1

Przewlekła

Przewlekła

obturacyjna choroba

obturacyjna choroba

płuc

płuc

Opracował: dr n. med.

Opracował: dr n. med.

Tadeusz Pietras

Tadeusz Pietras

2

Spektrum chorób

Spektrum chorób

obturacyjnych

obturacyjnych



Chrobry obturacyjne charakteryzują

Chrobry obturacyjne charakteryzują

się zwężeniem oskrzeli

się zwężeniem oskrzeli



Należą tu

Należą tu



Astma oskrzelowa ujeta w ICD-10 pod

Astma oskrzelowa ujeta w ICD-10 pod

numerem J45

numerem J45



Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

ujęta w ICD-10 numerem J44

ujęta w ICD-10 numerem J44

3

Wskaźniki i cechy obturacji

Wskaźniki i cechy obturacji



Kliniczne- świsty, furczenia,

Kliniczne- świsty, furczenia,

przedłużona faza wydechu

przedłużona faza wydechu



Pracowniane- charakterystyka

Pracowniane- charakterystyka

krzywej przepływ objętość

krzywej przepływ objętość

4

Choroby obturacyjne

Choroby obturacyjne



Rozpoznanie astmy nie wyklucza

Rozpoznanie astmy nie wyklucza

rozpoznania POCHP

rozpoznania POCHP



Obie choroby mogą

Obie choroby mogą

współwystępować ze sobą np. u

współwystępować ze sobą np. u

osoby chorej na astmę palącej

osoby chorej na astmę palącej

papierosy

papierosy



Ciężka steroidopoporna astma może

Ciężka steroidopoporna astma może

przebiegać pod maską POCHP

przebiegać pod maską POCHP

5

Choroby obturacyjne

Choroby obturacyjne

POCHP

ASTMA

6

Definicja POCHP wg GOLD

Definicja POCHP wg GOLD



Przewlekła obturacyjna choroba płuc to

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to

choroba poddająca się prewencji i leczeniu,

choroba poddająca się prewencji i leczeniu,

z istotnymi zmianami pozapłucnymi, które

z istotnymi zmianami pozapłucnymi, które

mogą się przyczyniać do ciężkości stanu

mogą się przyczyniać do ciężkości stanu

poszczególnych chorych. Zmiany płucne w

poszczególnych chorych. Zmiany płucne w

POCHP charakteryzują się niecałkowicie

POCHP charakteryzują się niecałkowicie

odwracalnym ograniczeniem przepływu

odwracalnym ograniczeniem przepływu

powietrza przez drogi oddechowe.

powietrza przez drogi oddechowe.

Ograniczenie to jest zwykle postępujące i

Ograniczenie to jest zwykle postępujące i

wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią

wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią

zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

7

Definicja POCHP wg GOLD-

Definicja POCHP wg GOLD-

komentarz (1)

komentarz (1)



Definicja zwraca uwagę na prewencje

Definicja zwraca uwagę na prewencje

choroby

choroby



U podłoża choroby leży proces zapalny

U podłoża choroby leży proces zapalny

indukowany obecnością szkodliwych pyłów

indukowany obecnością szkodliwych pyłów

lub gazów

lub gazów



Obturacja w przebiegu POCHP ma charakter

Obturacja w przebiegu POCHP ma charakter

nieodwracalny lub słabo odwracalny

nieodwracalny lub słabo odwracalny



Choroba wykazuje postępujący charakter.

Choroba wykazuje postępujący charakter.



Choroba ma charakter ogólnoustrojowy i ze

Choroba ma charakter ogólnoustrojowy i ze

szczególna manifestacją objawów ze strony

szczególna manifestacją objawów ze strony

płuc.

płuc.

8

Definicja POCHP wg GOLD-

Definicja POCHP wg GOLD-

komentarz (2)

komentarz (2)



W rozumieniu tradycyjnej pneumonologii

W rozumieniu tradycyjnej pneumonologii

POCHP rozwija się na podłożu rozedmy

POCHP rozwija się na podłożu rozedmy

(rozumianej tu anatomicznie), jak i

(rozumianej tu anatomicznie), jak i

przewlekłego zapalenia oskrzeli.

przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Zarówno rozedma, jak i przewlekłe

Zarówno rozedma, jak i przewlekłe

zapalenie oskrzeli sa elementami

zapalenie oskrzeli sa elementami

składowymi w rozumieniu współczesnym

składowymi w rozumieniu współczesnym

patogenezy POCHP.

patogenezy POCHP.

9

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest

czynnikiem ryzyka wystąpienia

czynnikiem ryzyka wystąpienia



Utraty masy ciała,dysfunckji mięśni

Utraty masy ciała,dysfunckji mięśni

szkieletowych, zwiększonym

szkieletowych, zwiększonym

ryzykiem zawału, dusznicy bolesnej,

ryzykiem zawału, dusznicy bolesnej,

osteoporozy i złamań kości, zakażeń

osteoporozy i złamań kości, zakażeń

układu oddechowego, depresji,

układu oddechowego, depresji,

cukrzycy, zaćmy, niedokrwistości i

cukrzycy, zaćmy, niedokrwistości i

zaburzeń snu.

zaburzeń snu.

10

Powikłaniami POCHP stanowiącymi

Powikłaniami POCHP stanowiącymi

element historii naturalnej choroby są:

element historii naturalnej choroby są:



Niewydolność oddechowa przewlekła

Niewydolność oddechowa przewlekła

rozumiana jako spadek prężności

rozumiana jako spadek prężności

tlenu poniżej 60 mm Hg lub wzrost

tlenu poniżej 60 mm Hg lub wzrost

prężności dwutlenku węgla powyżej

prężności dwutlenku węgla powyżej

50 mm Hg. Następstwem

50 mm Hg. Następstwem

niewydolności oddechowej może być

niewydolności oddechowej może być

poliglobulia wtórna

poliglobulia wtórna



Niewydolnośc prawokomorowa serca

Niewydolnośc prawokomorowa serca

nazwana w polskojęzycznym

nazwana w polskojęzycznym

piśmiennictwie sercem płucnym

piśmiennictwie sercem płucnym

11

Powikłania POCHP

Powikłania POCHP

komentarz

komentarz



POCHP nie jest jedyną chorobą płuc

POCHP nie jest jedyną chorobą płuc

doprowadzającą do prawokomorowej

doprowadzającą do prawokomorowej

niewydolności serca. Doprowadzają do niej

niewydolności serca. Doprowadzają do niej

także samoistne i wtórne nadciśnienie płucne,

także samoistne i wtórne nadciśnienie płucne,

choroby śródmiąższowe płuc, uraz wszystkie

choroby śródmiąższowe płuc, uraz wszystkie

choroby prowadzące do uszkodzenie miąższu

choroby prowadzące do uszkodzenie miąższu

płucnego (np. wieloletni przebieg nieleczonej

płucnego (np. wieloletni przebieg nieleczonej

gruźlicy)

gruźlicy)



POCHP jest jednak epidemiologicznie

POCHP jest jednak epidemiologicznie

najczęstszą przyczyną niewydolności

najczęstszą przyczyną niewydolności

prawokomorowej w przebiegu chorób płuc.

prawokomorowej w przebiegu chorób płuc.

