Nr 1/2006 Tom 1

21

Gastrostomie chirurgiczne i laparoskopowe

Surgical and laparoscopic gastrostomies

Jan Kalaciñski

1

, Mariusz Ciopa³a

1

, Marek Pertkiewicz

2

1

Oddzia³ Chirurgii Ogólnej Szpitala ZZOZ w Oœwiêcimiu

2

Klinika Chirurgii Ogólnej i ¯ywienia Klinicznego AM w Warszawie

STRESZCZENIE.

Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) jest najwa¿niejsz¹ metod¹ ¿ywienia enteralnego. Przeciwwskazania do

wykorzystania tej metody s¹ wskazaniem do zastosowania gastrostomii metod¹ chirurgiczn¹, która jest zwi¹zana z ryzykiem powik³añ typowych
dla leczenia operacyjnego. Metod¹ alternatywn¹ jest tu gastrostomia wykonana metod¹ laparoskopow¹. Najwa¿niejszymi wskazaniami do
za³o¿enia gastrostomii s¹ choroby neurologiczne (zaburzenia po³ykania), patologie prze³yku (przetoki, zwê¿enia, zaroœniêcie) i choroby nowo-
tworowe. Najczêœciej wystêpuj¹cym powik³aniem gastrostomii, podawanym przez wielu autorów, jest zaka¿enie okolicy przetoki. Powik³ania
groŸne dla ¿ycia chorego czy jego zgon s¹ opisywane sporadycznie.

S³owa kluczowe: przezskórna endoskopowa gastrostomia, PEG, gastrostomia chirurgiczna, gastrostomia laparoskopowa, wskazania, przeciwwskazania, powik³ania

SUMMARY.

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is the most important method of enteral nutrition. Contraindications for this

method are indications for using surgical gastrostomy related to the risk of complications specific for surgical treatment. Laparoscopic gastro-
stomy is the alternative method to surgical gastrostomy. Neurological diseases (disorders of swallowing), pathologies of esophagus (fistulas,
stenosis, atresia) and neoplastic diseases are the most important indications for gastrostomy use. The most common complications of gastro-
stomy, shown by many authors, are infections of gastrostomy’s site. Death of patient or complications dangerous for patient’s life occur
sporadically.

Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG, surgical gastrostomy, laparoscopic gastrostomy, indications, contraindications, complications

Wstêp

Obecnie z³otym standardem w dostêpie do ¿ywienia doje-
litowego jest przezskórna endoskopowa gastrostomia
[PEG], wykonana po raz pierwszy przez

Ponskye’go

i

Gauderera w 1981 roku [30], jednak przy upoœledzeniu

dro¿noœci górnego odcinka przewodu pokarmowego lub
wysokim ryzyku perforacji prze³yku dostêpna pozostaje
jedynie droga przez pow³oki brzuszne [3, 4, 10, 12, 13,
25, 26, 27, 28, 29, 32]. Powszechnie znane s¹ techniki
klasycznej gastrostomii w modyfikacji

Kadera oraz Witze-

la opisane w koñcu XIX wieku [15]. Dostêp do klasycznej
gastrostomii wymaga otwarcia jamy brzusznej, co
u nierzadko obci¹¿onych chorych wi¹¿e siê z nadmiernym
ryzykiem operacyjnym. Rozwój technik ma³oinwazyjnych
w chirurgii stworzy³ mo¿liwoœæ zmniejszenia urazu operacyj-
nego podczas zak³adania przetok od¿ywczych u chorych
z nieoperacyjnym nowotworem górnego odcinka prze-
wodu pokarmowego. Gastrostomiê laparoskopow¹ w zmo-
dyfikowanej metodzie Stamma opisa³

Reiner w 1991 roku

[31]. W tym samym roku

Lathrop opisa³ gastrostomiê lapa-

roskopow¹ w zmodyfikowanej metodzie Janewaya z u¿y-
ciem staplera laparoskopowego [21], a

