Wstrząs

Mariusz Piechota

Oddział Anestezjologii i Intensywnej

Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 5

w Łodzi

Prof. Hardaway

Prof. Hardaway

Istotą każdego wstrząsu jest

niedostateczny lub zaburzony
przepływ w mikrokrążeniu

Odmienne są:

• etiologia
• objawy
• leczenie

Wstrząs:

Wstrząs:

Stan patologiczny, wiodący do

niedostatecznej perfuzji tkanek

i względnego niedoboru tlenu na

poziomie komórkowym

.

dostarczanie tlenu

tkankom

DO

2

= CO x

Hb x 1,39 x SaO

2

+

( PaO

2

x 0,0031 )

W patofizjologii

wstrząsu wyróżnia się

trzy mechanizmy

przyczynowe:

• zmniejszenie objętości krwi

krążącej,

• pogorszenie sprawności serca,

• niewydolność naczyń obwodowych.

Prowadzi to do:

• spadku pojemności wyrzutowej

serca,

• spadku ciśnienia krwi,
• centralizacji przepływu krwi,
• hipoksji z kwasicą metaboliczną,
• rozsianego wykrzepiania

śródnaczyniowego.

Podział wstrząsu

w zależności od

przyczyny:

WSTRZĄS OLIGOWOLEMICZNY

•Krwotok
•Utrata płynów ustrojowych

WSTRZĄS DYSTRYBUCYJNY

•Septyczny
•Anafilaktyczny
•Neurogenny

Podział wstrząsu

w zależności od

przyczyny:

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•Ostry zawał serca
•Zespół małego rzutu serca
•Zaburzenia rytmu
•Kardiomiopatia

WSTRZĄS OBTURACYJNY

•Tamponada serca
•Masywny zator płucny
•Ostre nadciśnienie płucne

Wstrząs krwotoczny

Reakcja układu krążenia na krwotok

zależy od:

• Objętości traconej krwi
• Od szybkości utraty
• Od wieku chorego
• Od stanu zdrowia chorego

Wstrząs krwotoczny

Reakcja układu krążenia na krwotok

1.

Faza krwotoku kompensowanego –

tachykardia , zwiększony opór

obwodowy(SVR),utrzymane ciśnienie

tętnicze krwi

2.

Faza dekompensacji

z hipotensją

tętniczą i bradykardią

Reakcja obronna

organizmu

• centralizacja krążenia,

• przywrócenie objętości środowiska

wodnego (pozakomórkowego),

• uruchomienie mechanizmów

chroniących przed dalszą utratą

krwi,

Reakcja obronna

organizmu

c.d.

• uruchomienie obrony przed

zakażeniem

• uruchomienie rezerw

energetycznych
w komórce

Monitorowanie

chorego we wstrząsie

• RR
• Tętno
• OCŻ ( Norma: 4-12 cm H2O)
• PCWP( Norma: 8-12 mmHg)
• Diureza godzinowa
• Tonometria
• Temperatura

(rectum – paluch = 1 stopień)

Leczenie wstrząsu

krwotocznego

• Określenie miejsca krwawienia i

zapobieganie dalszej utracie krwi

• Resuscytacja objętościowa
• Resuscytacja inotropowa
• Resuscytacja oddechowa
• Resuscytacja metaboliczna

Leczenie wstrząsu

krwotocznego

KOLOIDY

czy

Albuminy
HES
Dekstran
Roztwory żelatyny

KRYSTALOIDY

?

Roztwory

elektrolitów

5% glukoza

Leczenie wstrząsu

krwotocznego

KOLOIDY

czy

Szybko uzupełniają

objętość
śródnaczyniową

Podwyższają

ciśnienie
koloidoosmotyczne

KRYSTALOIDY

?

