Przewlekła obturacyjna

choroba płuc – astma

oskrzelowa

Patogeneza, klinika i

leczenie

Dr n. med. Cezary Chwała

GOLD

to wspólny projekt

Amerykańskiego Instytutu

Chorób

Płuc i Klatki

Piersiowej (NHLBI)

Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO)

Cel:

•

wzrost świadomości o POChP

•

spadek chorobowości i śmiertelności

•

poprawa w zakresie zapobiegania POChP

•

poprawa w podejściu do POChP

GOLD -

Definicja POChP

POChP

jest stanem chorobowym,

który charakteryzuje tylko
częściowo odwracalne ograniczenie
przepływu powietrza w drogach
oddechowych.

Ograniczenie to jest zazwyczaj

postępujące a wynika z
nieprawidłowej zapalnej
odpowiedzi płuc na przewlekłe
wziewanie szkodliwych substancji.

Przewlekła obturacyjna choroba

płuc

Jest jedną z najczęstszych przyczyn

chorobowości

i śmiertelności w świecie, a jej

rozpowszechnianie wzrasta

Choroba ma charakter postępujący z nasilającymi

się objawami, co znacząco pogarsza jakość życia

pacjentów

POChP u wielu chorych jest niewykryta, co

powoduje, że

nie zostaje u nich wdrożone właściwe leczenie

PMA Calverley

Występowanie

Stany Zjednoczone

POChP jest czwartą przyczyną zgonów po 45 rż

Przyczyna

ZGONY

Liczba w tys.

Choroby serca

> 733

Nowotwory

> 544

Udar mózgu

> 160

POChP

> 106

16,4 mln chorych na POChP

RÓŻNICOWANIE POCHP

Z ASTMĄ OSKRZELOWĄ

Przewlekła obturacyjna

choroba płuc -

patomechanizmy

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Czynniki ryzyka

POChP

zanieczyszczenia

środowiskowe

i zawodowe

infekcje

warunki

socjoekonomiczne

nadreaktywność

oskrzeli

bierne palenie

płeć

palenie tytoniu

infekcje

w dzieciństwie

genetyczne

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25

50

75

Wiek (lat)

Inwalidztwo

Śmierć

FEV

1

% należnej

Niepalący i niewrażliwi

Palacze
wrażliwi

Przestali palić w 45rż

Przestali palić w 65rż

Wpływ zaprzestania palenia papierosów

na wskaźnik FEV

1

Anthonisen et al. JAMA 1994 LUNG HEALTH STUDY

Rozpoznanie POCHP



kaszel



odkrztuszanie

wydzieliny



duszność



świsty

Objawy

Pomiary
wskaźników
wentylacji



wczesne wykrycie



określenie zaawansowania



prognozowanie

W astmie oskrzelowej i POChP objawy:



kliniczne



spirometryczne



nadreaktywność oskrzeli

mogą być podobne

Różnicowanie astmy oskrzelowej i

POChP

40% chorych na astmę ma kaszel z
odkrztuszaniem

40% chorych na POChP ma świsty

ASTMA

POChP

Obturacja

zmienna stała

Odpowiedź na
bronchodilatatory

duża

różna, mniejsza
Przebieg zmienny stałe
pogarszanie
Odpowiedź na
wysiłek skurcz oskrzeli

pO

2

Różnicowanie astmy oskrzelowej i

POChP

POChP a astma oskrzelowa (1)

Zapalenie

POChP

Astma

komórki tuczne

komórki

neutrofile

eozynofile

zapalne

CD 8+

CD 4+ (Th2)

makrofagi

makrofagi

+ +

+

Barnes PJ, Chest 2000;117:10-14

POChP a astma oskrzelowa (2)

Zapalenie

POChP

Astma

mediatory Leukotrieny

histamina,

Leukotrieny

zapalne

TNF-

IL-4, -5, -13

IL-8

eotaxin

RANTES

Barnes PJ, Chest 2000;117:10-14

TNF-, IL-8 w plwocinie

indukowanej

0

1

2

3

4

5

6

7

kontrola

palacze

POChP

astma

Keatings VM et al.

