2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC

Opis

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary dise­ase - COPD) stanowi grupę chorób, charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu, kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma, która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem, ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papiero­sów); kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne.

Wywiad

Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postę­pująca duszność wysiłkowa. U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. W tym celu za­daje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową):

• Przebyte intubacje, hospitalizacje, zależność od kortykosteroidów;

• Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia;

• Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości;

• Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny;

• Kolor plwociny (w tym krwioplucie);

• Objawy towarzyszące (gorączka, ból w klatce piersiowej, zmiany zacho­wania lub pobudzenie);

• Stosowane leki i współpraca z lekarzem;

• Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego;

• Palenie papierosów, praca i wywiad rodzinny.

Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów, którym towarzyszy ból w klatce pier­siowej, sugeruje inne rozpoznanie, jak zatorowość płucna, odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwu­tlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę, a „niebieski dmuchacz" - na przewlekłe zapalenie oskrze­li) oraz stan świadomości (chory pobudzony, w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie.

Ocena czynności życiowych. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynno­ści życiowe, w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbyt­nicy).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę, czy nie występuje oddy­chanie „przez zasznurowane usta".

Szyja. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych, zaciągania przestrzeni nadobojczykowych, ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych.

Płuca. Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata), udział dodatko­wych mięśni oddechowych, występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Opukać całe pola płucne. Zbadać drże­nie głosowe i palpacyjnie ocenić, czy nie ma odmy podskórnej. Osłu­chać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych, występowania wdechowych i wydechowych świstów, trzeszczeń (COPD, zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń.

Serce. Osłuchać, czy nie ma szmerów, tarcia lub galopu. Szukać osłucho­wych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki, rozdwojony II ton ser­ca, głośna składowa płucna 11 tonu, szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej).

Jama brzuszna. Palpacyjnie ocenić, czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne).

Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma sinicy, palców pałeczkowatych (niecha­rakterystycznych dla COPD) lub obrzęków, oraz ocenić cechy i syme­trię tętna.

Badania diagnostyczne

Pulsoksymetria. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg.

EKG. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca, a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale).

Leczenie

Podawanie tlenu

U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja - z hiperkapnią lub bez), podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). Można użyć cew­nika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%). U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego, ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji.

Leczenie skurczu oskrzeli

Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów, chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, jak i w rozedmie płuc występuje utrwa­lona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy). W lecze­niu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2.5), z zastrzeżeniem, że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium - Atrovent (niewiele objawów ubocznych), dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2,5 ml soli fizjologicznej; najsilniejsze działanie po 1-2 godz., utrzymujące się przez 6-12 godz.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami, z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne.

Glikokortykosteroidy

Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. Wpraw­dzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej, jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii, jednak nie jest łatwa identyfi­kacja chorych z tej grupy. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne, należy szyb­ko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg do­żylnie).

Metyloksantyny

Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie za­ostrzenia COPD. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). Obja­wy uboczne aminofiliny (nudności, wymioty, niepokój, tachykardia, hipoka­liemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy, ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. Aminofilina wykazu­je interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna, cymetydyna, ranity­dyna, fenytoina, cyprofloksacyna). Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m.c. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę cia­ła). Dawka podtrzymująca to 0,5-0,9 mg/kg m.c./godz. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących; wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przy­padku zaburzeń czynności wątroby, przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD.

Antybiotyki

W przeciwieństwie do chorych na astmę, u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów.

Intubacja

Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typo­wych kryteriów (patrz podrozdział 2.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego, zaburzenia psy­chiczne, niezdolność do ochrony dróg oddechowych). Należy pamiętać, że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia.

Kryteria hospitalizacji

Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy, u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc, chorzy, u których doszło do wyraźnego pogorsze­nia wyników badań gazomebycznych, a także chorzy, u których nie nastę­puje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub, którzy po upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy, gdy odpowiedz na leczenie jest szybka, nie ma poważnych chorób towarzy­szących (zapalenie płuc, przewlekła niewydolność krążenia), a ocena czyn­ności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia. Ko­nieczne są częste badania kontrolne.

---