...............................................................….

…………….......…………………

.............................................................……

(miejscowość i data)

(imię i nazwisko wnioskodawcy
lub nazwa oraz adres)

.....................................................………………

(nazwa organu)

ZGŁOSZENIE ZAMIARU BUDOWY

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 156,
poz. 1118) zgłaszam zamiar budowy:
..............................................................….............................................................………………….
..............................................................….............................................................………………….
..............................................................….............................................................………………….

(rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych, adres, oznaczenie numeru działki ewidencyjnej

i obrębu ewidencyjnego, termin rozpoczęcia robót)

………………………………………

(własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2) szkice i rysunki,
3) pozwolenia i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.