12

Przebieg naturalny choroby

Przebieg naturalny choroby



Przebieg jest zmienny i postepujący, zwłaszcza

Przebieg jest zmienny i postepujący, zwłaszcza

przy narażeniu na czynniki szkodliwe

przy narażeniu na czynniki szkodliwe



Przerwanie narażenia na czynniki szkodliwe

Przerwanie narażenia na czynniki szkodliwe

(głównie dym tytoniowy) spowalnia postep

(głównie dym tytoniowy) spowalnia postep

choroby

choroby



Rozwiniętego POCHP i powikłań (niewydolności

Rozwiniętego POCHP i powikłań (niewydolności

oddechowej i serca płucnego) nie można

oddechowej i serca płucnego) nie można

wyleczyć, dlatego chorzy wymagają ciągłego

wyleczyć, dlatego chorzy wymagają ciągłego

leczenie

leczenie



Leczenie POCHP zmniejsza nasilenie objawów,

Leczenie POCHP zmniejsza nasilenie objawów,

poprawia jakość życia, zmniejsza częstość

poprawia jakość życia, zmniejsza częstość

zaostrzeń infekcyjnych

zaostrzeń infekcyjnych

13

Spirometryczna klasyfikacja

Spirometryczna klasyfikacja

ciężkości (1)

ciężkości (1)



Stadium I lekka POCHP:

Stadium I lekka POCHP:



FEV1/ FVC < 0,70 /wg normy dla wieku/

FEV1/ FVC < 0,70 /wg normy dla wieku/



FEV1 ≥ 80 % wartości należnej

FEV1 ≥ 80 % wartości należnej

FEV1- natężona objętość wydechowa jednosekundowa,

FEV1- natężona objętość wydechowa jednosekundowa,

FVC- natężona pojemność życiowa płuc

FVC- natężona pojemność życiowa płuc

14

Spirometryczna klasyfikacja

Spirometryczna klasyfikacja

ciężkości (2)

ciężkości (2)



Stadium II umiarkowana POCHP

Stadium II umiarkowana POCHP



FEV1/ FVC < 0,70

FEV1/ FVC < 0,70



50 % ≤ FEV1 < 80 %

50 % ≤ FEV1 < 80 %

FEV1- natężona objętość wydechowa jednosekundowa,

FEV1- natężona objętość wydechowa jednosekundowa,

FVC- natężona pojemność życiowa płuc

FVC- natężona pojemność życiowa płuc

15

Spirometryczna klasyfikacja

Spirometryczna klasyfikacja

ciężkości (3)

ciężkości (3)



Stadium III ciężka POCHP

Stadium III ciężka POCHP



FEV1/ FVC < 0,70

FEV1/ FVC < 0,70



30 % ≤ FEV1 < 50 %

30 % ≤ FEV1 < 50 %

FEV1- natężona objętość wydechowa jednosekundowa,

FEV1- natężona objętość wydechowa jednosekundowa,

FVC- natężona pojemność życiowa płuc

FVC- natężona pojemność życiowa płuc

16

Spirometryczna klasyfikacja

Spirometryczna klasyfikacja

ciężkości (3)

ciężkości (3)



Stadium VI bardzo ciężka POCHP

Stadium VI bardzo ciężka POCHP



FEV1/ FVC < 0,70

FEV1/ FVC < 0,70



FEV1 < 30 % wartości należnej

FEV1 < 30 % wartości należnej



FEV1 < 50 % wartości należnej jeżeli

FEV1 < 50 % wartości należnej jeżeli

występuje przewlekła niewydolność

występuje przewlekła niewydolność

oddechowa

oddechowa

17

Epidemiologia POCHP (1)

Epidemiologia POCHP (1)



Chorobowość: Na POCHP w Polsce choruje

Chorobowość: Na POCHP w Polsce choruje

od ok. 7,5 %-10 % populacji. Tak duża

od ok. 7,5 %-10 % populacji. Tak duża

chorobowość związana jest z

chorobowość związana jest z

rozpowszechnieniem zespołu uzależnienia

rozpowszechnieniem zespołu uzależnienia

od nikotyny (F17.2 wg ICD-10)

od nikotyny (F17.2 wg ICD-10)



Umieralność: W Polsce POCHP jest czwarta

Umieralność: W Polsce POCHP jest czwarta

co do częstości przyczyna zgonów (ok. 30/

co do częstości przyczyna zgonów (ok. 30/

100 000) po chorobach układu krążenia,

100 000) po chorobach układu krążenia,

nowotworach i wypadkach urazach i

nowotworach i wypadkach urazach i

zatruciach.

zatruciach.

18

Epidemiologia POCHP (2)

Epidemiologia POCHP (2)



We wszystkich krajach obserwuje się nadal

We wszystkich krajach obserwuje się nadal

ciągły wzrost umieralności z powodu

ciągły wzrost umieralności z powodu

POCHP. Wzrost ten prawdopodobnie

POCHP. Wzrost ten prawdopodobnie

obserwowany będzie nadal

obserwowany będzie nadal



POCHP jest choroba kosztowna związaną

POCHP jest choroba kosztowna związaną

zarówno z kosztami bezpośrednimi jak i

zarówno z kosztami bezpośrednimi jak i

pośrednimi

pośrednimi



POCHP występuje znacznie częściej u

POCHP występuje znacznie częściej u

palaczy i byłych palaczy, niż u osób

palaczy i byłych palaczy, niż u osób

niepalących

niepalących

19

POCHP- czynniki ryzyka (1)

POCHP- czynniki ryzyka (1)



Palenie papierosów (zespół uzależnienia od

Palenie papierosów (zespół uzależnienia od

nikotyny) jest najważniejszym epidemiologicznie

nikotyny) jest najważniejszym epidemiologicznie

czynnikiem ryzyka rozwoju POCHP

czynnikiem ryzyka rozwoju POCHP



Najlepiej udokumentowanym czynnikiem

Najlepiej udokumentowanym czynnikiem

genetycznym rozwoju POCHP jest niedobór alpha-

genetycznym rozwoju POCHP jest niedobór alpha-

1- antytrypsyny

1- antytrypsyny



Nawracające zakażenie wirusowe i bakteryjne w

Nawracające zakażenie wirusowe i bakteryjne w

układzie oddechowym przyczyniają się do

układzie oddechowym przyczyniają się do

wystąpienia choroby, oraz sa przyczyna zaostrzeń

wystąpienia choroby, oraz sa przyczyna zaostrzeń

infekcyjnych

infekcyjnych



W krajach rozwijających się czynnikiem ryzyka jest

W krajach rozwijających się czynnikiem ryzyka jest

spalanie biomasy w zamkniętych pomieszczeniach

spalanie biomasy w zamkniętych pomieszczeniach

20

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

(2)

(2)



W Polskiej populacji udokumentowanymi

W Polskiej populacji udokumentowanymi

czynnikami ryzyka jest narażenie na

czynnikami ryzyka jest narażenie na

tytoń i niedobór alpha-1- antytrypsyny

tytoń i niedobór alpha-1- antytrypsyny

oraz nawracające infekcje układu

oraz nawracające infekcje układu

oddechowego

oddechowego



U wielu osób z niedoborem alpha-1-

U wielu osób z niedoborem alpha-1-

antytrypsyny rozwija się rozedma w

antytrypsyny rozwija się rozedma w

młodym wieku z następczą POCHP. Jest

młodym wieku z następczą POCHP. Jest

to szczególnie niebezpieczne dla palaczy

to szczególnie niebezpieczne dla palaczy

tytoniu

tytoniu

21

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

(3)

(3)



