KIŁA (lues)

Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w Łodzi

Kiła

• Ogólnoustrojowa choroba zakaźna, przenoszona drogą

płciową, o przewlekłym przebiegu i bogatej symptomatologii.

• Może trwad wiele lat z okresami charakterystycznych zmian

klinicznych o różnym nasileniu (kiła objawowa) i okresami
bezobjawowymi (kiła bezobjawowa).

Kiła (syphilis, lues)

• Ogólnoustrojowa choroba zakaźna wywoływana

przez krętka bladego (Treponema pallidum)

– jedynym naturalnym żywicielem jest człowiek

• Zakażenie:

– Drogą horyzontalną – kontakt płciowy (hetero- lub

homo- seksualny; vaginalny, oralny, analny) (rzadziej
drogą transfuzji krwi)

• kiła nabyta

– Drogą wertykalną – od chorej ciężarnej na płód

• kiła wrodzona

• T. Pallidum – wrażliwy na warunki środowiska

– nie możliwe zakażenie się, od „deski klozetowej”

Etiopatogeneza

• Krętek blady (Treponema pallidum)
• Wykryty w 1905 r. przez Schaudinna i

Hoffmanna

Rząd: Spirochaetales
Rodzina: Spirochaetaceae
Rodzaj: Treponema
Gatunek: Trponema pallidum

Morfologia krętka bladego

• Spiralny kształt, dł. 6-15 µm, grubośd ok. 0,15-0,2 µm
• 6-14 regularnych skrętów
• Zasadnicze elementy budowy: ściana komórkowa, cewa

protoplazmatyczna, filamenty osiowe

• 3 podstawowe rodzaje ruchów: postępowy, obrotowy, wahadłowy
• Podział przez podział poprzeczny
• Czas replikacji: 30-33 godziny

• Droga kontaktów płciowych, droga

wertykalna, droga krwiopochodna

• Błony śluzowe i skóra (uszkodzone lub nie)
• Wrażliwe na wysuszenie, wysoką temperaturę,

środki antyseptyczne

Zakaźnośd

• Okres choroby
• Nasilenie posocznicy
• Obecnośd na skórze lub błonach śluzowych

wykwitów z wydzieliną zawierającą krętki

Kiła wrodzona

• Kiła wrodzona wczesna do 2 rż.
• Kiła wrodzona późna po 2 rż.

Kiła nabyta

• Kiła wczesna do 2 lat
• Kiła późna powyżej 2 lat

Przebieg kiły nabytej

Czas od zakażenia do: <2 lat

> 2 lata

Kiła wczesna

Kiła późna (po upływie 2 lat od zakażenia)

Kiła I-go okresu Kiła II-go okresu
(trwa do 9-go tyg od zakażenia) (obejmuje objawowe okresy

choroby pomiędzy 9 tyg a

końcem 2-go roku od zakażenia)

utajona !!! 5 lat 10 lat 15 lat

Objaw pierwotny Osutki wczesne Osutki nawrotowe

(po 3-4 tyg inkubacji) Łysienie kiłowe

Plamka, naciek (niezauważalne) Bielactwo kiłowe
Owrzodzenie

Bezbolesne

1. Pojedyncze
2. Okrągłe lub owalne
3. Śr. do klilku do klikunastu mm (< 2 cm)
4. Równe brzegi
5. Płytkie, spoiste, lśniące dno

Pow. ww chł. Miejscowe Uogólnione

I. Osutka kiłowa guzowata
II. Kilaki (podskórne) Skóry, Błon śl., Kości

III. Kiła sercowo-naczyniowa:

1. Zapalenie aorty

Ze zwężeniem ujść naczyń wieńcowych

Kiłowa niedomykalność zastawek aorty

Tętniak aorty (wstępującej)

IV. Kiła ukł. nerwowego:

1. Oponowo-naczyniowa

2. Kiła miąższowa

2 A. Porażenie postępujące

2 B. Wiąd rdzenia

(objaw Argylla-Robertsona)

Serologia
Kiła surowiczo-ujemna do 5-6 tyg VDRL (+) FTA-ABS (+)

Badanie płynu m-rdz.

Zawsze seropozytywna VDRL (+) FTA-ABS (+)

Zakaźność / wykrycie T. pallidum w bad. w ciemnym polu widzenia
Wysoce zakaźny (zwłaszcza zmiany bł. śl.)

