Informacje medyczne o dziecku i dane osób powiadamianych w razie wypadku

M

K

Nazwisko dziecka

Data urodzenia

Płeć

Nazwisko rodzica/opiekuna

Nazwisko rodzica/opiekuna

(

[

]

)

(

[

]

)

(

[

]

)

(

[

]

)

Telefon domowy

Telefon służbowy

Telefon domowy

Telefon służbowy

Adres

Adres

Kod pocztowy, miasto

Kod pocztowy, miasto

Inne osoby powiadamiane w razie wypadku

Osoba powiadamiana w pierwszej kolejności

Osoba powiadamiana w drugiej kolejności

(

[

]

)

(

[

]

)

(

[

]

)

(

[

]

)

Telefon domowy

Telefon służbowy

Telefon domowy

Telefon służbowy

Adres

Adres

Kod pocztowy, miasto

Kod pocztowy, miasto

Informacje medyczne

Preferowany szpital/przychodnia

Nazwisko lekarza

Numer telefonu

Firma ubezpieczeniowa

Numer polisy

Alergie, uwagi dotyczące opieki medycznej

Zgadzam się na wszystkie zabiegi medyczne, zabiegi chirurgiczne, wykonanie zdjęć rentgenowskich, badania laboratoryjne,

zastosowanie narkozy i inne zabiegi medyczne, które mogą zostać wykonane lub zalecone przez lekarza lub sanitariuszy

zajmujących się moim dzieckiem, i zrzekam się przysługującego mi prawa do otrzymywania informacji o zabiegach i

wyrażania zgody na nie. To zrzeczenie się praw dotyczy wyłącznie sytuacji, gdy kontakt z rodzicem/opiekunem w razie

wypadku jest niemożliwy.

Podpis rodzica/opiekuna

Data

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach. Zwalniam [Organizacja] i jej pracowników z

odpowiedzialności związanej z wypadkami w trakcie zajęć prowadzonych przez [Organizacja], jeśli zostały zachowane

odpowiednie procedury bezpieczeństwa.

Podpis rodzica/opiekuna

Data

Podpis świadka

Data