Wykazano, że polimorfizm genów kodujących

Wykazano, że polimorfizm genów kodujących

niektóre białka może mieć również związek z

niektóre białka może mieć również związek z

wystąpieniem POCHP. Wśród nich są

wystąpieniem POCHP. Wśród nich są

transformujący czynnik wzrostu TGF- beta 1,

transformujący czynnik wzrostu TGF- beta 1,

Mikrosomalna hydroksylaza epoksydowa typu

Mikrosomalna hydroksylaza epoksydowa typu

I (mEPHX1), czynnik martwicy nowotworów

I (mEPHX1), czynnik martwicy nowotworów

typu alpha (TNF- alpha)

typu alpha (TNF- alpha)



Nie zidentyfikowano jednak żadnego innego

Nie zidentyfikowano jednak żadnego innego

czynnika genetycznego pewnego z wyjątkiem

czynnika genetycznego pewnego z wyjątkiem

niedoboru alpha-1- antytrypsyny

niedoboru alpha-1- antytrypsyny

22

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

(4)

(4)



Nie u wszystkich palaczy rozwija się

Nie u wszystkich palaczy rozwija się

POCHP, co świadczy o tym ,że czynniki

POCHP, co świadczy o tym ,że czynniki

genetyczne mogą modyfikować ryzyko

genetyczne mogą modyfikować ryzyko

osobnicze (POCHP rozija się u około 15 %

osobnicze (POCHP rozija się u około 15 %

palaczy).

palaczy).



Bierne narażenie na dym tytoniowy

Bierne narażenie na dym tytoniowy

również sprzyja rozwojowi POCHP u osób

również sprzyja rozwojowi POCHP u osób

predysponowanych.

predysponowanych.



Palenie tytoniu przez kobietę w ciąży może

Palenie tytoniu przez kobietę w ciąży może

stwarzać ryzyko dla dziecka poprzez

stwarzać ryzyko dla dziecka poprzez

szkodliwy wpływ na rozwój płuc płodu.

szkodliwy wpływ na rozwój płuc płodu.

23

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

POCHP- czynniki ryzyka, uwagi

(5)

(5)



Dawne badania podkreślały, że

Dawne badania podkreślały, że

umieralność i chorobowość na POCHP

umieralność i chorobowość na POCHP

jest większa u mężczyzn

jest większa u mężczyzn



Badania przeprowadzone w krajach

Badania przeprowadzone w krajach

rozwiniętych pokazują, że choroba ta

rozwiniętych pokazują, że choroba ta

występuje prawie z taką samą

występuje prawie z taką samą

częstością u obu płci

częstością u obu płci



Odzwierciedla to zmiany

Odzwierciedla to zmiany

demograficzne w paleniu tytoniu.

demograficzne w paleniu tytoniu.

24

POCHP- patogeneza, patofizjologia

POCHP- patogeneza, patofizjologia

następstwo przyczynowo –

następstwo przyczynowo –

skutkowe

skutkowe

Uzależnienie

od nikotyny

POCHP

Niewydolność

oddechowa

Niewydolność

prawokomorowa serca

25

POCHP- patogeneza, patofizjologia

POCHP- patogeneza, patofizjologia

następstwo przyczynowo –

następstwo przyczynowo –

skutkowe

skutkowe



Uzależnienie od nikotyny indukuje

Uzależnienie od nikotyny indukuje

rozwój POCHP

rozwój POCHP



POCHP z czasem doprowadza do

POCHP z czasem doprowadza do

rozwoju powikłań- niewydolności

rozwoju powikłań- niewydolności

oddechowej wraz z poliglobulią

oddechowej wraz z poliglobulią

wtórną oraz do prawokomorowej

wtórną oraz do prawokomorowej

niewydolności serca (serca płucnego)

niewydolności serca (serca płucnego)

26

POCHP- patogeneza, kaskada

POCHP- patogeneza, kaskada

zmian patogenetycznych

zmian patogenetycznych

Dym tytoniowy

Zwiększenie liczby limfocytów

CD4 i CD8 oraz stosunku CD4/CD8

W ścianie oskrzeli i miąższu płuc

Napływ neurtofilów i makrofagów

Oba rodzaje komórek

wydzielają liczne mediatory

Przebudowa ściany oskrzeli

Pogrubienie i

nieodwracalny skurcz

Enzymy proteolityczne

Niszczą pęcherzyki,

powstaje rozedma,

Zapadają się oskrzeliki

Wzrost wydzielania

śluzu i zatykanie

oskrzelików,

metaplazja śluzowa

i nabłonkowa

27

POCHP- patogeneza, komórki

POCHP- patogeneza, komórki

zapalne w POCHP

zapalne w POCHP



Neutrofile

Neutrofile

- odgrywają ważną rolę w

- odgrywają ważną rolę w

wydzielaniu sluzu i wydzielaniu enzymów

wydzielaniu sluzu i wydzielaniu enzymów

proteolitycznych odpowiedzialnych za

proteolitycznych odpowiedzialnych za

trawienie elastyny i przez to destrukcję

trawienie elastyny i przez to destrukcję

pęcherzyków

pęcherzyków



Makrofagi-

Makrofagi-

wytwarzają mediatory zapalenia i

wytwarzają mediatory zapalenia i

proteazy

proteazy



Limfocyty

Limfocyty

- w POCHP rośnie w płucach liczba

- w POCHP rośnie w płucach liczba

limfocytów CD4. CD8 oraz stosunku CD4 do

limfocytów CD4. CD8 oraz stosunku CD4 do

CD8. Limfocyty CD8 wydzielaja interferon

CD8. Limfocyty CD8 wydzielaja interferon

gamma i mogą być cytotoksyczne dla

gamma i mogą być cytotoksyczne dla

pęcherzyków płucnych

pęcherzyków płucnych

28

POCHP- patogeneza, mediatory

POCHP- patogeneza, mediatory

zapalenia

zapalenia



leukotrien B4 (przyciąga limfocyty T i

leukotrien B4 (przyciąga limfocyty T i

neutrofile)

neutrofile)



Interleukina 8, interleukina 6, Interleukina

Interleukina 8, interleukina 6, Interleukina

1 beta, czynnik martwiczy nowotworów

1 beta, czynnik martwiczy nowotworów

TNF- alpha, tlenek azotu NO- nasilają

TNF- alpha, tlenek azotu NO- nasilają

reakcje zapalną i powodują niektóre

reakcje zapalną i powodują niektóre

zmiany ogólnoustrojowe w POCHP

zmiany ogólnoustrojowe w POCHP



Transformujący czynnik wzrostu typu beta

Transformujący czynnik wzrostu typu beta

indukuje przebudwę małych dróg

indukuje przebudwę małych dróg

oddechowych

oddechowych

29

POCHP- patogeneza, udział

POCHP- patogeneza, udział

proteaz

proteaz



Proteazy wydzielane przez komórki

Proteazy wydzielane przez komórki

zapalane trawią elastynę.

zapalane trawią elastynę.

