......................................................................................
Imię i nazwisko osoby odbywającej praktykę
ZBIORCZE ZESTAWIENIE ODBYTEJ PRAKTYKI ZAWODOWEJ WG OBIEKTÓW
- przy sporządzaniu projektów / na budowie (zestawić na oddzielnych stronach  podsumować okresy praktyki)
Nazwa obiektu Forma zatrudnienia Imię i nazwisko osoby kierującej
Czas praktyki
Adres i powiat Ilość Umowa o pracę praktyką (pieczęć z numerem
data: od  do
Numer pozwolenia na budowę miesięcy (etat, część etatu) uprawnień budowlanych)
Dla umów zlecenia lub
L.p. Nazwisko projektanta lub kierownika budowy odbytej Umowa: zlecenia, o dzieło, Numer rejestru w izbie inżynierów
o dzieło, dodatkowo
Inwestor praktyki staż, Funkcja osoby kierującej praktyką
pracochłonność
Jednostka projektowa zawodowej Funkcja techniczna pełniona na obiekcie
w godz. wg umowy
Firma wykonawcza odbywającego praktykę Podpis nadzorującego
1 2 3 4 5 6