Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze w Polsce
( NATPOL III PLUS 2002 rok )

29% dorosłych Polaków choruje
30% ma ciśnienie wysokie prawidłowe
21% ma ciśnienie prawidłowe
20% ma ciśnienie optymalne
wykrywalność 67%
12% jest prawidłowo leczona
90-95% nadciśnienie pierwotne u dorosłych
5-10% nadciśnienie pierwotne u dzieci

Choroba społeczna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2

Wytyczne postępowania w
nadciśnieniu tętniczym

w

2009 roku



European Society of Hypertension (ESH)



European Society of Cardiology (ESC)



World Health Organization (WHO) -



International Society of Hypertension (ISH)



Joint National Committee VII – 2003r

www.eshonline.org

www.escardio.org

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
(mmHg)
wg ESC i ESH

Kategoria

Ciśnienie

skurczowe

Ciśnienie

rozkurczow

e

Optymalne

< 120

i

< 80

Prawidłowe

120-129

i/lub

80-84

Wysokie prawidłowe

130-139

i/lub

85-89

Stopień 1
nadciśnienia

140-159

i/lub

90-99

Stopień 2

nadciśnienia

160-179

i/lub

100-109

Stopień 3
nadciśnienia

≥ 180

i/lub

≥ 110

Izolowane
nadciśnienie

skurczowe

≥ 140

i/lub

< 90

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4

ESH 2009: Dopóki badania kliniczne nie
przyniosą precyzyjniejszych dowodów, wydaje
się rozsądne u

pacjentów z NT i towarzyszącą

ch.n.s.

obniżać skurczowe ciśnienie tętnicze do

wartości

130-139

mm Hg

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prawidłow

e RR

Wysokie

prawidłow

e RR

Stopień 1

NT

Stopień 2

NT

Stopień 3

NT

120-129

80-84

130-139

85-89

140-159

90-99

160-179
100-109

≥180
≥110

Bez czynników ryzyka

Przeciętne

Przeciętne

Małe

Umiarkow

ane

Duże

1-2 czynniki ryzyka

Małe

Małe

Umiarkow

ane

Umiarkow

ane

Bardzo

duże

≥ 3 czynniki ryzyka,

zespół metaboliczny,

pow. narząd.,

cukrzyca

Umiarkow

ane

Duże

Duże

Duże

Bardzo

duże

Rozpoznana

choroba s-n
lub choroba nerek

Bardzo

duże

Bardzo

duże

Bardzo

duże

Bardzo

duże

Bardzo

duże

Wysokość RR odniesiona

do ryzyka s-n

Korzyści z leczenia

Ryzyko sercowo-naczyniowe – ESH

Ryzyko sercowo-naczyniowe – ESH

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Chory wysokiego / bardzo wysokiego

ryzyka s-n

RR ≥ 180 / 110 mm Hg

Skurczowe RR > 160 mmHg i rozkurczowe RR < 70 mmHg

Cukrzyca

Zespół metaboliczny

≥ 3 czynniki ryzyka s-n

Powikłania narządowe NT

Choroba układu s-n / niewydolność nerek

RR ≥ 180 / 110 mm Hg

Skurczowe RR > 160 mmHg i rozkurczowe RR < 70 mmHg

Cukrzyca

Zespół metaboliczny

≥ 3 czynniki ryzyka s-n

Powikłania narządowe NT

Choroba układu s-n / niewydolność nerek

Wysokość

ciśnienia

tętniczego

Powikłania
narządowe

nadciśnienia

Choroby

współistniejące

Czynniki

ryzyka s-n

Ocena całkowitego ryzyka

powikłań sercowo-

naczyniowych

Zalecenia ESH/ESC

Zalecenia ESH/ESC

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wysokość ciśnienia tętniczego

Wysokość ciśnienia tętna (chorzy w wieku
starszym)

Wiek

Palenie tytoniu

Zaburzenia lipidowe

Nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo

Upośledzona tolerancja glukozy

Przedwczesne powikłania s-n w rodzinie

Otyłość brzuszna

Zalecenia ESH/ESC

Czynniki ryzyka

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przerost lewej komory

Ocena elektrokardiograficzna
Ocena echokardiograficzna

Pogrubienie kompleksu intima-media
lub obecność blaszki miażdżycowej w tętnicy
szyjnej