Szybkie uzupełnienie

obj.pozanaczyniow
ej

Nie wywołują reakcji

anafilaktycznej

Są tańsze

Utrata krwi

Postępowanie

500 –750

ml

750 –1000

1000-1500

1500-

2000

Ponad

2000

Podłączyć kroplówkę . Skrzyżować krew
Przetoczyć HES,albo

żelatynę(10ml/kg)oraz krystaloidy
(20ml/kg)

Przetoczyć HES albo żelatynę.Po

skrzyżowaniu przetoczyć krew w
proporcji do innych płynów 1:2

Przywrócić jak najszybciej objętość krwi.

Stosunek krwi do płynów jak 1:1

Można przetoczyć krew jednoimienną bez

krzyżowania,stosunek krwi do płynów
1:1.

Przetoczyć 5%albuminy w miejsce części

płynów.utrzymać Ht >25%

Schemat przetoczeń

płynów

Utrata krwi

Krystaloidy/Koloidy

• 10%

3-4

obj.krystaloidów

• 20%

2:1

• 30%

1:1

• 40%

1:2

Objawy uboczne

przetaczania

preparatów krwi:

• ostra skaza krwotoczna,
• ostra kwasica,
• hiperkaliemia potransfuzyjna,
• zatrucie cytrynianem,
• niedobór 2,3DPG,
• mikroembolizacja płuc,

Inne rodzaje wstrząsu

• Wstrząs wywołany zaburzeniami

krzepliwości krwi

• Wstrząs anafilaktyczny
• Wstrząs kardiogenny
• Wstrząs spowodowany niewydolnością

nadnerczy

• Wstrząs związany z przedostaniem się

kwaśnej treści żołądkowej do drzewa

oskrzelowego

Wstrząs septyczny

• faza hiperdynamiczna:

niski opór obwodowy,

wysoki rzut serca.

• faza hipodynamiczna:

wzrost oporu obwodowego,

spadek powrotu żylnego,

spadek rzutu serca.

Układ odpornościowy

Szpik

Makrofagi

Monocyty

Limfocyty B syntetyzują:
•Ig M.,
 Ig G,
 Ig A.

Odpowiedź

immunologiczna

• Prawidłowa:

prowadzi do zwalczenia infekcji i
wyzdrowienia pacjenta,

• Obniżona:

oznacza bezbronność organizmu
i nieuchronną śmierć,

• „Nadmierna”: SIRS.

Endotoksyna

Makrof
ag

Endotoksyna

Makrofag

Endotoksyna

Białka:

•TNF, IL-
1

•IL-6, IL-

8

Związki tlenu:

•O

2,

H

2

O

2

, O,

•NO

Lipidy:

•PGE

2

,

•TXA

2

,

•PAF

Makrofag

Endotoksyna

Białka:

•TNF, IL-
1

•IL-6, IL-
8

Związki tlenu:

•O

2,

H

2

O

2

, O,

•NO

Lipidy:

•PGE

2

,

•TXA

2

,

•PAF

•umiarkowana gorączka,

•pobudzenie układu immunologicznego,

•bakterie zabite

Makrofag

Endotoksyna

Białka:

•TNF, IL-
1

•IL-6, IL-
8

Związki tlenu:

•O

2,

H

2

O

2

, O,

•NO

Lipidy:

•PGE

2

,

•TXA

2

,

•PAF

•umiarkowana gorączka,

•pobudzenie układu immunolog.

•bakterie zabite

•wysoka gorączka,

•spadek BP,

•DIC,

•wstrząs
septyczny

Makrofag

Oparzenie

Zakażenie

Posocznica

Wstrząs

septyczny

MODS

SIRS

Uraz

Wstrząs

Inne

Definicja SIRS

Charakteryzuje się występowaniem co najmniej

dwóch

z następujących objawów:

• temperatura > 38°C lub < 36°C
• częstość akcji serca > 90/min
• częstość oddechów > 20/min
• PaCO2 < 32 mmHg
• leukocytoza > 12 tys/mm

3

lub < 4 tys/mm

3.

Wynika z translokacji bakterii.

Kryteria wstrząsu

septycznego:

• Skurczowe ciśnienie tętnicze

poniżej 90 mmHg,

• Rozkurczowe ciśnienie tętnicze poniżej

70 mmHg przez co najmniej 30 min.