Edelman i Unger

opisali za³o¿enie PEG z u¿yciem sprzêtu laparoskopowego
[12]. Od tego czasu opisano wiele modyfikacji technicz-
nych, jak równie¿ przeanalizowano wczesne i odleg³e wy-
niki metody laparoskopowej [1, 4, 9, 10, 11, 13, 18, 19,
20, 25, 26, 27, 28, 29, 32, 35]. Opisano alternatywn¹ dla
metody laparoskopowej oraz PEG gastrostomiê pod kon-
trol¹ RTG, tzw. PRG –

percutaneous radiological gastro-

stomy, z u¿yciem balonów 12–18 F i znieczuleniem miej-
scowym bez sedacji [7, 36, 37], a tak¿e z u¿yciem zestawu
Entristar firmy Tyco [38]. W ci¹gu ostatnich 5 lat ukaza³o
siê ok. 1200 artyku³ów dostêpnych w bazie PubMed, za-
wieraj¹cych has³o „gastrostomy” – z których 698 dotyczy-
³o doros³ych, 71 – gastrostomii chirurgicznych lub laparo-
skopowych, a wiêkszoœæ PEG.

Wskazania

Wskazaniami do za³o¿enia przezskórnej drogi od¿ywczej
metod¹ klasyczn¹ lub laparoskopow¹ s¹ stany chorobowe
uniemo¿liwiaj¹ce wykonanie PEG [3, 6, 13, 16, 22, 26, 32]
zarówno u pacjentów onkologicznych, jak i bez nowotwo-
rów.

Wœród chorych „onkologicznych” nale¿y wymieniæ:
• chorych z nieoperacyjnym nowotworem gard³a, jêzyka,

migda³ków lub krtani;

• chorych z nieoperacyjnym nowotworem prze³yku lub wpu-

stu ¿o³¹dka bez mo¿liwoœci za³o¿enia protezy;

• chorych z przetokami prze³ykowo-oskrzelowymi z powo-

du nowotworów p³uc i oskrzeli;

• chorych z nowotworem nieoperacyjnym i z du¿ego stop-

nia niewydolnoœci¹ oddechow¹;

• chorych onkologicznych, nie zgadzaj¹cych siê na znieczu-

lenie ogólne;

• chorych po naœwietlaniach œródpiersia z zaburzeniami

po³ykania, u których nie mo¿na za³o¿yæ PEG.

Gastrostomia laparoskopowa mo¿e byæ tak¿e metod¹
z wyboru dla chorych bez nowotworu z zaburzeniami po³y-
kania, u których nie mo¿na za³o¿yæ PEG;
• chorych po rozleg³ych urazach twarzoczaszki;
• chorych po oparzeniu prze³yku z nastêpczym zwê¿e-

niem;

• chorych po perforacji prze³yku lub w fazie przetoki prze³y-

kowej leczonej zachowawczo.

Stan po licznych laparotomiach w nadbrzuszu znacznie ogra-
nicza wskazania do PEG. Przy licznych zrostach wewn¹trz-
brzusznych lub towarzysz¹cej laparotomii – gastrostomia kla-
syczna jest metod¹ z wyboru [16]. Podobnie laparoskopow¹
gastrostomiê mo¿na wykonaæ w czasie operacji laparosko-
powej z innych wskazañ, np. w celu oceny zaawansowania
nowotworu [4, 35].

Nr 1/2006 Tom 1

22

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

Zaletami metody klasycznego lub laparoskopowego dostêpu

s¹: kontrola wzrokowa i wiêksze bezpieczeñstwo, mo¿liwoœæ

uwolnienia zrostów i rozpoznania schorzeñ wspó³istniej¹cych

oraz ocena zaawansowania nowotworu [4, 13]. Wed³ug

Ros-

sera metoda laparoskopowa jest bezpieczniejsza od PEG [34],

a

Peitgen na podstawie 7-letniej obserwacji 121 przetok uwa-

¿a, ¿e jest to metoda bardziej ekonomiczna [28].