Doprowadza to do rozedmy,

Doprowadza to do rozedmy,

zapadania drobnych oskrzelików

zapadania drobnych oskrzelików

(nasila obturację),zaburza stosunek

(nasila obturację),zaburza stosunek

wentylacji do perfuzji

wentylacji do perfuzji

30

POCHP- patogeneza, udział

POCHP- patogeneza, udział

proteaz

proteaz

proteinazy

proteinazy

Inhibitory proteinaz

Inhibitory proteinaz

Proteinazy serynowe-

Proteinazy serynowe-

elastaza neutrofilowa

elastaza neutrofilowa

,

,

katepsyna G,

katepsyna G,

proteinaza 3

proteinaza 3

Alpha-1-

Alpha-1-

antytrypsyna,

antytrypsyna,

Alpha-

Alpha-

1- chymotrypsyna,

1- chymotrypsyna,

elafina

elafina

Proteinazy

Proteinazy

cystynowe-

cystynowe-

katepsyny B, K, L, S

katepsyny B, K, L, S

cystatyny

cystatyny

Metaloproteinazy

Metaloproteinazy

substancji

substancji

mędzykomórkowej

mędzykomórkowej

(MMP) – MMP-8, MMP-

(MMP) – MMP-8, MMP-

9, MMP-12

9, MMP-12

Tkankowe inhibitory

Tkankowe inhibitory

MMP- TIMP1-4

MMP- TIMP1-4

31

POCHP- patogeneza, udział

POCHP- patogeneza, udział

proteaz

proteaz



Niedobór Alpha-1- antytrypsyny

Niedobór Alpha-1- antytrypsyny

sprzyja degradacji proteolitycznej

sprzyja degradacji proteolitycznej

elastyny przez elastazę. W centrum

elastyny przez elastazę. W centrum

aktywnym alpha-1- antytrypsyny

aktywnym alpha-1- antytrypsyny

znajduje się metionina, którą

znajduje się metionina, którą

inaktywują wolne rodniki zawarte w

inaktywują wolne rodniki zawarte w

dymie tytoniowym.

dymie tytoniowym.



Szczególnie niebezpieczne jest zatem

Szczególnie niebezpieczne jest zatem

palenie tytoniu przez osoby z

palenie tytoniu przez osoby z

niedoborem omawianego białka

niedoborem omawianego białka

32

POCHP- patogeneza, pułapka

POCHP- patogeneza, pułapka

powietrzna

powietrzna



Obturacja drobnych dróg

Obturacja drobnych dróg

oddechowych stopniowo prowadzi do

oddechowych stopniowo prowadzi do

uwięźnięcia powietrza w czasie

uwięźnięcia powietrza w czasie

wydechu.

wydechu.

Rozdęcie płuc

Rozdęcie płuc

zmniejsza

zmniejsza

pojemność wydechową i zwiększa

pojemność wydechową i zwiększa

czynnościową pojemność zalegającą.

czynnościową pojemność zalegającą.

Rozdęcie płuc rozwija się wcześnie w

Rozdęcie płuc rozwija się wcześnie w

przebiegu choroby i jest przyczyna

przebiegu choroby i jest przyczyna

duszności wysiłkowej

duszności wysiłkowej

33

POChP, patogeneza-

POChP, patogeneza-

niewydolność oddechowa

niewydolność oddechowa



Wraz z postępem choroby pogarasza się

Wraz z postępem choroby pogarasza się

wymiana gazowa

wymiana gazowa



Obturacja obwodowych dróg

Obturacja obwodowych dróg

oddechowych oraz rozedma pogarszają

oddechowych oraz rozedma pogarszają

stosunek wentylacji do perfuzji (Va/Q)

stosunek wentylacji do perfuzji (Va/Q)



Zwiększa się przeciek płucny co

Zwiększa się przeciek płucny co

oznacza niedostateczne utlenowanie

oznacza niedostateczne utlenowanie

hemoglobiny

hemoglobiny



Osłabienie mięśni zmniejsza wentylację

Osłabienie mięśni zmniejsza wentylację

doprowadzając do hiperkapnii.

doprowadzając do hiperkapnii.

34

Niewydolnośc oddechowa –

Niewydolnośc oddechowa –

patogeneza

patogeneza

rozedma

Pułapka powietrzna

Zaburzenia stosunku

wentylacji i perfuzji

Hipoksemia

Zanik mięśni

Zmniejszenie wentylacji i hiperkapnia

Mediatory

TNF-alpha

35

Serce płucne- patogeneza

Serce płucne- patogeneza



Niedotlenienie (na drodze mechanizmu

Niedotlenienie (na drodze mechanizmu

von Eulera) powoduje skurcz i przerost

von Eulera) powoduje skurcz i przerost

tętnic płucnych. Również liczne mediatory

tętnic płucnych. Również liczne mediatory

wydzielane przez komórki zapalenia w

wydzielane przez komórki zapalenia w

POCHP wywołują zmiany strukturalne w

POCHP wywołują zmiany strukturalne w

tętnicach płucnych

tętnicach płucnych



Powstaje nadciśnienie płucne

Powstaje nadciśnienie płucne



Przeciążenie ciśnieniowe prawej komory

Przeciążenie ciśnieniowe prawej komory

doprowadza do jej kompensacyjnego

doprowadza do jej kompensacyjnego

przerostu i z czasem do niewydolności

przerostu i z czasem do niewydolności

36

Serce płucne- patogeneza

Serce płucne- patogeneza

Hipoksemia

Skurcz w tętnicy

płucnej

Zapalenie- mediatory

np. VEGF

Nadciśnienie płucne

Przeciążenie, przerost

i niewydolność prawej komory

37

Zaostrzenie infekcyjne

Zaostrzenie infekcyjne



Mogą być bakteryjne i wirusowe

Mogą być bakteryjne i wirusowe



Przyśpieszają postęp choroby i nasilają

Przyśpieszają postęp choroby i nasilają

obturację

obturację



W plwocinie i drogach oddechowych

W plwocinie i drogach oddechowych

wzrasta liczba neutrofilów i eozynofilów-

wzrasta liczba neutrofilów i eozynofilów-

wiąże się to ze zwiększonym stężeniem

wiąże się to ze zwiększonym stężeniem

TNF- alpha, leukotrienu B4, interleukiny

TNF- alpha, leukotrienu B4, interleukiny

8

8



Nasila się pułapka oddechowa i

Nasila się pułapka oddechowa i

niewydolność oddechowa

niewydolność oddechowa

38

POCHP- objawy-wywiad

POCHP- objawy-wywiad



Duszność o charakterze

Duszność o charakterze

wysiłkowym, uporczywa opisywana

wysiłkowym, uporczywa opisywana

jako ``łapanie powietrza``

jako ``łapanie powietrza``



Przewlekły kaszel

Przewlekły kaszel



Świszczący oddech zwłaszcza

Świszczący oddech zwłaszcza

podczas infekcji

podczas infekcji



Odpluwanie plwociny

Odpluwanie plwociny



Narażenie na czynniki ryzyka w tym

Narażenie na czynniki ryzyka w tym

przede wszystkim na dym tytoniowy

przede wszystkim na dym tytoniowy

39

POCHP- objawy-oglądanie

POCHP- objawy-oglądanie



Wdechowe ustawienie klatki piersiowej

Wdechowe ustawienie klatki piersiowej



Wzmożony wysiłek oddechowy

Wzmożony wysiłek oddechowy



Silnie zaznaczone doły nad i podobojczykowe

Silnie zaznaczone doły nad i podobojczykowe



Oddech przez ``zasznurowane usta``

Oddech przez ``zasznurowane usta``



Objaw kołnierzyka

Objaw kołnierzyka



Mogą w przypadku wystąpienia serca

Mogą w przypadku wystąpienia serca

płucnego wystąpić obrzęki kończyn dolnych

płucnego wystąpić obrzęki kończyn dolnych



Może wystąpić sinica centralna i skóra może

Może wystąpić sinica centralna i skóra może

być mokra, spocona a oczy przekrwione

być mokra, spocona a oczy przekrwione

(zleży to do niewydolności oddechowej)

