OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niżej podpisany/na …………………………………………………………………….., zamieszkały/ła w
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………., tel. ………………………
…….., posiadający/ca prawo jazdy kategorii …………………….., numer …………………legitymujący/ca
się dowodem osobistym/paszportem o numerze ………………………………………………… wydanym
przez ……………………………………………., oświadczam, że dnia ………………………………………
o godzinie ………………………………… w miejscowości ……………………………………………… na
ulicy ……………………………………………………………. kierując pojazdem marki ……………….…
……………………………………… o nr rejestracyjnym ………………………………., którego
właścicielem jest …………………………………………………………………………. (właściciel pojazdu
kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie pojazdu od odpowiedzialności cywilnej OC w zakładzie
ubezpieczeń ………………………………………………………………………, polisa nr …………………
……………………………….., okres ubezpieczenia: …………………………………., spowodowałem/łam
kolizję drogową, w której poszkodowanym został właściciel uszkodzonego przeze mnie pojazdu marki ……
…………………………….. o numerze rejestracyjnym ……………………………………. Pojazd
poszkodowanego był kierowany przez ……………………...………………………………,
legitymującego/cą się dowodem osobistym/paszportem o numerze……………………………………………

OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI

1. Okoliczności kolizji: …………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
3. Inne szkody: …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
4. Świadkowie zdarzenia (imię i nazwisko, adres)
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
Miejscowość………………………………………………., dnia ……………………………..r

ŚWIADEK

POSZKODOWANY

SPRAWCA

podpis

podpis

podpis