Roozrokh

opisuje wyst¹pienie przetoki ¿o³¹dkowo-okrê¿niczo-skórnej

w nastêpstwie za³o¿enia PEG [33].
Przeciwwskazania do gastrostomii s¹ podobne jak do PEG [24]:

• niedro¿noœæ mechaniczna przewodu pokarmowego od po-

ziomu odŸwiernika ¿o³¹dka;

• oty³oœæ uniemo¿liwiaj¹ca wykonanie stycznej przetoki

¿o³¹dkowej;

• nasilone zaburzenia krzepniêcia;

• rozsiew nowotworowy w jamie brzusznej;

• znacznego stopnia wodobrzusze;

• zapalenie otrzewnej;

• zaburzenia psychiczne;

• przewidywany krótki czas prze¿ycia;

• brak zgody chorego;

• brak odpowiedniego sprzêtu.

Znieczulenie

Metoda laparoskopowego dostêpu mo¿liwa jest do wykona-

nia w znieczuleniu miejscowym, przewodowym, jak równie¿

ogólnym [18, 19, 26, 32].

Duh na podstawie porównania 24

zabiegów nie wykaza³ istotnych ró¿nic w czasie trwania

i w kosztach pomiêdzy znieczuleniem miejscowym wraz z do-

¿yln¹ analgosedacj¹ a znieczuleniem ogólnym [9].

Edelman

wykona³ 3 gastrostomie laparoskopowe u pacjentów w trybie

ambulatoryjnym [11]. Ograniczeniem operacji klasycznej

w znieczuleniu miejscowym jest brak mo¿liwoœci dok³adnej

oceny jamy brzusznej, szczególnie u pacjentów z nowotwo-

rem górnego odcinka przewodu pokarmowego zdyskwalifi-

kowanych od operacji radykalnej [26].

Opis techniki zabiegu

Gastrostomia klasyczna
Jamê brzuszn¹ otwiera siê w linii œrodkowej górnej d³. 7–10

cm. Przecina siê skórê, tkankê podskórn¹, powiêŸ i otrzewn¹.

Kontroluje siê dro¿noœæ przewodu pokarmowego od wpu-

stu do prostnicy. Nastêpnie na przedniej œcianie ¿o³¹dka wy-

biera siê miejsce za³o¿enia szwu kapciuchowego w takiej

pozycji, by mo¿na by³o bez napiêcia przemieœciæ œcianê ¿o³¹d-

ka w lewe nadbrzusze – w miejsce przejœcia drenu przetoki

od¿ywczej przez pow³oki brzuszne.
Nastêpnie, w zale¿noœci od warunków miejscowych i prefe-

rencji operatora, nale¿y wybraæ metodê wykonania przetoki

od¿ywczej (sposobem Kadera – ryc. 1, Witzela – ryc. 2 lub

Janewaya – ryc. 3) oraz sposób szycia – rêczny lub mecha-

niczny z krzywizny wiêkszej czy przedniej œciany ¿o³¹dka.

Sposób Kadera (rycina 1)
Na przedniej powierzchni trzonu ¿o³¹dka zak³ada siê 2 szwy

kapciuchowe koncentryczne œrednicy 10 i 20 mm, wykorzy-

stuj¹c szew niewch³anialny 3/0. W obrêbie wewnêtrznego szwu

przecina siê œcianê ¿o³¹dka. W lewym nadbrzuszu nacina siê

4 mm pow³oki przedniej œciany brzucha i przeprowadza dren

gastrostomijny 18-20 Ch œrednicy z balonem na koñcu. Koñ-

cówkê drenu wprowadza siê przez szew kapciuchowy do œwia-

t³a ¿o³¹dka poni¿ej mankietu balonu. Zawi¹zuje siê oba szwy,

wykonuj¹c tunelizacjê œciany. Nape³nia siê balon drenu przeto-
ki od¿ywczej i podci¹ga dren do uzyskania oporu na œcianie
¿o³¹dka i pow³ok brzusznych. Strzykawk¹ z sol¹ fizjologiczn¹
sprawdza siê dro¿noœæ drenu, aspiruj¹c treœæ ¿o³¹dkow¹. Za-
k³ada siê p³ytkê dociskow¹ z zestawu na dren przetoki od¿yw-
czej. Mo¿na równie¿ 4 szwami niewch³anialnymi podszyæ œcia-
nê ¿o³¹dka do otrzewnej œciennej pow³ok brzusznych. Pow³oki
zszywa siê warstwowo i zak³ada opatrunek.

