KLASYCZNE
PODEJŚCIA
SYSTEMOWE
Cybernetyka I rzędu:

interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

terapia strategiczna (Haley)
Cybernetyka II rzędu: terapia strukturalna (Minuchin)
Mediolańska szkoła terapii rodzin
Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
(Namysłowska, 2000)
Instytut w Palo Alto (Kalifornia, USA)
D.Jackson, G.Bateson, P.Watzlawick
Praca z rodzinami osób chorujących na schizofrenię
Komunikacja:

nie można się nie komunikować

jest werbalna i niewerbalna

biorą w niej udział co najmniej 2 osoby

komunikat zawiera treść oraz aspekt relacyjny

każdy komunikat definiuje relację między osobami
"
i dostarcza informacji jak rozumieć jego treść
Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
(Namysłowska, 2000)
Komunikacja to złożony proces nie-linearny (Cronea i Pearce,
1985)
Proces realcyjny, w którym znaczenia są generowane,
utrzymywanie i zmieniane przez interakcję między
jednostkami.
Realcja między osobami wpływa na treść komunikatu i komunikat
wpływa na treść relacji
Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
Komunikacja niekomplementarna:
- partnerzy zajmują nierówne pozycje względem siebie: jeden dominuje, drugi
jest podporządkowany
- treść werbalna i niewerbalna komunikatu są zwykle spójne
- czasami jednak są niespójne  nie wiadomo, który aspekt uznać za
prawdziwy
Podwójne wiązanie
- niespójność komunikatów werbalnych i niewerbalnych
- w komunikacji komplementarnej
"
a więc zakaz skomentowania niespójności
"
zakaz wycofania się z relacji
"
w efekcie osoba uczy się zaburzeń komunikacji
Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
Powstawanie objawów
- powstają one w wyniku nasilenia się i zaostrzenia codziennych problemów
- powstających najczęściej w momentach zmian w cyklu życia rodziny
- i kiedy sposoby radzenia sobie rodziny zaczynają tworzyć kolejne problemy
zamiast je rozwiązywać  sztywność rodziny
Zasada: członkowie rodziny kontynuują i nasilają nieskuteczne
rozwiązania problemu  w ten sposób tworząc nowe problemy
Trzy typy zachowań:
- konieczne działanie nie jest podejmowane
- działanie jest podejmowane nie wtedy kiedy trzeba
- działanie jest podejmowane na nieadekwatnym poziomie
Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
Strategie terapii  interwencje paradoksalne
- stworzone przez Victora Frankla i rozwinięte głównie przez Paula
Watzlawicka ( Jak być nieszczęśliwym )
Podstawowy paradoks:  bądz
spontaniczny
- wymaganie zachowania, które z definicji nie może być wymagane, skoro
ma być spontaniczne
- odbiorca postawiony w sytuacji podwójnego wiązania
Terapeuci zalecają rodzinie utrzymywanie objawów i w ten sposób
przejmują kontrolę nad komunikacją w rodzinie
- rodzina albo przeciwstawi się terapeucie i zrezygnuje z objawu
- albo będzie kontynuować objaw, rezygnując z oporu i poddając się
terapeucie
- zachęcając do zaniechania zmiany terapeuta wymusza na rodzinie
Terapia strategiczna
(Namysłowska, 2000)
Chloe Madanes, Jay Haley, Boszormenyi-Nagy
Terapeuta dyrektywny, przejmuje kontrolę nad rodziną
Dodali do podejścia interakcyjno-komunikacyjnego nową ideę triangulacji.
Triangulacja
- składa się z trzech osób z co najmniej dwóch generacji w rodzinie
- koalicję tworzą dwie osoby z dwóch różnych generacji
- koalicja ta wymierzona jest przeciw osobie trzeciej