Chory nie zakaźny (wyjątek – matka dla płodu)

Kiła utajona wczesna (bezobjawowa) VDRL (+) FTA-ABS (+)

Kiła utajona późna VDRL (+) FTA-ABS (+)

Kiła wczesna (lues recens)-

okres wylęgania

3 tygodnie

• Kiła pierwszego okresu do 9 tygodnia
• Kiła drugiego okresu wczesna od 9 do 16

tygodnia

• Kiła drugiego okresu nawrotowa od 16

tygodnia

• Kiła utajona wczesna do 2 lat

Kiła wczesna

• Okresy objawowe i bezobjawowe
• Różnorodne objawy kliniczne
• Posocznica krętkowa największa w okresach

objawowych

• Duża zakaźnośd

Kiła utajona wczesna

• Brak objawów klinicznych
• Do 2 lat od początku choroby
• Dodatnie wyniki odczynów serologicznych
• =bezobjawowe okresy w przebiegu kiły

drugiego okresu nawrotowej

Kiła pierwszego okresu

• Objaw pierwotny + regionalna limfadenopatia
• Odczyny serologiczne stają się dodatnie

Objaw pierwotny

• Miejsce wniknięcia krętków po 3-4 tygodniowej inkubacji
• Twardy naciek-owrzodzenie

– Owrzodzenie: pojedyncze, płaskie, płytkie, owalne lub okrągłe, o

równych brzegach, zagłębionym równym dnie, lśniącej powierzchni,
kilku-kilkunastu mm, o nacieczonej i twardej podstawie

– niebolesne
– ustępujące bez leczenia po 2-4 tygodniach
– ustępujące bez blizny

Objaw pierwotny cd.

• Najczęściej na narządach płciowych i ich

okolicach

• Wargi
• Język
• Błony śluzowe jamy ustnej
• Okolice odbytu
• Palce rąk

Kiła I okresu

Objaw pierwotny

(po 3-4 tyg inkubacji) Plamka, naciek

(niezauważalne)

Owrzodzenie

Bezbolesne
1. Pojedyncze
2. Okrągłe lub owalne
3. Śr. do klilku do kilkunastu mm (< 2 cm)
4. Równe brzegi
5. Płytkie, spoiste, lśniące dno

Pow. ww chł. Miejscowe

Nietypowe objawy pierwotne

• Mnogie objawy pierwotne
• Objaw pierwotny karłowaty
• Objaw pierwotny olbrzymi
• Objaw pierwotny drążący
• Objaw pierwotny zgorzelinowy
• Objaw pierwotny opryszczkopodobny
• Kiłowe zapalenie żołędzi i kiłowe zapalenie sromu i pochwy

Powikłania objawu pierwotnego

• Mężczyzna: stulejka, załupek, zadzierzgnięcie,

martwica żołędzi

• Zatory krętkowe w naczyniach chłonnych-

limfatyczny obrzęk stwardniały narządów
płciowych

Limfadenopatia

• Kilka dni od pojawiania się owrzodzenia
• Utrzymuje się kilka tygodni
• Węzły twarde, niebolesne, nie tworzą

pakietów, bez rozpadu, przesuwalne
względem podłoża i niezmienionej nad nimi
skóry

Kiła drugiego okresu

• Bakteriemia nasilona
• Wysiewy zmian skórnych i na błonach

śluzowych o zmiennym charakterze

• Zmiany narządowe
• Uogólniona wielomiesięczna limfadenopatia

Kiła II-go okresu

obejmuje objawowe okresy

choroby

pomiędzy 9 tyg a koocem 2-go roku

od zakażenia

Osutki wczesne

Osutki nawrotowe
Łysienie kiłowe
Bielactwo kiłowe

Kiła drugiego okresu wczesna

• Osutka plamista, rzadko grudkowa
• Plamki jasne, cielistoróżowe podobnej wielkości (osutka drobnoplamista

lub wielkoplamista)

• Plamki okrągłego lub owalnego kształtu
• Nie łączą się ze sobą
• Wykwity symetrycznie zajmują całe ciało (boczne powierzchnie tułowia i

po stronie zginaczy na kk. górnych)

• Bez objawów podmiotowych
• Ustępuje bez złuszczania, bez śladu po 2-3 tygodniach
• Rzadko przechodzi w osutkę nawrotową

Kiła drugiego okresu nawrotowa

•

Różnorodne zmiany

•

Rozsiane zmiany (okolice narządów płciowych, odbytu, skóra owłosiona głowy,

twarzy, dłonie i stopy, granica skóry gładkiej i owłosionej głowy)