Rycina 1.

Gastrostomia sposobem Kadera

Rycina 2.

Gastrostomia sposobem Witzela

Rycina 3.

Gastrostomia sposobem Janewaya

Gastrostomia laparoskopowa (rycina 4 i 5 )

Procedura wykonania zabiegu jest prosta. Z ciêcia nad pêp-
kiem wprowadza siê trokar z optyk¹ 4 mm lub 10 mm, sposo-
bem zbli¿onym do techniki punkcji Lavege i podaje do 500–
–1000 ml powietrza lub dwutlenku wêgla w celu uzyskania

Nr 1/2006 Tom 1

23

przestrzeni pomiêdzy pow³okami i ¿o³¹dkiem. Podanie wiêk-

szej iloœci powietrza jest Ÿle znoszone przez przytomnego cho-

rego.

Rycina 4.

Gastrostomia laparoskopowa sposobem Janewaya

Rycina 5.

Gastrostomia wspomagana laparoskopowo

Wybiera siê miejsce dla przysz³ej przetoki. Do wprowadze-

nia trokaru nale¿y ucisn¹æ skórê i oceniæ topografiê wewn¹trz

jamy brzusznej. Pod kontrol¹ optyki wykonuje siê znieczule-

nie nasiêkowe 0,5% roztworem lignokainy, siêgaj¹ce do

otrzewnej (rycina 6). Zak³ada siê szwy cuglowe w celu pod-

wieszenia pow³ok brzucha. Nacina siê skórê na d³ugoœci

12 mm pomiêdzy szwami i wprowadza 12 mm trokar pod

kontrol¹ optyki.
Wprowadza siê nastêpnie grasper z ostrymi z¹bkami, chwy-

ta przedni¹ œcianê ¿o³¹dka w po³owie trzonu i próbuje siê

podci¹gn¹æ j¹ ku pow³okom jamy brzusznej. Stwierdzenie

braku napiêcia œciany ¿o³¹dka podczas jej podci¹gania jest

bardzo wa¿nym wyznacznikiem, pozwalaj¹cym na wypro-

wadzenie przedniej œciany ¿o³¹dka przed pow³oki jamy

brzusznej (rycina 7). Nacina siê œcianê ¿o³¹dka na d³ugoœci

10 mm i zak³ada ci¹g³y szew kapciuchowy surowicówkowo-

-miêœniówkowy, niewch³anialny 4/0. Zwykle nie udaje siê na-

ci¹æ b³ony œluzowej ¿o³¹dka. Mo¿na j¹ przebiæ peanem

w obrêbie szwu.
Na tym etapie wprowadza siê gastrostomijny dren poliureta-

nowy lub silikonowy z balonikiem (zwykle odpowiednio

ukszta³towanym w formie owalnej). Umieszczony na koñcu

drenu balon nape³nia siê p³ynem w objêtoœci nie wiêkszej

ni¿ 20 ml, nastêpnie podci¹ga siê pod pow³oki i zawi¹zuje

szew. Szew uszczelnia œcianê ¿o³¹dka wokó³ drenu w pierw-

szych dniach ¿ywienia i zapobiega przypadkowemu rozsze-

rzeniu naciêcia œciany ¿o³¹dka podczas jego wprowadzania
do œwiat³a ¿o³¹dka (rycina 8).

Rycina 6.

Gastrostomia laparoskopowa – znieczulenie pow³ok

Rycina 7.

Gastrostomia laparoskopowa – wydobycie ¿o³¹dka

Rycina 8.

Stan po za³o¿eniu gastrostomii laparoskopowej

Strzykawk¹ podaje siê sól fizjologiczn¹ przez dren, a nastêp-
nie aspiruj¹c treœæ sprawdza, czy dren znajduje siê w œwietle

¿o³¹dka. Pod kontrol¹ optyki laparoskopowej ocenia siê
szczelnoœæ wokó³ drenu.