• U chorych z nadciśnieniem: spadek

o 50 lub więcej mmHg w okresie ostatnich

24h.

• We wczesnym, hiperdynamicznym okresie

wstrząsu można obserwować TYLKO!
spadek ciśnienia rozkurczowego

.

Kryteria wstrząsu

septycznego - objawy

kliniczne:

(co najmniej trzy z wymienionych):

• diureza godzinowa <50 ml,
• zaburzenia świadomości: chory

nieprzytomny, niespokojny, splątany
( w skali Glasgow <8p.),

• kwasica metaboliczna: pH < 7.3,

BE < (-8 mmol/l),

Kryteria wstrząsu

septycznego - objawy

kliniczne:

• częstość oddechów > 25/min,
• tętno > 120/min,
• objawy niedrożności, nawet u

chorych z pozabrzuszną przyczyną
posocznicy.

Kryteria wstrząsu

septycznego

-stwierdzenie objawów

zakażenia:

• obecność ogniska zakażenia: (zapalenie

otrzewnej, ropnie, zapalenie płuc)

• obecność drobnoustrojów we krwi,

moczu, płucach, otrzewnej, płynie

mózgowo - rdzeniowym,

• temperatura ciała > 38.5C,lub <36
• leukocytoza: >12tys/mm3 lub <

3000/mm

3

• dreszcze.

Objawy kliniczne -

monitorowanie

• Wygląd i zachowanie chorego
• Wzrost różnicy temperatur

temperatura ośrodkowa - obwodowa
>2-3C norma < 1C

• Tętno

Objawy kliniczne -

monitorowanie c.d

• Ciśnienie krwi

-

amplituda między

ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym

• EKG

• Diureza godzinowa

• OCŻ

( poziom albumin g% x 4,2 )

Objawy kliniczne -

monitorowanie c.d.

• Badania dodatkowe

Intensywne

postępowanie

we wstrząsie

• Usunięcie przyczyny wstrząsu

• Uzupełnienie objętości krwi krążącej

• Prawidłowy przepływ przez

mikrokrążenie

• Zapobieganie niewydolności oddechowej

lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

Intensywne

postępowanie

we wstrząsie c.d.

• Zwalczanie kwasicy metabolicznej
• Poprawa rzutu serca
• Zapewnienie prawidłowej perfuzji

nerkowej

• Profilaktyka i leczenie zaburzeń w

układzie krzepnięcia

• Leczenie bólu
• Antybiotykoterapia

Intensywne

postępowanie

we wstrząsie c.d.

• Sterydy ?

Leczenie wstrząsu -

sterydy

• wstrząs anafilaktyczny,

kardiogenny,

• wstrząs septyczny



niewydolność

oddechowa (ARDS)

• przed pierwszą dawką antybiotyku

Leczenie wstrząsu

Przywrócenie wymaganej objętości

krwi

Optymalny Ht



33% , Hb



11g

1g dextranu wiąże



20ml H2O

1g albumin wiąże



14ml H2O

Przetoczenie 500ml Dextranu 40 zwiększa

objętość osocza o 730 ml

Leczenie wstrząsu c.d.

•

Preparaty osoczopochodne:

albuminy, osocze

• Preparaty krwi

Masywne przetoczenie to: 2,5l/h
lub 5l/24h

Leczenie wstrząsu -

obniżenie oporu naczyniowego:

poprawa przepływu obwodowego

 -blokery (DHBP, chloropromazyna)

• NTG 0,5-4g/kg/min

• Nitroprusydek sodu: 1-10g/kg/min

Leczenie wstrząsu -

wyrównanie kwasicy

• poprawa mikrokrążenia

- !!!!

• NaHCO

3



pH<7,15-7,2

• 0,3mol THAM

Leczenie wstrząsu -

wspomaganie pracy serca

• dopamina
• dobutamina
• dopeksamina
• glikozydy nasercowe ?