III edycja Konferencji:

„Niezależne życie i pełne uczestnictwo osób niepełnosprawnych w życiu społecznym,

czy jesteśmy na dobrej drodze?”

Łódź 13 – 14 grudnia 2013 r.

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA

DANE UCZESTNIKA I DANE UCZELNI:

imię i nazwisko:

telefon:

numer legitymacji

studenckiej:

nazwa uczelni:

adres uczelni:

telefon uczelni:

DANE UZUPEŁNIAJĄCE:

stopień i rodzaj

niepełnosprawności:

poruszająca/y się o:

kule

wózek

Osoby poruszające się na wózku potrzebujące transportu na miejsce konferencji proszone są o kontakt pod

numer telefonu 519 775 318 oraz emaila [e-mail]

imię i nazwisko

oraz telefon opiekuna

(

w przypadku osoby

wymagającej opieki)

Inne wymagania i potrzeby ze względu na niepełnosprawność (np.: dieta itp.):

...........................................................................................

……….………………………………………….

( miejscowość, data i podpis osoby zgłaszającej udział )

( pieczęć i podpis jednostki delegującej )

Dominika Danielewska

501-520-337

308767

Wydzia

ł

Prawa i Administracji U

Ł

90-232

Ł

ód

ź

, ul. Kopci

ń

skiego 8/12

42/635/47/85

brak

brak

brak

brak opiekuna

stopnia niepe

ł

nosprawno

ś

ci

Brak potrzeb.