Gastrostomie chirurgiczne i laparoskopowe

Nr 1/2006 Tom 1

24

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

Autor (J.K.) podszywa dwoma szwami niewch³anialnymi 4/0

otrzewn¹ do œciany ¿o³¹dka, zak³ada 2 szwy pojedyncze

wch³anialne na powiêŸ i 2 szwy niewch³anialne monofila-

mentowe na skórê. Kolejno z zestawu gastrostomijnego

zak³ada p³ytkê dociskaj¹c¹ dren do pow³ok. Wspó³autor

(M.P.) u¿ywa wy³¹cznie szwów wch³anialnych (Maxon lub

PDS 3,0).
Usuwa siê optykê i trokar pêpkowy. Zak³ada siê szwy na po-

wiêŸ i skórê okolicy pêpka. Œredni czas zabiegu od chwili wpro-

wadzania trokaru pêpkowego wynosi 25 min. Po 8 godzi-
nach mo¿na podawaæ pierwsze bolusy mieszaniny od¿ywczej.
Opisano wiele odmian technicznych wytwarzania gastrosto-

mii laparoskopowych [19, 21, 26, 31, 32, 34]. Najpopular-

niejsze to laparoskopowa modyfikacja techniki Janewaya –

z wytworzeniem uszypu³owanej tuby z krzywizny wiêkszej

¿o³¹dka na naczyniach ¿o³¹dkowo-sieciowych [21, 32] (ryci-

na 5), podszywanie ¿o³¹dka do pow³ok szwami U doci¹ga-

nymi przy podci¹ganiu ¿o³¹dka cewnikiem Foleya [1] oraz

laparoskopowa identyfikacja œciany ¿o³¹dka i podci¹ganie jej

przez ranê po trokarze ponad pow³oki i za³o¿enie szwów

[20, 26].

Duh zaproponowa³ technikê T-klamry mocuj¹cej

¿o³¹dek do przedniej œciany brzucha [8]. W 1995 roku

Ar-

naud opisa³ technikê wytwarzania gastrostomii laparosko-

powej z wytworzeniem mechanizmu zwieraczowego z miê-

œni brzucha [2], w tym samym roku

Viani wykona³ bezgazow¹

gastrostomiê laparoskopow¹ z u¿yciem LAPAROFIT u cho-

rych z niewydolnoœci¹ oddechow¹ [39].

Funaki, oceniaj¹c

przydatnoœæ drenów gastrostomijnych zakoñczonych balo-

nami o œrednicy 16–20 F oraz „grzybkami” o œrednicy 20 F,

uzyska³ statystycznie lepsze wyniki przy stosowaniu drenów

z „grzybkami”, które w mniejszym procencie ulega³y wtór-

nym przemieszczeniom [14]. Œredni czas trwania zabiegu me-

tod¹ laparoskopow¹ wynosi na podstawie piœmiennictwa ok.

20–55 min [18, 19, 26, 32]. Wiêkszoœæ autorów rozpoczyna

¿ywienie po up³ywie 24 godzin od zabiegu [8, 17, 26]. Nie-

którzy wykonuj¹ w 3. dobie pooperacyjnej próbê szczelno-

œci z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie [32].

Rycina 9.

Gastrostomia na drenie silikonowym

Zasadniczym problemem gastrostomii przeznaczonej do

d³ugotrwa³ego ¿.d.d. jest unikniêcie zacieku i zapewnienie
choremu maksymalnego komfortu. Wed³ug w³asnego

doœwiadczenia (M.P.) naj³atwiej to osi¹gn¹æ tunelizuj¹c pod-
surowicówkowo na têpo (4–6 cm) w œcianie ¿o³¹dka siliko-
nowy dren nr 14. Po kilku miesi¹cach kana³ jest tak trwa³y,
¿e w razie potrzeby mo¿na wymieniæ dren za pomoc¹ meto-
dy Seldingera, a planowe usuniêcie drenu nie powoduje wy-
cieku. Warunkiem jest mocowanie drenu do œciany ¿o³¹dka
szwem wch³anialnym (rycina 9).

