AKTUALN NEUROL 2004, 4 (3), p. 165-166

165

Stanowisko grupy ekspertów z zakresu terapii otêpienia,
powo³anych przez Sekcjê Alzheimerowsk¹ Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego, Sekcjê Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera
Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Polskie Towarzystwo
Gerontologiczne, przyjête na roboczym spotkaniu
w dniu 12 marca 2004 roku w Warszawie

1. Narastaj¹ca niesprawnoœæ umys³owa, rozpoznawa-
na jako otêpienie, to jeden z najczêstszych problemów
zdrowotnych ludzi w wieku podesz³ym (powy¿ej 65 lat).
Nie tylko prowadzi do degradacji spo³ecznej i drama-
tycznego spadku jakoœci ¿ycia chorych i ich opiekunów,
ale tak¿e powoduje koniecznoœæ zapewnienia im sta³ej
opieki, anga¿uj¹cej wiele osób i instytucji. Ca³kowite
koszty leczenia i opieki s¹, jak wielokrotnie wykazywano
w ró¿nych populacjach europejskich, œciœle zale¿ne od
stopnia zaawansowania otêpienia, a koszt leków popra-
wiaj¹cych pamiêæ i inne tzw. funkcje poznawcze stanowi
jedynie niewielki procent ca³oœci.
2. Wprowadzone do lecznictwa kilka lat temu leki, po-
wszechnie nazywane inhibitorami acetylocholinesterazy
(AChE), dokona³y prze³omu w leczeniu otêpienia, które-
go najczêstsz¹ przyczyn¹ jest choroba Alzheimera. Leki
te u wiêkszoœci chorych powoduj¹ wielomiesiêczne opóŸ-
nienie w nieuchronnym narastaniu objawów w zakresie
niesprawnoœci intelektualnej oraz ³agodz¹ lub eliminuj¹
bardzo k³opotliwe, szczególnie dla opiekunów, zaburze-
nia psychiczne i zaburzenia zachowania, które wystêpuj¹
u oko³o 90% pacjentów. U czêœci chorych obserwuje siê
nawet przejœciow¹ poprawê. Wczeœniejsze etapy rozwoju
choroby utrzymuj¹ siê d³u¿ej, co przek³ada siê na mniej-
sze koszty leczenia i opieki. Leki te jako jedyne s¹ pole-
cane przez niezale¿ne zespo³y ekspertów amerykañskich
i europejskich jako standard leczenia choroby Alzheime-
ra w stopniu lekkim i œrednio zaawansowanym. W ostat-
nim czasie udokumentowano równie¿ podobn¹ skutecz-
noϾ, ale w bardziej zaawansowanym okresie choroby,
leku o nazwie memantyna, dzia³aj¹cego jako niekompe-
tytywny antagonista jednego z receptorów uk³adu gluta-
minianergicznego, tzw. receptora NMDA.
3. W Polsce zarejestrowane s¹ dotychczas trzy leki zwa-
ne inhibitorami acetylocholinesterazy (AChE). S¹ to: do-
nepezil, rywastygmina i galantamina. Mimo zbli¿onej
procentowo skutecznoœci w zakresie dzia³ania na funk-
cje poznawcze i codzienne funkcjonowanie chorych leki