Zwiększenie szyjno-udowej prędkości fali
tętna

Obniżony wskaźnik kostkowo-ramienny

Nieznacznie podwyższone stężenie kreatyniny

Zmniejszone przesączanie kłębuszkowe lub
klirens kreatyniny

Mikroalbuminuria

Zalecenia ESH

Powikłania

narządowe

Zalecenia ESH

Badania laboratoryjne i wartości docelowe RR

Zalecenia ESH

Badania laboratoryjne i wartości docelowe RR

Badania podstawowe
(ESH)



Stężenie glukozy na czczo



Stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL i

triglicerydów



Stężenie potasu, kreatyniny, kwasu moczowego



Oszacowanie klirensu kreatyniny lub GFR



Morfologia krwi (hemoglobina, hematokryt)



Badanie ogólne moczu (

ocena mikroalbuminurii – test

paskowy

)



EKG

Badania zalecane
(ESH)



Badanie echokardiograficzne



Badanie dopplerowskie tętnic

szyjnych



Ocena ilościowa białkomoczu



Ocena wskaźnika kostkowo-

ramiennego



Badanie dna oka



Test doustnego obciążenia glukozą



Samodzielne pomiary RR i ABPM



Ocena prędkości fali tętna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zmniejszenie

spożycia

alkoholu

Zmniejszenie

spożycia

alkoholu

Dieta

Dieta

Zmniejszenie

spożycia sodu

Zmniejszenie

spożycia sodu

Aktywność

fizyczna

Aktywność

fizyczna

Zaprzestanie

palenia

Zaprzestanie

palenia

Redukcja masy

ciała

Redukcja masy

ciała

Wszyscy chorzy na NT
Wysokie prawidłowe RR

Wszyscy chorzy na NT
Wysokie prawidłowe RR

Modyfikac

ja stylu

życia

Modyfikac

ja stylu

życia

Zalecenia ESH/ESC - Modyfikacja stylu życia

Zalecenia ESH/ESC - Modyfikacja stylu życia

↑ warzywa, owoce

↓nasycone kwas

tłuszczowe

↓ całkowite spoż

tłuszczu

↑ warzywa, owoce

↓nasycone kwas

tłuszczowe

↓ całkowite spoż

tłuszczu

↓ RR
Poprawa kontroli RR
Wpływ na inne czynniki
ryzyka
↓Ryzyka s-n

↓ RR
Poprawa kontroli RR
Wpływ na inne czynniki
ryzyka
↓Ryzyka s-n

Zalecenia ESH

-

Lek hipotensyjny pierwszego wyboru

Antagoniści wapnia

Antagoniści wapnia

Inhibitory

konwertazy

Inhibitory

konwertazy

Beta

blokery

Beta

blokery

Antagoniści

receptorów ang II

Antagoniści

receptorów ang II

Diuretyki

Diuretyki

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ESH

Inhibitory konwertazy

angiotensyny

NT współistniejące z:

Niewydolnością serca

Dysfunkcją skurczową lewej komory

Po przebytym zawal serca

Nefropatią cukrzycową *

Nefropatią niecukrzycową

Przerostem lewej komory m. serca

Miażdżycą tętnic szyjnych

Białkomoczem / mikroalbuminurią

Migotaniem przedsionków

Zespołem metabolicznym

* W przebiegu cukrzycy typu 1 i 2

* W przebiegu cukrzycy typu 1 i 2

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Antagoniści receptora AT1 ang II

NT współistniejące z:

Niewydolnością serca

Po przebytym zawal serca

Nefropatią cukrzycową *

Przerostem lewej komory m. serca

Białkomoczem / mikroalbuminurią

Migotaniem przedsionków

Zespołem metabolicznym

Nietolerancją IKA (Kaszel)

* W przebiegu cukrzycy typu 1 i 2

* W przebiegu cukrzycy typu 1 i 2

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Inhibitory konwertazy
angiotensyny

NT współistniejące z:

Niewydolnością serca

Po przebytym zawal serca

Nefropatią cukrzycową

Przerostem lewej komory

m.serca

Białkomoczem /

mikroalbuminurią

Migotaniem przedsionków

Zespołem metabolicznym

Dysfunkcją skurczową lewej

komory

Nefropatią niecukrzycową

Miażdżycą tętnic szyjnych

Antagoniści receptora AT1
ang II

NT współistniejące z:

Niewydolnością serca

Po przebytym zawal serca

Nefropatią cukrzycową

Przerostem lewej komory

m.serca

Białkomoczem /

mikroalbuminurią

Migotaniem przedsionków

Zespołem metabolicznym

Nietolerancją IKA (Kaszel)

ESH

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ESH

Antagoniści wapnia
(dihydropirydynowe)

NT współistniejące z:

Izolowane NT skurczowe (wiek

podeszły)