Porównanie metod

W piœmiennictwie ukaza³y siê prace porównuj¹ce wyniki kla-
sycznych i laparoskopowych przetok od¿ywczych.

Muraya-

ma na podstawie porównania 32 laparoskopowych i 37
otwartych gastrostomii wykaza³ znamiennie krótszy czas
zabiegu, mniejsz¹ iloœæ powik³añ (6% w stosunku do 11%)
oraz mniejsz¹ œmiertelnoœæ chorych operowanych laparosko-
powo [27]. Z kolei

Lydiatt, porównuj¹c wyniki za³o¿enia 25

gastrostomii laparoskopowych i 18 klasycznych, nie wykaza³
istotnych statystycznie ró¿nic w iloœci powik³añ (9% i 11%)
i w kosztach leczenia [25].

Edelmann w 1994 roku porówna³

wyniki za³o¿enia 14 gastrostomii laparoskopowych i 17 PEG,
nie wykazuj¹c istotnych ró¿nic w wynikach obu metod [10].

Ho porówna³ wyniki leczenia 356 pacjentów, u których wy-
konano gastrostomiê sposobem otwartym, laparoskopowym
oraz PEG, nie stwierdzaj¹c statystycznie istotnych ró¿nic po-
miêdzy grupami w zakresie iloœci powik³añ oraz œmiertelno-
œci [16]. Tabela 1, podawana za

Ritzem, porównuje zbiorcze

wyniki ró¿nych metod [32].
Wed³ug

Peitgena najdro¿sza jest laparoskopowa gastrosto-

mia sposobem Janewaya, co wi¹¿e siê z cen¹ staplera lapa-
roskopowego: koszt sprzêtu to ok. 250 USD; przy klasycznej
gastrostomii Kadera koszt sprzêtu to ok. 80 USD [29].

Tabela 1.

Zbiorcze porównanie wyników ró¿nych metod

Metoda

Odsetek

Odsetek

powik³añ

zgonów

PEG

3–30

1–2

Gastrostomia otwarta (Witzel, Kader)

13–42

10–23

Gastrostomia otwarta (Janeway)

0–25

0–11

Gastrostomia laparoskopowa (Kader)

6–9

0–5

Gastrostomia laparoskopowa (Janeway) 0–6

0

Powik³ania

Najczêstszymi powik³aniami laparoskopowej metody dostê-
pu do ¿ywienia s¹ zaka¿enia wokó³ stomii, których czêstoœæ
Peitgen szacuje na 0,11/100 dni ¿ywienia, a obserwowa³ je
u 14 spoœród 42 operowanych chorych [29].

Sampson

w materiale 141 chorych podaje czêstoœæ wystêpowania prze-
toki ¿o³¹dkowo-skórnej na 1,4%, zapalenia skóry wokó³ sto-
mii – 5,6%, ziarniniaka w miejscu stomii – 31,9%; wyst¹pi³
1 zgon œródoperacyjny [35].

Ritz doniós³ o 1 (6,6%) przy-

padku martwicy stomii wykonanej sposobem Janewaya (32).
Crosby podaje stosunkowo wysokie odsetki powik³añ, których
czêstoœæ jest proporcjonalna do czasu ¿ywienia: ziarniniak
w okolicy stomii u 67%, za³amanie drenu u 56%, przeciek
wokó³ drenu u 60%, zaka¿enie miejsca przetoki u 45% [5].

Nr 1/2006 Tom 1

25

Piœmiennictwo

1. Adham M, Baulieux J:

Laparoscopic gastrostomy. Surg Endosc

2000; 14 (5): 500.

2. Arnaud JP, Casa C, Manunta A:

Laparoscopic continent gastro-

stomy. Am J Surg 1995; 169 (6 ): 629.