•

Najwięcej nawrotów w pierwszym roku choroby

•

Osutka mniej nasilona, ale bardziej nacieczone wykwity

•

Osutka wielopostaciowa (plamki, grudki, krosty), wykwity o różnej wielkości,

tendencja do skupiania się i szerzenia się obwodowego

•

Osutka wykazuje złuszczanie, początkowo obwodowe a następnie całej

powierzchni wykwitu

•

Osutka ustępuje z przebarwieniem

Osutki nawrotowe

Osutka grudkowa

• Łuszczycopodobna
• Liszajcowata
• Liszajowata
• Grudki sączące (narz.płciowe, odbyt, pachwiny, pępek,

pachwiny, kąciki ust, szpary m/palcowe)

• Grudki przerosłe - kłykciny kiłowe płaskie (narz. płciowe,

odbyt)

• Grudki rogowaciejące

Osutki grudkowo-krostkowe

• Trądzikopodobne
• Niesztowice kiłowe
• Brudźce kiłowe

Zmiany na błonach śluzowych

• Napletek, wewnętrzna blaszka napletka
• Pochwa i szyjka macicy
• Jama ustna (łuki podniebienno-gardłowe, migdałki, błona

śluzowa policzków i warg, język)

• Plamki o białawej opalizującej powierzchni, nadżerki, grudki,

grudki wrzodziejące

• Niebolesne
• Bardzo zakaźne
• Angina kiłowa, kiłowe zapalenie gardła i krtani

Łysienie kiłowe

• Po 6 m-cach trwania choroby
• Współistnieje z osutkami i bielactwem
• Przerzedzenie włosów skóry owłosionej głowy,

brwi, rzęs, pach, wzgórka łonowego i brody u
mężczyzn

• Łysienie rozlane lub ogniskowe
• Samoistny odrost

Bielactwo kiłowe

• Od 4 m-cy do 2 lat od zakażenia (6 m-cy)
• Drobne, okrągłe, plamiste odbarwienia skóry o

siateczkowatym układzie

• Boczne powierzchnie szyi, karku, ramion,

klatki piersiowej i brzucha

Kiła późna (lues tarda)

• Kiła późna utajona powyżej 2 lat
• Kiła późna objawowa powyżej 5 lat
• Kiła późna skóry, błon śluzowych i kości
• Kiła sercowo-naczyniowa powyżej 10-15 lat
• Kiła układu nerwowego powyżej 10-15 lat
• Kiła innych narządów

Zasady leczenia kiły

wg European STI Guidelines 2001

• Uzyskanie krętkobójczego stężenia penicyliny

>0,018 mg/l (największe stężenie – 0,36 mg/l)

• Utrzymanie tego steżenia co najmniej przez: w kile

wczesnej 10-14 dni, w kile późnej 17-21 dni

• W leczeniu pozajelitowym: zapewnienie kontroli

leczenia i biodostępności leku

• Alternatywne antybiotyki przeciwkrętkowe:

tetracyklina lub erytromycyna (nie przenika do

płynu mózgowo-rdzeniowego i przez łożysko),

azitromycyna i ceftriakson (skąpe dane)

• U każdego chorego na kiłę obowiązuje badanie w

kierunku zakażenia HIV

Zasady leczenia kiły nabytej

• Kiła objawowa wczesna

• Penicylina prokainowa
• 1 200 000 j.m. i.m. codziennie
• I okres - 20 dni (objaw

pierwotny)

• II okres - 30 dni (osutki wczesne

i nawrotowe)

• Kiła utajona wczesna
• 1 200 000 j.m. i.m. przez 30 dni

• Kiła utajona i objawowa późna

• Penicylina prokainowa
• 1 200 000 j.m. i.m. Codziennie

przez 30 dni lub dłużej

• Kiła CUN penicylina krystaliczna

24 000 000 j.m. ( tzn. 6 000 000
co 6 h)

Badania kontrolne po leczeniu kiły

• Za pomocą odczynów ilościowych (miano

rozcieoczeo surowicy) VDRL i FTA-ABS

• Kiła wczesna I okres (objaw pierwotny): 2, 4, 6,

9 i 12 mies

• Kiła II okres i kiła wczesna utajona 2, 4, 6, 9,

12, 18 i 24 mies

• Kiła późna j.w. i dłużej

Leczenie

• Pc. Procainowa:
Kiła I okresu- 1,2 mln.j. 20 dni
Kiła II okresu- 1,2 mln.j. 30 dni
Profilaktyka- 1,2 mln.j. 10 dni
• Tetracyclina 0,5 g 4xdz 14 dni
• Doxycyclina 0,1 g 2xdz 14 dni
• Ertromycyna 0,5 g 4xdz 14 dni