TNF-

IL-8

nmol/L

*

* *

*

POChP a astma oskrzelowa (3)

POChP

Astma

drogi oddechowe

obwodowe

wszystkie

nadreaktywność

±

+++

nabłonek

metaplazja

złuszczenie

włóknienie

++

+

wydzielanie śluzu

+++

+

Następstwa zapalenia

POChP

Astma

neutrofile

eozynofile

nadreaktywność ±

nadreaktywność +++

odpowiedź na:

odpowiedź

na:

leki rozkurczowe (-)

leki

rozkurczowe (+)

sterydy (-)

sterydy

(+)

„Wheezy bronchitis”

~10%



przewlekły kaszel



odkrztuszanie



wskaźniki wentylacji w normie

POChP – stopnie ciężkości

Stopień 0 – zagrożenie

ryzyko choroby

objawy

Od momentu projektu Gold zaczęto stopniować POChP



przewlekły kaszel lub odkrztuszanie (obecne lub nie)



FEV

1

/ FVC < 70%



FEV

1

 80% normy



pacjent może być nieświadomy swej choroby

POChP – stopnie ciężkości

Stopień I – postać łagodna



przewlekły kaszel i odkrztuszanie



duszność



FEV

1

/ FVC < 70%



30%  FEV

1

< 80%



IIA 50%

 FEV

1

< 80%



IIB 30%  FEV

1

< 50%

POChP – stopnie ciężkości

Stopień II – postać umiarkowana

obecne lub nie



FEV

1

/ FVC < 70%



FEV

1

< 30% normy

lub FEV

1

< 50% + objawy niewydolności

oddechowej,

niewydolności krążenia (prawokomorowej)



znaczne upośledzenie jakości życia



zaostrzenia choroby mogą zagrażać życiu

POChP – stopnie ciężkości

Stopień III – postać ciężka

GOLD

Cele przewlekłego leczenia



złagodzenie objawów choroby



poprawa czynności płuc



zmniejszenie liczby zaostrzeń



zmniejszenie ilości pobytów

szpitalnych



poprawa jakości życia



zahamowanie spadku czynności

płuc



przedłużenie długości życia

ciężki

średni

łagodny

pacjenci

koszt leczenia

5%

20%

20%

65%

75%

15%

Rozkład kosztów leczenia w

zależności

od stopnia ciężkości POChP

Romagnoli M et al. Difficult asthma

GOLD

Zaprzestanie palenia tytoniu

metod

y

jest najskuteczniejszą i najbardziej
opłacalną, samodzielną metodą,
zmniejszającą ryzyko rozwoju POChP i
zatrzymującą jej postęp

wsparcie lekarza
trening
zastępcza terapia nikotynowa

leczenie bupropionem (Zyban)

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

bad.

wstępne

1

2

3

4

5

lat

FEV

1

(L)

Wpływ zaprzestania palenia papierosów

na czynność płuc

Anthonisen et al. JAMA 1994

palacze

byli palacze

śr. spadek FEV

1

60ml/rocznie

Zdrowi 10-15 ml/rocznie FEV1

3

0

0

m

l

The Lung Health Study

GOLD

Leczenie stabilnej postaci POChP

Ogólna strategia leczenia polega na

stopniowym jego rozszerzaniu w zależności od

stopnia ciężkości choroby

Opiera się ona na:



indywidualnej ocenie ciężkości choroby



odpowiedzi chorego na leczenie

GOLD

Leki rozszerzające oskrzela w

POCHP

Główne miejsce w leczeniu objawowym POChP

zajmują leki rozszerzające oskrzela:

•

ß

2

-mimetyki

•

przeciwcholinergiczne

•

teofilina

Leki te stosuje się regularnie lub doraźnie

ATS 1995

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Rokowanie

Dobrze rokuje

Źle rokuje



duża
odwracalność
obturacji
oskrzeli



podeszły wiek chorego



FEV

1

poniżej 0,75 l/s -

śmiertelność

wynosi

30% w pierwszym

roku

95% w ciągu 10

lat



hypoksemia i
hyperkapnia

Rehabilitacja w POCHP

W niezaawansowanym okresie choroby możemy

stosować całą gamę zabiegów leczniczych

(fizykoterapia, kinezyterapia). W POCHP mogą

dominować objawy PZO lub rozedmy. Rozedmę

charakteryzuje wdechowe ustawienie klatki

piersiowej, zwiększenie napięcia mięśniowego,

zmieniony stosunek wdechu do wydechu.