3. Bobrzyñski A, Budzyñski A, Bolt L, Wysocki A:

Ma³oinwazyjne

zabiegi paliatywne w leczeniu nieoperacyjnych nowotworów
przewodu pokarmowego. Videochirurgia 1999; 4 (14 ): 49.

4. Campos AC, Marchesini JB:

Recent advances in the placement

of tubes for enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
1999; 2 (4): 265.

5. Crosby J, Duerksen D:

A retrospective survey of tube-related com-

plications in patients receiving long-term home enteral nutrition.
Dig Dis Sci 2005; 50(9): 1712–17.

6. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C:

FOOD Trial Collaboration. Ef-

fect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic
stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2005; 4; 365 (9461): 764–72.

7. Dinkel HP, Beer KT, Zbaren P, Triller J:

Establishing radiological

percutaneous gastrostomy with balloon-retained tubes as an
alternative to endoscopic and surgical gastrostomy in patients
with tumours of the head and neck or oesophagus. Br J Radiol
2002; 75 (892): 371–77.

8. Duh QY, Way LW:

Laparoscopic gastrostomy using T-fa-

steners as retractors and anchors. Surg Endosc 1993;
7 (1): 60.

9. Duh QY, Senokozlieff-Englehart AL, Choe YS, Siperstein AE

i wsp.:

Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy: safety and

cost with local vs generalanesthesia. Arch Surg 1999; 134 (2): 151.

10. Edelman DS, Arroyo PJ, Unger SW:

Laparoscopic gastrostomy

versus percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison.
Surg Endosc 1994; 8 (1): 47.

11. Edelman DS, Unger SW, Russin DR:

Laparoscopic gastrostomy.

Surg Laparosc Endosc 1991; 1 (4): 251.

12. Edelman DS, Unger SW:

Laparoscopic gastrostomy. Surg Gyne-

col Obstet 1991; 173: 401.

13. Edelman DS:

Laparoendoscopic approaches to enteral access.

Semin Laparosc Surg 2001; 8 (3): 195.

14. Funaki B, Peirce R, Lorenz J, Menocci PB i wsp.:

Comparison of

balloon – and mushroom-retained large-bore gastrostomy ca-
theters. Am J Roentgenol 2001; 177 (2): 359–62,

15. Guiverch M, Roulet-Audy JC:

Gastrostomies, [w:] Encyklopedie

Medivo-Chirurgicale Paris, 40280, 4. 8. 12. Techniques Chirurgi-
cales Appareil Digestif 40280, 4. 8. 12: 1.

16. Ho HS, Ngo H:

Gastrostomy for enteral access. Surg Endosc 1999;

13 (10 ): 991–4.

17. Kalaciñski J, Górka Z, Ziaja K, Lampe P i wsp.:

Chorzy paliatywni

¿ywieni przez mikroprzetokê w 20-letnim materiale klinicznym.
Materia³y I Zjazdu i XII Miêdzynarodowej Konferencji Naukowo-
Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa ¯ywienia Pozajelitowego
i Dojelitowego, Serock 27–29 maja 1999: 137.

18. Kalaciñski J, Ciopa³a M, Zemanek K.:

Chorzy z nieoperacyjnym

nowotworem g.o.p.p. ¿ywieni przez mikroprzetokê w materiale
klinicznym. Postêpy ¯ywienia Klinicznego 2006; t. 1, nr zjazdo-
wy: 25.

19. Kalaciñski J, Ciopa³a M, Kurczych K, Jakubowski A i wsp.:

Prze-

zskórne przetoki od¿ywcze, ewolucja techniki ich wykonywa-
nia i jej wp³yw na przebieg kliniczny chorych paliatywnych
w materiale oddzia³u chirurgii ogólnej w Oœwiêcimiu. IV Zjazd
i XVI Miêdzynarodowa Konferencja Polskiego Towarzystwa ¯ywie-
nia Pozajelitowego i Dojelitowego, Jachranka 6 VI–8 VI 2001.

20. Kellnar ST, Till H, Bohn R:

Laparoscopically assisted performance

of gastrostomy – a simple, safe and minimalinvasive technique.
Eur J Pediatr Surg 1999; 9 (5 ): 297.