Powikłania leczenia kiły

• Odczyn Jarischa, Herxheimera i Łukasiewicza
• Reakcja pseudoanafilaktyczna- zespół Hoigne’a

Kontrola po leczeniu kiły

• Badanie kliniczne i serologiczne VDRL i FTA po

leczeniu:

Kiły I okresu- w 2,4,6,9,12 m-cu po zakooczeniu

leczenia

Kiły II okresu- w 2,4,6,9,12, 18,24 m-cu
Profilaktycznym- w 3, 6 m-cu

Kiła wrodzona

• Wczesna do 2 lat
- posocznica kiłowa ze zmianami skórnymi i

narządowymi

- skąpoobjawowa
- bezobjawowa

Kiła wrodzona wczesna

• Zmiany skórne
- Osutka plamista (twarz,

pośladki, objaw lakierowanych

dłoni i stóp)

- Osutka grudkowa (okolice ust,

nosa, odbytu, blizny Parrota)

- Osutka krostkowa
- Osutka pęcherzowa (głównie na

stopach)

Kiła wrodzona wczesna

• Zmiany na błonach śluzowych
nos (sapka kiłowa-zniszczenie części chrzęstnych

i kostnych nosa- nos lornetkowaty lub
siodełkowaty)

jama ustna (mleczne plamki, grudki, sączące

nadżerki)

Kiła wrodzona wczesna

• Zmiany kostne i stawowe
Bolesnośd i obrzęk stawów
Zaburzenie prawidłowego śródchrząstkowego

rozwoju kości

Kiła wrodzona wczesna

• zmiany w narządach wewnętrznych
Limfoadenopatia
Hepato- i splenomegalia (żółtaczka, marskośd)
Zmiany w płucach
Zmiany w układzie nerwowym
Zmiany w narządzie wzroku (zap. naczyniówki i siatkówki)
Zmiany w układzie krwiotwórczym (anemia hemolityczna,

małopłytkowośd, leukocytoza)

Kiła wrodzona późna > 2 lat

• Zmiany kostne i stawowe
Zmiany wytwórczo-destrukcyjne (periostitis, podudzia szablaste)
Nawarstwienie okostnowe kk. czaszki (guzy Parrota, czaszka

kwadratowa, podniebienie gotyckie, nos siodełkowaty)

Wysiękowe zapalnie stawów (stawy Cluttona)

Kiła wrodzona późna > 2 lat

• Zmiany w innych narządach
układ nerwowy (wiąd rdzenia, młodzieocze porażenie

postępujące)

oczne (śródmiąższowe zap. rogówki)
zap. n. słuchowego (głuchota)
zmiany w uzębieniu (zęby Hutchinsona, zęby Moona i Fournera)
TRIADA HUTCHINSONA znamiona kiły wrodzonej

Profilaktyka kiły wrodzonej

• Kontrola badao serologicznych u kobiet w

ciąży w trakcie badania ginekologicznego
potwierdzającego ciążę i w II połowie ciąży

Zasady leczenia kiły wrodzonej (noworodków i niemowląt)

Odczyny serologiczne VDRL-FTA-ABS-TPHA mogą wykrywad
zarówno przeciwciała wytwarzane przez noworodka jak i biernie
przeniesione od matki (zwykle utrzymują się do 3 mies), dlatego
jedynie przeciwciała Ig M (ELISA lub FTA-ABS) świadczą o
czynnym zakażeniu noworodka

• Kiła wrodzona wczesna

• Penicylina krystaliczna w 2

dawkach dobowych w zależności

od masy ciała noworodka;

• w 2 roku życia penicylina

prokainowa 300 000 j.m. Na dobę

– przez 15 dni

• Kiła wrodzona późna

• Penicylina prokainowa

600 000 – 1 200 000 j.m.
W zależności od wieku i
masy ciała – przez 30 dni

Leczenie kiły u ciężarnych kobiet

• Pc. proc. 1,2 mln.j. przez 30 dni i w II połowie

ciąży profilaktyczne leczenie przez 20 dni

• U kobiet leczonych przed ciążą w I i II połowie

ciąży leczenie profilaaktyczne przez 20 dni

Leczenie kiły wrodzonej

• I rok życia- Pc. cryst. 50 000j./kg m.c. 2x dz 15

dni

• II rok życia- Pc. proc. 0,3 mln.j./dobę 15 dni
• Kiła późna- 0,6-1,2 mln.j./dobę 30 dni