(zleży to do niewydolności oddechowej)



Widoczny zanik mięśni szkieletowych

Widoczny zanik mięśni szkieletowych

40

POCHP- objawy-opukiwanie i

POCHP- objawy-opukiwanie i

obmacywanie

obmacywanie



Nad płucami odgłos opukowy

Nad płucami odgłos opukowy

nadmiernie jawny

nadmiernie jawny



Niewielka ruchomość oddechowa

Niewielka ruchomość oddechowa

granic płuc zależna od rozedmy

granic płuc zależna od rozedmy



Przesunięcie wątroby w dół (rozdęcie

Przesunięcie wątroby w dół (rozdęcie

płuc) oraz w przypadku

płuc) oraz w przypadku

współwystępowania niewydolności

współwystępowania niewydolności

prawej komory powiększenie wątroby

prawej komory powiększenie wątroby



Powiększenie serca

Powiększenie serca

41

POCHP- objawy-

POCHP- objawy-

osłuchiwanie

osłuchiwanie



Bardzo cichy szmer pęcherzykowy

Bardzo cichy szmer pęcherzykowy



Mogą być słyszalne świsty, furczenia i

Mogą być słyszalne świsty, furczenia i

przedłużona faza wydechu

przedłużona faza wydechu



Tony serca słyszalne najlepiej nad

Tony serca słyszalne najlepiej nad

wyrostkiem mieczykowatym, czasami

wyrostkiem mieczykowatym, czasami

słyszalny szmer holosystoliczny

słyszalny szmer holosystoliczny

czynnościowej niedomykalności

czynnościowej niedomykalności

zastawki trójdzielnej przy przeroście

zastawki trójdzielnej przy przeroście

prawej komory

prawej komory

42

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(1)

(1)



Cel badań pracownianych:

Cel badań pracownianych:



Diagnoza( badania diagnostyczne celem

Diagnoza( badania diagnostyczne celem

rozpoznania choroby i jej powikłań)

rozpoznania choroby i jej powikłań)



Prognoza (badania prognostyczne

Prognoza (badania prognostyczne

wykonywane celem określenia prognozy

wykonywane celem określenia prognozy

co do życia, przebiegu i jakości

co do życia, przebiegu i jakości

funkcjonowania)

funkcjonowania)



Terapia (badania terapeutyczne celem

Terapia (badania terapeutyczne celem

wdrożenia odpowiednich metod korekty

wdrożenia odpowiednich metod korekty

farmakologicznej i niefarmakologicznej

farmakologicznej i niefarmakologicznej

zaburzeń)

zaburzeń)

43

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(2)

(2)

BADANIE

BADANIE

CEL

CEL

BADANIA

BADANIA

UWAGI

UWAGI

1. Krzywa przepływ

1. Krzywa przepływ

objętość (tzw.

objętość (tzw.

spirometria) wraz z

spirometria) wraz z

próbą

próbą

odwracalności

odwracalności

obturacji z lekiem

obturacji z lekiem

rozszerzającym

rozszerzającym

oskrzela

oskrzela

Diagnoza,

Diagnoza,

prognoza

prognoza

terapia

terapia

Oceniamy czy

Oceniamy czy

jest POCHP, jaki

jest POCHP, jaki

jest stopień

jest stopień

obturacji, od

obturacji, od

wartości FEV1

wartości FEV1

zależy

zależy

prognoza,

prognoza,

ocena stopnia

ocena stopnia

odwracalności,

odwracalności,

badanie słuzy

badanie słuzy

monitorowaniu

monitorowaniu

leczenia i terapii

leczenia i terapii

44

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(3)

(3)

BADANIE

BADANIE

CEL BADANIA

CEL BADANIA

UWAGI

UWAGI

2.

2.

Gazometria

Gazometria

Diagnoza

Diagnoza

niewydolności

niewydolności

oddechowej,

oddechowej,

prognoza,

prognoza,

terapia tlenem

terapia tlenem

Oceniamy, czy

Oceniamy, czy

jest

jest

niewydolność

niewydolność

oddechowa i czy

oddechowa i czy

ma ona

ma ona

charakter

charakter

częściowy czy

częściowy czy

całkowity

całkowity

45

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(4)

(4)

BADANIE

BADANIE

CEL BADANIA

CEL BADANIA

UWAGI

UWAGI

3.

3.

Radiogram

Radiogram

klatki

klatki

piersiowej

piersiowej

Diagnoza,

Diagnoza,

prognoza i

prognoza i

terapia

terapia

Oceniamy czy

Oceniamy czy

*są kryteria

*są kryteria

radiologiczne

radiologiczne

rozedmy,

rozedmy,

*czy jest powiększona

*czy jest powiększona

prawa komora,

prawa komora,

*czy są cechy

*czy są cechy

nadciśnienia płucnego

nadciśnienia płucnego

*i czy jest zapalenie

*i czy jest zapalenie

płuc

płuc

46

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(4)

(4)



Kryteria radiologiczne rozedmy Simona: ubogi

Kryteria radiologiczne rozedmy Simona: ubogi

rysunek naczyniowy na obwodzie, widoczne

rysunek naczyniowy na obwodzie, widoczne

pęcherze rozedmowe, szerokie przestrzenie

pęcherze rozedmowe, szerokie przestrzenie

międzyżebrowe, płaskie kąty przeponowo-

międzyżebrowe, płaskie kąty przeponowo-

żebrowe, nadmiernie ``upowietrzniona``

żebrowe, nadmiernie ``upowietrzniona``

klatka piersiowa, poszerzona i pogłębiona

klatka piersiowa, poszerzona i pogłębiona

przestrzeń Simona na zdjęciu bocznym

przestrzeń Simona na zdjęciu bocznym



Kryterium radiologiczne nadciśnienia

Kryterium radiologiczne nadciśnienia

płucnego: poszerzona gałąź wstępująca

płucnego: poszerzona gałąź wstępująca

prawej tętnicy płucnej powyżej 18 mm

prawej tętnicy płucnej powyżej 18 mm

47

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(5)

(5)

BADANIE

BADANIE

CEL BADANIA

CEL BADANIA

UWAGI

UWAGI

4.

4.