Napięcie mięśniowe możemy zmniejszyć stosując

ćwiczenia rozluźniające, masaż

rozluźniający, trening autogenny Schultza,

czy inne metody relaksacyjne oraz

fizykoterapię (solux z czerwonym filtrem,

pole elektromagnetyczne, masaż podwodny

w tanku Hubarda czy w wannie

kanadyjskiej).

Wdechowe ustawienie klatki piersiowej jest

spowodowane większą objętością płuc oraz

pracą dodatkowych mięśni wdechowych. Płuca

spychają przeponę w dół, zmniejsza się

amplituda jej ruchu, a to powoduje, że i ruch

oddychania dolnożebrowego jest mniejszy.

Klatka piersiowa staje się bardzo mało

elastyczna.

W tych chorobach układu oddechowego, których największym

problemem jest nadprodukcja wydzieliny w drzewie

oskrzelowym, posługujemy się wieloma metodami

oczyszczającymi oskrzela i płuca.

Metody oczyszczające drogi oddechowe

•

pozycje drenażowe

•

pozycje drenażowe wg Hassa

•

technika zmiennego ciśnienia wydechowego (Flutter)

•

technika dodatniego ciśnienia wydechowego (maska

PEP)

•

trening autogeniczny

•

technika natężonego wydechu

•

technika aktywnego cyklu oddechego

•

wysokoczęstotliwościowy masaż klatki piersiowej

Zabiegi fizykoterapeutyczne

Balneoterapia

zajmuje się zastosowaniem

naturalnych czynników leczniczych (wód mineralnych)

Leczenie uzdrowiskowe

wykorzystuje m.in. działanie

wód mineralnych stosowanych w nebulizacjach. Mogą
to być wody alkaliczne oraz wody słone. Działają one
wykrztuśnie, rozrzedzają wydzielinę i zwiększają
ukrwienie błon śluzowych.

Polskimi ośrodkami zajmującymi się leczeniem takich
schorzeń są uzdrowiska

w Czerniawie, Jedlinie-Zdroju,

Kołobrzegu, Muszynie, Piwnicznej, Rabce, Rymanowie-
Zdroju, Szczawnicy-Krościenku, Szczawnie-Zdroju,
Świnoujściu.

Musimy pamiętać również o poprawie wydolności

krążeniowo-oddechowej, stosując ćwiczenia

ogólnousprawniające, ogólnokondycyjne

przerywane oczywiście ćwiczeniami

oddechowymi.

Diatermia krótkofalowa

jest zabiegiem, w którym działając

polem elektrycznym lub polem magnetycznym wielkiej
częstotliwości przegrzewamy tkanki.
Przegrzanie powoduje:
•

rozszerzenie naczyń krwionośnych, a co za tym idzie,

zwiększenie ich przepuszczalności
•

zwiększenie przepływu krwi tętniczej

•

przyśpieszenie procesów wchłaniania tkankowego

•

przyśpieszenie komórkowej przemiany materii

•

wzrost liczby leukocytów w tkankach przegrzewanych

•

obniża pobudliwość nerwowo-mięśniową

•

działanie przeciwbólowe

•

obniżenie napięcia mięśni

Dlatego stosowanie diatermii jest wskazane w PochP, zapaleniu
płuc oraz w astmie oskrzelowej.

Jonoforeza to zabieg elektroleczniczy, podczas

którego siłami pola elektrycznego, wprowadzamy

do tkanek jon leczniczy. Stosując jonoforezę

możemy posługiwać się tylko związkami

dysocjującymi elektrolitycznie. U chorego na

astmę można wykonać jonoforezę z lignokainy

na okolice kłębków szyjnych.

W przewlekłych nieżytach górnych dróg

oddechowych możemy stosować helioterapię,

masaż podwodny przy użyciu strumienia wody

o określonym ciśnieniu oraz nacieranie częściowe

(bodziec termiczny połączony z bodźcami

mechanicznymi).

Fizjoterapia odgrywa ważną rolę w procesie

leczenia. W zależności od okresu schorzenia może

być stosowana jako wspomaganie leczenia

farmakologicznego, postępowania

chirurgicznego, ale może być również głównym

lub nawet samo- dzielnym sposobem terapii.