Diagnostyka kiły

• Badanie mikroskopowe w ciemnym polu

widzenia z materiału pobranego ze zmian
chorobowych

• Kiłowe odczyny serologiczne

Kiła – diagnostyka laboratoryjna

• Wykrywanie krętków

bladych

– (badanie w ciemnym polu

widzenia)

• Wykrywanie p-ciał p-krętkowych

– Odczyny niekrętkow (kardiolipinowe)

• VDRL (Veneral Disease Research

Laboratory)

• USR (unheated serum reagin test)
• RPR (rapid plasma reagin card test)

– Odczyny krętkowe (swoiste)

• FTA-ABS – fluorescent treponemal

antibody absorption test)

• TPHA (treponema pallidum

heamagglutination assay)

• TPI -treponema pallidum

immobilization test, odczyn Nelsona-
Mayera)

• FTA-ABS – IgM (u noworodków)
• ELISA-IgM (u noworodków)

Odczyny niekrętkowe – wyniki

fałszywie dodatnie VDRL

• Choroby wirusowe
• Ciąża
• Malaria
• Ch. Autoimmunologiczne
• Ch. Nowotworowe
• Narkomani
• Oczyny poszczepienne

Kiłowe odczyny serologiczne

• Odczyny kardiolipinowe (niekrętkowe,

nieswoiste)

• Odczyny krętkowe swoiste

Odczyny kardiolipinowe

• USR - test szkiełkowy, jakościowy,

przesiewowy

• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

test szkiełkowy, jakościowy i ilościowy

• RPR – test kartonikowy, jakościowy i ilościowy

Odczyn krętkowy

• FTA (fluorescent treponemal antibody test)

metoda immunofluorescencji pośredniej

- antygen: krętki szczepu Nicholsa
- metoda ilościowa
- 1/150, 1/450, 1/1350 itd

Odczyny krętkowe

• FTA-ABS - (fluorescent treponemal antibody

absorption test) zmodyfikowany test FTA

- metoda ilościowa
- większa swoistośd badania

Odczyny krętkowe

• TPHA – (treponema pallidum

haemagglutination assay)

• test hemaglutynacyjny
• antygen: rozbite ultradźwiękami krętki blade

opłaszczone na krwinkach barana

Odczyny krętkowe

• TPI – (treponema pallidum immobilization

test) odczyn Nelsona-Mayera

- odczyn unieruchamiania krętków
- wykrywanie przeciwciał unieruchamiających

krętki blade

- stopieo unieruchomienia krętków

Odczyny krętkowe

• Metody immunoenzymatyczne (EIA)
- wykrywanie aktualnego i przebytego zakażenia
- badania krwiodawców i diagnostyka kiły

wrodzonej

- wysoka czułośd i swoistośd

VDRL

FTA-
ABS

TPHA

rozpoznanie

-

-

-

Kiła wykluczona
Kiła surowiczo (-)
Kiła u pacjenta HIV(+)
Całkowita negatywizacja odczynów po przebytej kile

+

-

-

Odczyn nieswoiście dodatni

+

+

-

Odczyny nieswoiście dodatnie
Wczesny okres zakażenia

+

+

+

Kiła okres czynny
Kiła przebyta
Niemowlęta- kiła wrodzona lub bierne przeniesienie

-

+

+

Kiła późna
Kiła przebyta
Odczyny nieswoiście dodatnie

Kiła nabyta

• 3-4 tydzieo
FTA-ABS, FTA
• 4-6 tydzieo
VDRL, USR, RPR
TPHA
• 9 tydzieo
TPI

Negatywizacja odczynów serologicznych

• VDRL, USR, RPR
• FTA, FTA-ABS

• TPHA bardzo rzadko

Surowiczoopornośd

• Utrzymywanie się odczynów

klasycznych i FTA (1/4000) przez 6-9
miesięcy po zakooczeniu leczenia

Nawrót serologiczny

• Ponowna pozytywizacja odczynów

serologicznych lub wzrost mian u
chorych leczonych wcześniej z powodu
kiły wczesnej, związany z ponownym
zakażeniem

Kiła wrodzona

• test immunoenzymatyczny (Capita

Syphilis IgM)

• zmodyfikowany test 19S-IgM FTA-ABS