Morfologia

Morfologia

krwi

krwi

Prognoza i

Prognoza i

terapia

terapia

Oceniamy czy

Oceniamy czy

*jest zwiększona liczba

*jest zwiększona liczba

neutrofilów- dowód

neutrofilów- dowód

zaostrzenia

zaostrzenia

infekcyjnego

infekcyjnego

bakteryjnego,

bakteryjnego,

*czy jest podwyższony

*czy jest podwyższony

hematokryt- dowód na

hematokryt- dowód na

poliglobulię,

poliglobulię,

48

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(6)

(6)

BADANIE

BADANIE

CEL BADANIA

CEL BADANIA

UWAGI

UWAGI

5. EKG

5. EKG

Diagnoza,

Diagnoza,

prognoza

prognoza

i terapia

i terapia

Oceniamy czy

Oceniamy czy

*jest P Pulmonale

*jest P Pulmonale

*czy są cechy

*czy są cechy

przerostu i

przerostu i

przeciążenia prawej

przeciążenia prawej

komory serca

komory serca

49

POCHP- badania pracowniane

POCHP- badania pracowniane

(6)

(6)



Kryteria P-pulmonale: załamek P>2,5 mm w

Kryteria P-pulmonale: załamek P>2,5 mm w

odprowadzeniach II, III i aVF

odprowadzeniach II, III i aVF



Kryteria przerostu i przeciążenia prawej

Kryteria przerostu i przeciążenia prawej

komory serca:

komory serca:



Załamek R w odprowadzeniu V1 >7 mm

Załamek R w odprowadzeniu V1 >7 mm



Suma załamka R w odprowadzeniu V1 i załamka S w

Suma załamka R w odprowadzeniu V1 i załamka S w

odprowadzeniach V5 i V6 > 10,5mm

odprowadzeniach V5 i V6 > 10,5mm



Opróżnienie zwrotu ujemnego nad prawa komorą >0,03s

Opróżnienie zwrotu ujemnego nad prawa komorą >0,03s



Czas trwania zespołu QRSw odprowadzeniach V1-V3 >0,1

Czas trwania zespołu QRSw odprowadzeniach V1-V3 >0,1

s

s



Obniżony skośnie odcinek ST lub ujemno dodatni

Obniżony skośnie odcinek ST lub ujemno dodatni

załamek T w odprowadzeniach V1-V3

załamek T w odprowadzeniach V1-V3



Wysokość załamka R w odprowadzeniu aVR≥ 5 mm

Wysokość załamka R w odprowadzeniu aVR≥ 5 mm



Os elektryczna serca odchylona w prawa powyżej 110

Os elektryczna serca odchylona w prawa powyżej 110

stopni (prawogram)

stopni (prawogram)

50

Inne badania pracowniane

Inne badania pracowniane

BADANIE

BADANIE

CEL BADANIA

CEL BADANIA

UWAGI

UWAGI

6. ECHO serca

6. ECHO serca

Diagnoza, prognoza

Diagnoza, prognoza

i terapia

i terapia

Ocenia wielkość

Ocenia wielkość

prawgo serca i

prawgo serca i

ewentualnie słuzy

ewentualnie słuzy

przybliżonemu

przybliżonemu

pomiarowi ciśnienia w

pomiarowi ciśnienia w

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej

7. Badanie stężenia

7. Badanie stężenia

alpha- 1-

alpha- 1-

antytrypsyny

antytrypsyny

Diagnoza, prognoza

Diagnoza, prognoza

i terapia

i terapia

Diagnozuje niedobór

Diagnozuje niedobór

inhibitora jako

inhibitora jako

czynnika ryzyka

czynnika ryzyka

choroby

choroby

8. Badanie stężenia

8. Badanie stężenia

elektrolitów

elektrolitów

terapia

terapia

Zapobiega

Zapobiega

dyselektrolitemiom i

dyselektrolitemiom i

groźnym dla życia

groźnym dla życia

zaburzeniom rytmu

zaburzeniom rytmu

serca

serca

51

Inne badania pracowniane

Inne badania pracowniane

BADANIE

BADANIE

CEL BADANIA

CEL BADANIA

UWAGI

UWAGI

9. Tomografia

9. Tomografia

komputerowa

komputerowa

Terapia

Terapia

Tylko u pacjentów

Tylko u pacjentów

kwalifikowanych do

kwalifikowanych do

zabiegu bullektomii

zabiegu bullektomii

(wycięcia pęcherzy

(wycięcia pęcherzy

rozedmowych)

rozedmowych)

7. Posiew plwociny

7. Posiew plwociny

Terapia

Terapia

Celowana

Celowana

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

przy ciężkich

przy ciężkich

zaostrzeniach

zaostrzeniach

infekcyjnych

infekcyjnych

8. Inne badania

8. Inne badania

Diagnoza, prognoza

Diagnoza, prognoza

i terapia

i terapia

Zależne od

Zależne od

współwystępowania

współwystępowania

różnych chorób

różnych chorób

52

Terapia POCHP

Terapia POCHP



Terapia powinna uwzględnić:

Terapia powinna uwzględnić:



Metody farmakologiczne i

Metody farmakologiczne i

niefarmakologiczne zalecane zgodnie ze

niefarmakologiczne zalecane zgodnie ze

standardami ale dostosowane do

standardami ale dostosowane do

indywidualnych problemów medycznych

indywidualnych problemów medycznych

pacjenta

pacjenta



Terapia powinna uwzględniać zaostrzenia

Terapia powinna uwzględniać zaostrzenia

infekcyjne choroby, współwystępowanie

infekcyjne choroby, współwystępowanie

niewydolności oddechowej i serca

niewydolności oddechowej i serca

płucnego oraz innych chorób, dla których

płucnego oraz innych chorób, dla których

POCHP jest czynnikiem ryzyka wystąpinia

POCHP jest czynnikiem ryzyka wystąpinia

53

Terapia POCHP, stopień I

Terapia POCHP, stopień I



Zwalczanie czynników ryzyka

Zwalczanie czynników ryzyka



Krótko działający lek rozkurczający

Krótko działający lek rozkurczający

oskrzela na żądanie

oskrzela na żądanie

54

Terapia POCHP, krótkodziałające beta 2

Terapia POCHP, krótkodziałające beta 2

mimetyki

mimetyki



Substancje: Fenoterol, salbutamol

Substancje: Fenoterol, salbutamol



Aktywują receptor beta-2-adrenergiczny

Aktywują receptor beta-2-adrenergiczny



receptor beta-2 poprzez białka G aktywuje cyklaze

receptor beta-2 poprzez białka G aktywuje cyklaze

adenylanową, wzrasta stężenie cAMP

adenylanową, wzrasta stężenie cAMP



cAMP aktywuje kinaze białkową A, która fosforyluje białka

cAMP aktywuje kinaze białkową A, która fosforyluje białka

kurczliwe mięśni gładkich z następczym rozkurczem oskrzeli

kurczliwe mięśni gładkich z następczym rozkurczem oskrzeli



Działanie kliniczne: Rozkurcz oskrzeli, wzrost

Działanie kliniczne: Rozkurcz oskrzeli, wzrost

oczyszczania śluzowo-rzęskowego, hamowanie

oczyszczania śluzowo-rzęskowego, hamowanie

uwalniania mediatorów reakcji zapalnej, zwiększanie

uwalniania mediatorów reakcji zapalnej, zwiększanie

siły mięśni oddechowych, wzrost frakcji wyrzutowej

siły mięśni oddechowych, wzrost frakcji wyrzutowej

prawej komory, hamowanie przewodzenia przez

prawej komory, hamowanie przewodzenia przez

zwoje przywspółczulne

zwoje przywspółczulne



Działania niepożądane: Drżenie mięśniowe,

Działania niepożądane: Drżenie mięśniowe,

tachykardia (odruchowa i poprzez stymulację

tachykardia (odruchowa i poprzez stymulację

receptora beta-1-adrenergicznego), hipokaliemia

receptora beta-1-adrenergicznego), hipokaliemia

55

Terapia POCHP, stopień II

Terapia POCHP, stopień II



Zwalczanie czynników ryzyka

Zwalczanie czynników ryzyka



Krótko działający lek rozkurczający

Krótko działający lek rozkurczający

oskrzela na żądanie

oskrzela na żądanie



Dodanie jednego lub więcej leków

Dodanie jednego lub więcej leków

rozkurczających oskrzela długo

rozkurczających oskrzela długo

działających

działających

56

Długo działające beta-2

Długo działające beta-2

mimetyki

mimetyki



Substancje:

Substancje:

Salmeterol, Formoterol

Salmeterol, Formoterol



Aktywują receptor beta-2-adrenergiczny

Aktywują receptor beta-2-adrenergiczny



receptor beta-2 poprzez białka G aktywuje cyklaze

receptor beta-2 poprzez białka G aktywuje cyklaze

adenylanową, wzrasta stężenie cAMP

adenylanową, wzrasta stężenie cAMP



cAMP aktywuje kinaze białkową A, która fosforyluje białka

cAMP aktywuje kinaze białkową A, która fosforyluje białka

kurczliwe mięśni gładkich z następczym rozkurczem oskrzeli

kurczliwe mięśni gładkich z następczym rozkurczem oskrzeli



Działanie kliniczne: Rozkurcz oskrzeli, wzrost

Działanie kliniczne: Rozkurcz oskrzeli, wzrost

oczyszczania śluzowo-rzęskowego, hamowanie

oczyszczania śluzowo-rzęskowego, hamowanie

uwalniania mediatorów reakcji zapalnej, zwiększanie

uwalniania mediatorów reakcji zapalnej, zwiększanie

siły mięśni oddechowych, wzrost frakcji wyrzutowej

siły mięśni oddechowych, wzrost frakcji wyrzutowej

prawej komory, hamowanie przewodzenia przez zwoje

prawej komory, hamowanie przewodzenia przez zwoje

przywspółczulne

przywspółczulne



Działania niepożądane: Drżenie mięśniowe,

Działania niepożądane: Drżenie mięśniowe,

tachykardia (odruchowa i poprzez stymulację

tachykardia (odruchowa i poprzez stymulację

receptora beta-1-adrenergicznego), hipokaliemia

receptora beta-1-adrenergicznego), hipokaliemia



Podawane dwa razy na dobę ze względu na długotrwały czas

Podawane dwa razy na dobę ze względu na długotrwały czas

działania

działania

57

Cholinolityki wziewne

Cholinolityki wziewne



Substancje:

Substancje:

Ipratropim, Tiotropium

Ipratropim, Tiotropium



Hamują miejscowo w drogach oddechowych

Hamują miejscowo w drogach oddechowych

receptory M2 i M3 muskarynowe cholinergiczne

receptory M2 i M3 muskarynowe cholinergiczne



Preferowanym preparatem jest tiotropium,

Preferowanym preparatem jest tiotropium,

ipratropium należy stosować ostrożnie u

ipratropium należy stosować ostrożnie u

chorych na jaskrę ze względu na formulacje

chorych na jaskrę ze względu na formulacje

podania w postaci aerozolu

podania w postaci aerozolu



Objawem niepożądanym jest suchość w ustach

Objawem niepożądanym jest suchość w ustach



Tiotropium jest długo działającym odwracalnym

Tiotropium jest długo działającym odwracalnym

inhibitorem receptora M3 muskarynowego

inhibitorem receptora M3 muskarynowego

58

Terapia POCHP, stopień III

Terapia POCHP, stopień III



Zwalczanie czynników ryzyka

Zwalczanie czynników ryzyka



Krótko działający lek rozkurczający

Krótko działający lek rozkurczający

oskrzela na żądanie

oskrzela na żądanie



Dodanie jednego lub więcej leków

Dodanie jednego lub więcej leków

rozkurczających oskrzela długo

rozkurczających oskrzela długo

działających

działających



Dodanie glikokortkosteroidu wziewnego

Dodanie glikokortkosteroidu wziewnego

w razie nawracających zaostrzeń

w razie nawracających zaostrzeń

59

Uwagi na temat

Uwagi na temat

korykosteroidoterapii wziewnej

korykosteroidoterapii wziewnej



Zarejestrowanym steroidem wziewnym

Zarejestrowanym steroidem wziewnym

w Polsce do leczenia POCHP jest

w Polsce do leczenia POCHP jest

flutikazon i budesnid w dawkach ok.

flutikazon i budesnid w dawkach ok.

1000 ug na dobę

1000 ug na dobę



Pozostałe steroidy wziewne,

Pozostałe steroidy wziewne,

uwzględnione w standardzie GOLD

uwzględnione w standardzie GOLD

(beklometazon), nie maja w chwili

(beklometazon), nie maja w chwili

obecnej rejestracji w Polsce w leczeniu

obecnej rejestracji w Polsce w leczeniu

POCHP. Są zatem zarejestrowane tylko

POCHP. Są zatem zarejestrowane tylko

w leczeniu astmy oskrzelowej

w leczeniu astmy oskrzelowej

60

Terapia POCHP, stopień IV

Terapia POCHP, stopień IV



Zwalczanie czynników ryzyka

Zwalczanie czynników ryzyka



Krótko działający lek rozkurczający oskrzela

Krótko działający lek rozkurczający oskrzela

na żądanie

na żądanie



Dodanie jednego lub więcej leków

Dodanie jednego lub więcej leków

rozkurczających oskrzela długo działających

rozkurczających oskrzela długo działających



Dodanie glikokortkosteroidu wziewnego w

Dodanie glikokortkosteroidu wziewnego w

razie nawracających zaostrzeń

razie nawracających zaostrzeń



Dodaj długotrwałe leczenie tlenem w razie

Dodaj długotrwałe leczenie tlenem w razie

wskazań lub rozważ operacyjne usunięcie

wskazań lub rozważ operacyjne usunięcie

pęcherzy rozedmowych (zabieg bullektomii)

pęcherzy rozedmowych (zabieg bullektomii)

61

Uwagi na temat leczenia

Uwagi na temat leczenia

teofiliną

teofiliną



Teofilina rozkurcza oskrzela, jest jednak

Teofilina rozkurcza oskrzela, jest jednak

lekiem niebezpiecznym ze względu na

lekiem niebezpiecznym ze względu na

mały indeks terapeutyczny i interakcje

mały indeks terapeutyczny i interakcje

lekowe, oraz indukowanie groźnych

lekowe, oraz indukowanie groźnych

zaburzeń rytmu serca

zaburzeń rytmu serca



Teofilina jest lekiem tanim, stąd w

Teofilina jest lekiem tanim, stąd w

krajach Trzeciego Świata

krajach Trzeciego Świata



Istnieją pacjenci dobrze tolerujący

Istnieją pacjenci dobrze tolerujący

teofilinę

teofilinę

62

Uwagi na temat leczenia

Uwagi na temat leczenia

teofiliną

teofiliną



Teofilina jest niespecyficznym inhibitorem

Teofilina jest niespecyficznym inhibitorem

wszystkich fosfodiesteraz

wszystkich fosfodiesteraz



Objawy uboczne to: przedsionkowe i

Objawy uboczne to: przedsionkowe i

komorowe zaburzenia rytmu serca, napady

komorowe zaburzenia rytmu serca, napady

drgawkowe, bóle głowy, bezsenność,

drgawkowe, bóle głowy, bezsenność,

nudności, zgaga

nudności, zgaga



Leki indukujące enzymy mikrosomalne

Leki indukujące enzymy mikrosomalne

wątroby znacznie obniżają stężenie teofiliny,

wątroby znacznie obniżają stężenie teofiliny,

inhibitory enzymów mikrosomalnych mogą

inhibitory enzymów mikrosomalnych mogą

doprowadzic do zatrucia lekiem

doprowadzic do zatrucia lekiem

63

Induktory enzymów

Induktory enzymów

przyśpieszające

przyśpieszające

metabolizm

metabolizm

Czynniki i inhibitory farmakologiczne enzymów

Czynniki i inhibitory farmakologiczne enzymów

hamujące metabolizm teofiliny

hamujące metabolizm teofiliny

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Karbamazepina

Karbamazepina

Ryfampicyna

Ryfampicyna

Alkohol etylowy

Alkohol etylowy

Podeszły wiek

Podeszły wiek

Hipoksemia

Hipoksemia

Niewydolność serca

Niewydolność serca

Sok grejpfrutowy

Sok grejpfrutowy

Leki przeciwgrzybiczne pochodne

Leki przeciwgrzybiczne pochodne

benzimidazolu (ketokonazol, itrakonazol,

benzimidazolu (ketokonazol, itrakonazol,

flukonazol)

flukonazol)

