłań cukrzycy.Teratogennie oddziałują:I trymestr ciąży- hiperglikemia, przeciwciała

przeciwinsulinoweII trymestr ciąży- ciała ketonoweIII trymestr ciąży- hiperinsulinemia * zaburzenia

wzrastania- 10-45% - makrosomia- występuje przede wszystkim u noworodków matek z krótkotrwałą

PGDM bez powikłań naczyniowych oraz u noworodków matek z GDM- 4-10%- zahamowanie wzrastania

wewnątrzmacicznego- przede wszystkim u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami

naczyniowymi * niedotlenienie okołoporodowe- czynnikami sprzyjającymi są: zmiany naczyniowe w

krążeniu matczynym i łożyskowym, makrosomia płodu, wcześniactwo * okołoporodowe urazy

mechaniczne: - uszkodzenia narządów wewnętrznych- uszkodzenia splotu barkowego- złamanie

obojczyka- porażenie nerwu twarzowego, przeponowego- krwiak podokostnowy * wady rozwojowe (

występują 2-3x częściej niż w populacji ogólnej ):- duże wady serca: ASD, VSD, CoA, atrezja t. płucnej,

przełożenie dużych naczyń- wady ośrodkowego układu nerwowego: bezmózgowie, wodogłowie, rozszczep

kręgosłupa- zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej * zaburzenia oddychania-

związane z opóźnionym dojrzewaniem płuc u wcześniaków * zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia,

hipomagnezemia, hipokalcemia * zaburzenia hematologiczne: policytemia, hiperbilirubinemia * zakazenia

Ciąża

http://www.ciaza.ebrzuszek.pl

Kreator PDF

Utworzono 12 May, 2009, 13:23