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Ja, ni

Īej podpisany(a) ..................................................................................................................................................................................

(imi

Ċ i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)

zamieszkały(a) w ............................................................ ul. .......................................................................... tel. ......................................

(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)

posiadaj

ący(a) prawo jazdy kat. ............... nr ..................................... legitymujący(a) siĊ .........................................................................

(nazwa dokumentu to

ĪsamoĞci)

ser. i nr ................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................

o

Ğwiadczam, Īe w dniu ....................................... ok. godziny ...................... w miejscowoĞci ....................................................................

ul. ............................................ kieruj

ąc pojazdem marki .................................................... o nr rejestr. ....................................................

którego posiadaczem jest ............................................................................................................................................................................

(nazwisko i imi

Ċ – nazwa firmy, adres)

ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialnoĞci cywilnej (OC)

wg polisy nr ................................................... z okresem ubezpieczenia od ............................................ do .............................................

wystawionej przez .......................................................................................................................................................................................

(nazwa zakładu ubezpiecze

Ĕ , adres)

spowodowałem(am) kolizj

Ċ drogową, w której został poszkodowany:

......................................................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imi

Ċ – nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)

posiadacz pojazdu ............................................................................................ o nr rejestracyjnym ..........................................................

(rodzaj i marka)

pojazd był kierowany przez .........................................................................................................................................................................

(nazwisko i imi

Ċ kierowcy, adres)

........................................ .................................................................

(data) (czytelny podpis sprawcy)

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Okoliczno

Ğci kolizji: ......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

zaznaczy

ü znakiem X uszkodzenia

Opis uszkodze

Ĕ pojazdu osoby poszkodowanej: .........................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

zaznaczy

ü znakiem X uszkodzenia

Opis uszkodze

Ĕ pojazdu sprawcy: ................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Inne szkody: ................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

ĝwiadkowie: 1) ............................................................................................................................................................................................

(imi

Ċ, nazwisko i dokładny adres)

2) ............................................................................................................................................................................................

(imi

Ċ, nazwisko i dokładny adres)

Miejscowo

Ğü .......................................................... dnia .........................................

.......................................................... ......................................................... ..........................................................

( podpisy

Ğwiadków) (podpis poszkodowanego) (podpis sprawcy)