te maj¹ znacznie wiêcej ró¿nic ni¿ podobieñstw. Przede
wszystkim ró¿ni¹ siê mechanizmem dzia³ania. Tylko
o donepezilu mo¿na powiedzieæ, ¿e jest inhibitorem wy-
³¹cznie AChE – rywastygmina hamuje aktywnoœæ nie
tylko AChE, ale tak¿e butyrylocholinesterazy – enzymu,
którego znaczenie roœnie w miarê postêpu choroby, a na
który donepezil i galantamina nie maj¹ praktycznie ¿ad-
nego wp³ywu. Natomiast mechanizm dzia³ania galanta-
miny nie tylko polega na inhibicji AChE, jest te¿ zwi¹za-
ny z modulacj¹ receptora nikotynowego, czego z kolei nie
wykazano w odniesieniu do donepezilu i rywastygminy.
Wszystkie te leki niew¹tpliwie zwiêkszaj¹ upoœledzon¹
w chorobie Alzheimera aktywnoœæ uk³adu cholinergicz-
nego mózgu, ale ka¿dy z nich czyni to w odrêbny, spe-
cyficzny dla siebie sposób.
4. Wymienione wy¿ej trzy leki ró¿ni¹ siê istotnie wp³y-
wem na wystêpuj¹ce w otêpieniu objawy psychopatolo-
giczne (zaburzenia psychiczne i zachowania), a tak¿e
profilem objawów niepo¿¹danych. Jak dot¹d jednoznacz-
nie pozytywny wp³yw na szerokie spektrum zaburzeñ
psychicznych wykazano jedynie dla rywastygminy. Stwier-
dzono, ¿e leczenie rywastygmin¹ pozwala na istotne
zmniejszenie dawek, a nawet odstawienie ró¿nych leków
psychotropowych. Ró¿nice profilu objawów niepo¿¹da-
nych s¹ powodem wyboru leku, od którego rozpoczyna
siê leczenie, np. wspó³istnienie objawów parkinsonow-
skich czy zaburzeñ snu jest przez wielu klinicystów uwa-
¿ane za wskazanie dla wyboru rywastygminy, a nie do-
nepezilu. Innym bardzo wa¿nym kryterium wyboru leku
jest mo¿liwoœæ podawania donepezilu tylko jeden raz
dziennie, co ma zasadnicze znaczenie w przypadku ogra-
niczonych godzin fachowej opieki nad pacjentem, czy
mo¿liwoœæ dobrania odpowiedniej wielkoœci dawki rywa-
stygminy, gdy objawy niepo¿¹dane s¹ zale¿ne od wiel-
koœci dawki leku.
5. Bezpoœrednich dowodów na poparcie tezy, ¿e zbli¿o-
na skutecznoœæ inhibitorów AChE nie dotyczy tych sa-
mych osób, dostarczy³y badania oceniaj¹ce skutecznoœæ

SYMPOZJUM – LECZENIE
W CHOROBACH OTÊPIENNYCH

166

SYMPOZJUM – LECZENIE W CHOROBACH OTÊPIENNYCH

AKTUALN NEUROL 2004, 4 (3), p. 165-166

i bezpieczeñstwo leczenia drugim inhibitorem, jeœli pierw-
szy okaza³ siê nieskuteczny lub powodowa³ trudne do ak-
ceptacji objawy niepo¿¹dane. W ponad po³owie przy-
padków zmiana leczenia z donepezilu na rywastygminê
czy galantaminê lub odwrotnie przynosi³a oczekiwan¹
skutecznoœæ i brak objawów niepo¿¹danych.
6. Podsumowuj¹c, zarejestrowane obecnie w Polsce leki
do objawowego leczenia otêpienia w przebiegu choroby
Alzheimera, zarówno o dzia³aniu wzmacniaj¹cym uk³ad
cholinergiczny (donepezil, galantamina, rywastygmina),
jak i hamuj¹cym uk³ad glutaminianergiczny (memanty-
na), maj¹ ró¿ny mechanizm i zakres dzia³ania, co powo-
duje, ¿e nie mog¹ byæ traktowane jako leki zamienne.
Obecnoœæ wszystkich tych leków na rynku farmaceutycz-
nym w Polsce umo¿liwia racjonalny i zale¿ny od wielu
czynników wybór przez lekarza odpowiedniego dla cho-
rego leku lub jego zamianê w uzasadnionych przypad-
kach braku skutecznoœci lub wystêpowania objawów
niepo¿¹danych.
7. Jak dotychczas w Polsce tylko dwa leki z tego obsza-
ru terapeutycznego, tzn. donepezil i rywastygmina, s¹ re-
fundowane i z tego powodu powszechniej stosowane.
Miesiêczne leczenie obu specyfikami kosztuje pacjenta
oko³o 100 z³, co powoduje, ¿e dla wielu starych ludzi
terapia jest kosztowna, ale osi¹galna, a wybór leku jest
decyzj¹ lekarza. Pojawienie siê preparatu odtwórczego
donepezilu przynios³o nadziejê chorym i lekarzom na
dalsze obni¿enie ceny przynajmniej jednego, ale maj¹-
cego prawie 70% udzia³ w rynku leku. Wprowadzenie
jednego limitu cenowego w refundacji wszystkich leków
stosowanych w chorobie Alzheimera nie tylko by³oby
bezzasadne z medycznego punktu widzenia, ale dopro-
wadzi³oby do powstania znacznej ró¿nicy w odp³atnoœci
za poszczególne leki. W wypadku ustanowienia limitu
refundacji na poziomie odtwórczego preparatu donepe-
zilu dla ca³ej grupy leków stosowanych w leczeniu cho-
rych z chorob¹ Alzheimera nast¹pi wyraŸne, prawie dwu-
krotne, zwiêkszenie kosztów ponoszonych przez chorych
leczonych obecnie rywastygmin¹, a w przysz³oœci tak¿e
innymi lekami, jeœli bêd¹ objête refundacj¹. Skutkiem ta-
kiej decyzji bêdzie ograniczenie wyboru leku z tendencj¹
do nieuzasadnionej, z punktu widzenia medycznego,
zamiany leku na znacznie tañszy lek odtwórczy, co
w wielu przypadkach spowoduje koniecznoϾ dodatko-
wego wypisywania refundowanych leków psychotropo-
wych i faktyczny wzrost kosztów refundowanego leczenia.
Uwa¿amy, z lekarskiego punktu widzenia, ¿e polityka
refundacyjna powinna umo¿liwiaæ dostêp do skutecz-
nego leczenia zaburzeñ wynikaj¹cych z postêpuj¹cego
procesu zwyrodnieniowego mózgu jak najwiêkszej licz-
bie chorych, stwarzaj¹c szansê na to leczenie tak¿e dla
tych, którzy nie uzyskaj¹ poprawy po leczeniu najtañ-
szym lekiem odtwórczym. Cel ów z pewnoœci¹ mo¿na
osi¹gn¹æ, nie zwiêkszaj¹c obecnych wydatków refunda-
cyjnych w tym obszarze przez objêcie refundacj¹ wszyst-
kich leków zarejestrowanych, a wiêc o udowodnionej

