________________ dn. __________

Wypowiedzenie umowy

Informuję, iż nie zamierzam kontynuować umowy w zakresie obowiązku zachowania

aktywnego Pakietu _____________________ po zakończeniu Okresu Podstawowego tj. z

dniem __________.

Umowa zawarta była w dniu __________ pomiędzy mną tj. ____________________,

_____________________, _________________, nr Dowodu osobistego ________________,

nr dekodera ________________, nr abonenta______________, a Cyfrowy Polsat S.A.

ul. Łubinowa 4A, 03-878 Warszawa

Z poważaniem