OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niżej podpisany ..............................................................................................................,

zamieszkały .............................................................., tel. ...................., posiadający prawo

jazdy kategorii ............., numer .............................. legitymujący się dowodem osobistym

wydanym przez ……….............................. nr ……………………………, oświadczam, że

dnia ............... o godzinie ............... w miejscowości ................................................. na ulicy

.................................................. kierując pojazdem marki ...................................................... o

nr rejestracyjnym .............................., posiadającego ubezpieczenie OC w ……………………

polisa nr .............................., spowodowałem kolizję drogową, w której został uszkodzony

pojazd marki ……………….., o numerze rej. ………………., kierowany przez

………………………. stanowiący własność ………………………………..

..................................................
(data i podpis sprawcy)

OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI

1. Kierunek jazdy pojazdów: ……………………………………………………………………………..................
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2. Okoliczności kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3.Elementy pojazdu, które uległy uszkodzeniu w pojeździe poszkodowanego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. Elementy pojazdu, które uległy uszkodzeniu w pojeździe sprawcy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. Inne szkody: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. Świadkowie zdarzenia:
a. ..................................................................................... (imię i nazwisko, adres)
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................


Sprawca kolizji zobowiązuje się niezwłocznie poinformować swojego ubezpieczyciela o zaistniałej szkodzie i
przedstawić mu przebieg zdarzenia zgodnego z niniejszym oświadczeniem.

Sprawca kolizji oświadcza, iż dobrowolnie, będąc świadomy skutków prawnych powyższego oświadczenia
przyjmuje na siebie winę za zaistniałą kolizję drogową.


Miejscowość .........., dnia ............... r


....................... .............................
sprawca

poszkodowany

podpisy świadków ....................................................