skutecznoœci, i wprowadzaj¹c zasadê limitu refundacji
dla ka¿dego z nich osobno oraz ustalaj¹c ów limit tak,
by koszty ponoszone przez chorego nie odbiega³y wy-
raŸnie od dotychczasowych.

U

UC

CZ

ZE

ES

ST

TN

NIIC

CY

Y S

SP

PO

OT

TK

KA

AN

NIIA

A::

1. prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska, kierownik

Kliniki Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego
MSWiA w Warszawie, przewodnicz¹ca Sekcji Alzhei-
merowskiej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

2. prof. dr hab. n. med. Leszek Bidzan, kierownik Kli-

niki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeñ Psychotycz-
nych i Wieku Podesz³ego w Gdañsku

3. dr hab. n. med. Barbara Bieñ, kierownik Kliniki Ge-

riatrii AM w Bia³ymstoku, prezes Zarz¹du G³ówne-
go Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego

4. prof. dr hab. n. med. Jan Braszko, kierownik Zak³a-

du Farmakologii Klinicznej AM w Bia³ymstoku

5. prof. dr hab. n. med. Andrzej Cz³onkowski, kierow-

nik Zak³adu Farmakologii Klinicznej AM w Warsza-
wie, konsultant krajowy ds. farmakologii klinicznej

6. dr n. med. Jaros³aw Derejczyk, dyrektor Szpitala

Geriatrycznego w Katowicach

7. dr n. med. Tomasz Gabryelewicz, przewodnicz¹cy

Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera Pol-
skiego Towarzystwa Psychiatrycznego

8. prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, kierownik

Katedry i Kliniki Chorób Wewnêtrznych i Geronto-
logii CM UJ w Krakowie, konsultant krajowy ds.
geriatrii

9. dr hab. n. med. Iwona K³oszewska, kierownik Klini-

ki Psychiatrii Wieku Podesz³ego i Zaburzeñ Psycho-
tycznych AM w £odzi

10. prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski, kierownik

Katedry i Kliniki Neurologii w Poznaniu

11. prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciñski, kierownik

Kliniki Neurologii AM w Warszawie, konsultant kra-
jowy ds. neurologii

12. prof. dr hab. n. med. Jerzy Leszek, Klinika Psychia-

trii AM we Wroc³awiu

13. dr n. med. Rafa³ Motyl, Klinika Neurologii CM UJ

w Krakowie

14. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala, kierownik Kli-

niki Neurologii Wieku Podesz³ego Œl. AM w Kato-
wicach

15. dr n. med. Tadeusz Parnowski, ordynator Oddzia³u

Psychogeriatrii IPiN w Warszawie

16. dr n. med. Tomasz Sobów, Klinika Psychiatrii Wieku

Podesz³ego i Zaburzeñ Psychotycznych AM w £odzi

17. prof. dr hab. n. med. Andrzej Szczudlik, kierownik

Kliniki Neurologii Instytutu Neurologii Collegium
Medicum UJ w Krakowie

18. prof. dr hab. Jerzy Vetulani, Instytut Farmakologii

PAN w Krakowie