21. Lathrop JC, Felix EJ, Lauber D:

Laparoscopic Janeway

gastrostomy utilizing an endoscopic stapling device.
J Laparoendosc Surg 1991; 1 (6 ): 355.

22. Leibovitz A, Plotnikov G, Habot B, Rosenberg M, Segal R:

Pathogenic colonization of oral flora in frail elderly patients fed by
nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (1): 52–5.

23. Lipman TO, Cass OW, Ho CS, Kearns PJ i wsp.:

Choosing the

appropriate method of placement of an enteral feeding
tubein the high-risk population. Nutr Clin Pract 1997; 12
(1 Suppl): S54.

24. Loser Ch, Aschl G, Hebuterne X:

ESPEN guidelines on artificial

enteral nutrition. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG).
Clin Nutr 2002; 35: 564–9.

25. Lydiatt DD, Murayama KM, Hollins RR, Thompson JS:

Laparo-

scopic gastrostomy versus open gastrostomy in head and neck
cancerpatients. Laryngoscope 1996; 106 (4 ): 407.

26. Majewski W, Zieliñski S:

Video-assisted gastrostomy,

a modification. Surg Endosc 1999; 13: 308.

27. Murayama KM, Schneider PD, Thompson JS:

Laparoscopic ga-

strostomy: a safe method for obtaining enteral access. J Surg
Res 1995; 58 (1): 1.

28. Peitgen K, von Ostau C, Walz MK:

Laparoscopic gastrostomy:

results of 121 patients over 7 years. Surg Laparosc Endosc Per-
cutan Tech 2001; 11 (2): 76.

29. Peitgen K, Walz MK, Krause U, Eigler FW:

First results of laparo-

scopic gastrostomy. Surg Endosc 1997; 11 (6 ): 658.

30. Ponsky JC, Gauderer MWL:

Percutaneous endoscopic gastro-

stomy: a non-operative technique for feeding gastrostomy. Ga-
strointest Endosc 1981; 27: 9.

31. Reiner DS, Leitman IM, Ward RJ:

Laparoscopic Stamm gastro-

stomy with gastropexy. Surg Laparosc Endosc 1991; 1 (3): 189.

32. Ritz JP, Germer CT, Buhr HJ:

Laparoscopic gastrostomy Raccor-

ding to Janeway. Surg Endosc 1998; 12: 894.

33. Roozrokh HC, Ripei A, Stahlfeld K:

Gastrocolocutaneous fistula

as a complication of peg tube placement. Surg Endosc 2002; 16
(3 ): 538.

34. Rosser JC Jr, Rodas EB, Blancaflor J, Prosst RL i wsp.:

A simplified

technique for laparoscopic jejunostomy and gastrostomy tubepla-
cement. Am J Surg 1999; 177 (1): 61.

35. Sampson LK, Georgeson KE, Winters DC:

Laparoscopic gastrosto-

my as an adjunctive procedure to laparoscopic fundoplication in
children. Surg Endosc 1996; 10 (11): 1106.

36. Tsukuda T, Fujita T, Ito K, Yamashita T, Matsunaga N:

Percutane-

ous radiologic gastrostomy using push-type gastrostomy tubes
with CT and fluoroscopic guidance. Am J Roentgenol 2006; 186
(2): 574–6,

37. Thornton FJ, Fotheringham T, Alexander M, Hardiman O i wsp.:

Amyotrophic lateral sclerosis: enteral nutrition provision – endo-
scopic or radiologic gastrostomy? Radiology 2002; 224 (3): 713–7.

38. Shaw AS, Ampong MA, Rio A, McClure J i wsp.:

Entristar skin-level gastrostomy tube: primary placement with
radiologic guidance in patients with amyotrophic lateral sclero-
sis. Radiology 2004; 233 (2): 392–9.

39. Viani MP, Poggi RV, Pinto A, Fusai G i wsp.: Gasless laparosco-

pic gastrostomy. J Laparoendosc Surg 1995; 5 (4): 245.

Gastrostomie chirurgiczne i laparoskopowe