Chinolony, makrolidy ( z wyjątkiem

Chinolony, makrolidy ( z wyjątkiem

spiramycyny i azytromycyny)

spiramycyny i azytromycyny)

Trópierścieniowe leki przecidepresyjne, SSRI

Trópierścieniowe leki przecidepresyjne, SSRI

(fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna,

(fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna,

sertralina, citalopram) neuroleptyki II

sertralina, citalopram) neuroleptyki II

generacji (risperidon, olanzapina, kwetiapina,

generacji (risperidon, olanzapina, kwetiapina,

aripiprazol, sertindol, klozapina)

aripiprazol, sertindol, klozapina)

Cymetydyna

Cymetydyna

64

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Tlenoterapia przwlekła-

Tlenoterapia przwlekła-

wskazania

wskazania



PaO2 55 mm Hg lub saturacja < 88

PaO2 55 mm Hg lub saturacja < 88

% z hiperkapnią lub bez

% z hiperkapnią lub bez



PaO2 55-60 mm Hg lub saturacja <

PaO2 55-60 mm Hg lub saturacja <

88 % jeżeli występują objawy

88 % jeżeli występują objawy

nadciśnienia płucnego, obrzęki

nadciśnienia płucnego, obrzęki

obwodowe lub czerwienica

obwodowe lub czerwienica

65

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Tlenoterapia zasady

Tlenoterapia zasady



Tlenoterapia powinna trwać minimum 15

Tlenoterapia powinna trwać minimum 15

godzin na dobę

godzin na dobę



Tlenoterapia zapobiega narastaniu

Tlenoterapia zapobiega narastaniu

nadciśnienia płucnego

nadciśnienia płucnego



Tlenoterapia poprawia sprawność

Tlenoterapia poprawia sprawność

psychofizyczną, wydolność, poprawia jakość

psychofizyczną, wydolność, poprawia jakość

życia i stan emocjonalny, ma korzystny

życia i stan emocjonalny, ma korzystny

wpływ na stan psychiczny

wpływ na stan psychiczny



Tlenoterapia wydłuża czas wysiłku

Tlenoterapia wydłuża czas wysiłku

fizycznego

fizycznego

66

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Tlenoterapia zasady

Tlenoterapia zasady



Rozpoczęcie tlenoterapi winno

Rozpoczęcie tlenoterapi winno

odbywać się w warunkach

odbywać się w warunkach

szpitalnych

szpitalnych



Należy dobrać taki przepływ tlenu,

Należy dobrać taki przepływ tlenu,

aby nie narastała prężność

aby nie narastała prężność

dwutlenku węgla.

dwutlenku węgla.

67

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Terapia niewydolności

Terapia niewydolności

prawokomorowej serca

prawokomorowej serca



Diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid)

Diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid)

podawane w takich dawkach, aby utrata masy

podawane w takich dawkach, aby utrata masy

ciała nie przekraczała 1 kg z powodu ryzyka

ciała nie przekraczała 1 kg z powodu ryzyka

zaburzeń elektrolitowych i hipotonii ortostatycznej

zaburzeń elektrolitowych i hipotonii ortostatycznej



Antagoniści aldosteronu- w niewydolności

Antagoniści aldosteronu- w niewydolności

prawokomorowej obserwuje się

prawokomorowej obserwuje się

hiperaldosteronizm wtórny, hamują utrate potasu

hiperaldosteronizm wtórny, hamują utrate potasu



Inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany-

Inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany-

leki tye poprzez blokowanie receptora AT1

leki tye poprzez blokowanie receptora AT1

hamuja postęp przerostu mięśnia sercowego

hamuja postęp przerostu mięśnia sercowego



Przeciwskazane są beta blokery za względu na

Przeciwskazane są beta blokery za względu na

obturację i glikozydy naparstnicy

obturację i glikozydy naparstnicy

68

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Terapia metodą bullektomii

Terapia metodą bullektomii



Wskazana u osób z dużymi

Wskazana u osób z dużymi

pęcherzami rozedmowymi

pęcherzami rozedmowymi



Przeciwskazana przy hyperkapnii,

Przeciwskazana przy hyperkapnii,

nadciśnieniu płucnym i przy

nadciśnieniu płucnym i przy

zaawansowanych zmianach

zaawansowanych zmianach

rozedmowych

rozedmowych

69

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Poliglobulia

Poliglobulia



Hematokryt > 55 % jest wskazaniem

Hematokryt > 55 % jest wskazaniem

do wykonania krwioupustu

do wykonania krwioupustu



Krwioupust wykonuje się zgodnie z

Krwioupust wykonuje się zgodnie z

zasadami leczenia krwią

zasadami leczenia krwią

70

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Zaostrzenia

Zaostrzenia



Zaostrzenie POCHP definiuje się jako

Zaostrzenie POCHP definiuje się jako

zdarzenie w naturalnym przebiegu

zdarzenie w naturalnym przebiegu

choroby charakteryzujące się zmiana

choroby charakteryzujące się zmiana

nasilenia przewlekle występujących

nasilenia przewlekle występujących

objawów- duszności, kaszlu lub

objawów- duszności, kaszlu lub

odkrztuszania plwociny, która wykracza

odkrztuszania plwociny, która wykracza

poza normalna zmienność z dnia na

poza normalna zmienność z dnia na

dzień, ma nagły początek i może

dzień, ma nagły początek i może

uzasadnić zmianę leczenia

uzasadnić zmianę leczenia

farmakologicznego u chorego na POCHP.

farmakologicznego u chorego na POCHP.

71

Terapia powikłań POCHP

Terapia powikłań POCHP

Zaostrzenia

Zaostrzenia



Chorzy z zaostrzeniami POCHP

Chorzy z zaostrzeniami POCHP

przebiegającymi z klinicznymi cechami

przebiegającymi z klinicznymi cechami

infekcji dróg oddechowych odnoszą

infekcji dróg oddechowych odnoszą

korzyści z leczenia antybiotykami.

korzyści z leczenia antybiotykami.



Skutecznymi lekami w zaostrzeniach

Skutecznymi lekami w zaostrzeniach

POCHP są wziewne leki poszerzające

POCHP są wziewne leki poszerzające

oskrzela ( beta 2 mimetyki i cholinolityki)

oskrzela ( beta 2 mimetyki i cholinolityki)

oraz glikokortykosteroidy doustne

oraz glikokortykosteroidy doustne



W około 1/3 cięzkichj zaostrzeń POCHP

W około 1/3 cięzkichj zaostrzeń POCHP

nie udaje się znaleźć przyczyny

nie udaje się znaleźć przyczyny