Dusznicą bolesną

Przerostem lewej komory

Miażdżycą tętnic szyjnych /

wieńcowych

NT w ciąży

NT u chorych rasy czarnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ESH

Antagoniści wapnia
(werapamil/diltiazem)

NT współistniejące z:

Dławicą piersiową

Miażdżycą tętnic szyjnych

Nadkomorową tachykardią

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ESH

Diuretyki tiazydowe

NT współistniejące z:

Izolowane NT skurczowe

(wiek podeszły)

Niewydolnością serca

NT u chorych rasy czarnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ESH

Beta-adrenolityki

NT współistniejące z:

Dławicą piersiową

Po przebytym zawale

mięśnia serca

Niewydolnością serca

Tachyarytmiami

Jaskrą

NT w ciąży

Leczenie NT – Zalecenia ESH

Leczenie NT – Zalecenia ESH

Ocena całkowitego ryzyka

powikłań

sercowo-naczyniowych

Ocena całkowitego ryzyka

powikłań

sercowo-naczyniowych

Leczenie jednym

lekiem

w małej dawce

Leczenie jednym

lekiem

w małej dawce

Leczenie skojarzone 2

lekami

w małych dawkach

Leczenie skojarzone 2

lekami

w małych dawkach

ROZPOCZYNANIE LECZENIA

ROZPOCZYNANIE LECZENIA

Umiarkowanie ↑ RR

Niskie / umiarkowane ryzyko s-n

Konwencjonalne wartości

docelowe

Umiarkowanie ↑ RR

Niskie / umiarkowane ryzyko s-n

Konwencjonalne wartości

docelowe

Istotnie ↑ RR

Wysokie / bardzo wysokie ryzyko

s-n

Niższe wartości docelowe

Istotnie ↑ RR

Wysokie / bardzo wysokie ryzyko

s-n

Niższe wartości docelowe

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zalecenia ESH/ESC

Przykłady połączeń 2 leków hipotensyjnych

Diuretyk

tiazydowy

+

Inhibitor

konwertazy

Diuretyk

tiazydowy

+

Sartan

Antagonista

wapnia

+

Inhibitor

konwertazy

Antagonista

wapnia

+

Sartan

Antagonista

wapnia

+

Diuretyk

tiazydowy

Beta-bloker

+

Antagonista

wapnia

(dihydropirydynow

y)

Przykłady połączeń 3 leków hipotensyjnych

Przykłady połączeń 3 leków hipotensyjnych

Diuretyk

+

IKA /

sartan

+

Beta

bloker

Diuretyk

+

IKA /

sartan

+

Antagonista

wapnia

Diuretyk

+

Beta

bloker

+

Alfa

bloker

Diuretyk

+

Beta

bloker

+

Lek

rozszerzający

tętniczki

Diuretyk

+

Antagonist

a

wapnia

+

Lek działający

ośrodkowo

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

 Leki z wyboru:

- metylodopa
- labetalol
- antagonisci wapnia
- beta-blokery
(atenolol)



Leki z wyboru:
- metylodopa
- labetalol
- antagonisci wapnia
- beta-blokery
(atenolol)

NT U KOBIET W CIĄŻY

Zalecenia ESH/ESC

Zalecenia ESH/ESC

Leki przeciwwskazane:
- inhibitory konwertazy
- sartany

Leki przeciwwskazane:
- inhibitory konwertazy
- sartany

Nadciśnienie

tętnicze wtórne

ok. 5-10%

Nadciśnienie

tętnicze wtórne

ok. 5-10%

Guz

chromochłonny

Guz

chromochłonny

Obturacyjny bezdech

senny

Obturacyjny bezdech

senny

Zespół Cushinga

Zespół Cushinga

Pierwotny

hiperaldosteronizm

Pierwotny

hiperaldosteronizm

Nadciśnienie naczyniowo-

nerkowe

Nadciśnienie naczyniowo-

nerkowe

NT wywołane lekami

lub innymi

substancjami

NT wywołane lekami

lub innymi

substancjami

Koarktacja aorty

Koarktacja aorty

Inne

Inne

Przewlekłe choroby

nerek

Przewlekłe choroby

nerek

Nadciśnienie tętnicze oporne



Jeśli pomimo stosowania w odpowiednich

dawkach i we właściwym skojarzeniu co
najmniej

3 leków

hipotensyjnych, w tym

diuretyku (jeśli upośledzona czynność
nerek to pętlowego) nie udaje się uzyskać
docelowego ciśnienia tętniczego.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i

Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

28