OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

.....................................................

(miejscowość, data)

Dane sprawcy: Dane poszkodowanego:

imię ………………………………………… imię ……………………………................

nazwisko …………………………………… nazwisko ………………………................

adres zamieszkania ………………………… adres zamieszkania …………………...…

……………………………………………… ...............………………………………….

nr dowodu osobistego ……………………… nr dowodu osobistego ……………………

numer rejestracyjny pojazdu ………………. samochód marki .........................................

numer prawa jazdy ………………………… nr rejestracyjny pojazdu …………………

numer polisy ubezpieczeniowej ……………

wydanej przez……………………………………………........................, w dniu …………….

Oświadczam, że dnia ………… o godz. …………… w miejscowości …………………………………. prowadząc samochód osobowy marki ………………………………………………………… o numerze rejestracyjnym j/w spowodowałem wypadek/stłuczkę za którą ponoszę winę.

1. Okoliczności zdarzenia:

……………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………….…………………………………..……………………………………………………………….…………………………………..………………...………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………………………………….………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..…………………………………………………………………………….……………………..…………………………………………………………………….……………..........................................

2. Uszkodzenia pojazdu poszkodowanego:

………...………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………………………………….……………………………..………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………………………………….………………………………………...……………………………………………….………………………………...………………………………………………………….……………..........................................

(zastrzega się prawo zgłoszenia dodatkowych szkód, niewidocznych bez szczegółowych oględzin technicznych)

3. Inne szkody:

…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………….………………………………………..…………………………………………………………………………….……………………......

4. Świadkowie zdarzenia:

a) ……………………………….…………………………………………………………..........

b) ………………………………….………………………………………………………….....

Zgadzam się z powyższym opisem ......................................... ..........................................

(podpis poszkodowanego) (podpis sprawcy)