- koalicjanci zaprzeczają istnieniu koalicji
W trójkącie dochodzi do zatarcia pokoleniowych granic w relacjach, co jest
podstawową cechą patologicznego systemu rodzinnego.
W rodzinie może istnieć więcej niż jeden trójkąt.
Terapia strategiczna
Wzorce trójkątowe mogą być utrzymywane i wzmacniane w kolejnych
pokoleniach tej samej rodziny.
Rodzina dąży do homeostazy  czyli utrzymywania niezmiennego status quo.
Pacjent identyfikowany  osoba, która posiada objawy, jednak objawy te są
uznawane za wytworzone przez cały dysfunkcjonalny system
Dysfunkcja rodziny:
- objawy to wyraz tendencji rodziny do utrzymywania homeostazy
- problemy pacjenta identyfikowanego mogą być rozumiane wyłącznie w
kontekście, w którym występują oraz poprzez funkcję, którą pełnią
- zmiana jednego z członków systemu jest uzależniona od zmiany systemu
- do zmiany nie jest potrzebny wgląd.
Terapia strategiczna
Strategie terapii
- terapeuta jest odpowiedzialny za zmianę w rodzinie
- terapeuta planuje odpowiednie strategie zmiany odrębnie dla każdego
problemu w rodzinie
- oraz techniki najskuteczniej do niej prowadzące
Etapy terapii strategicznej
1. Nawiązanie kontaktu z rodziną i ustalenie, na czym polega problem
2. Ustalenie celów terapii  z każdym z członków rodziny, na poziomie
konkretnych zachowań, które mają być zmienione
3. Zastosowanie strategii zmiany konkretnych zachowań
4. Zakończenie terapii w momencie zmiany zachowań, uznanych za
dysfunkcjonalne
Terapia strategiczna
Techniki terapii
- wywiad wstępny z całą rodziną  ustalenie celu z każdym z osobna,
dotyczącego konkretnych zachowań
- zalecenia dot. zachowań dysfunkcyjnych  cel to zmiana zachowań oraz
zbadanie elastyczności systemu (jaka zmiana jest możliwa wprost)
- konotacje pozytywne (pozytywne przeformułowanie)  określanie każdego
zachowania poprzez pozytywną intencję, z którego jest wyprowadzone
- rozbudowa technik paradoksalnych.
Udawanie (Madanes)
- zachęca się członków rodziny do udawania pewnych zachowań
- np. dziecko udaje, że ma problem, a rodzice udają, że mu pomagają
- zyskiwanie kontroli nad subiektywnie niekontrolowanymi zachowaniami
- technika mało konfrontacyjna, elementy zabawy
Terapia strategiczna
Doprecyzowanie warunków skutecznego użycia techniki paradoksalnej
(Haley):
1. dobry kontakt z rodziną
2. dokładnie zdefiniowany problem
3. ściśle ustalone cele terapii z każdym członkiem rodziny
4. zbudowanie ścisłego planu interwencji
5. dyskwalifikacja innych ekspertów poza terapeutą (rodzice, lekarze,
poprzedni terapeuci) jako nie radzących sobie z problemem
6. dokładna obserwacja reakcji rodziny
Terapia strategiczna
Praca z młodymi pacjentami hospitalizowanymi po raz pierwszy na
oddziałach psychoz.
Powodem problemów wg Haleya i Madanes jest lęk rodziców przed
procesami separacji dziecka:

cel to zmniejszenie lęku rodziców i szybka normalizacja zachowań dziecka

sposób to zwiększenie kontroli rodziców na zachowaniami dziecka, m.in.
przez budowanie koalicji z rodzicami  przeciw dziecku

dziecko musi zostać  wyjęte z oddziały psychiatrycznego, bez
wspomagania lekowego, musi jak najszybciej podjąć pracę  co jest
wspieraniem jego autonomii, ale poprzez zwiększenie kompetencji
rodziców do egzekwowania pożądanych zachowań

idea: wzrost poczucia kompetencji własnej rodziców osłabia ich lęk i
pozwala na stopniowe odchodzenie dziecka z rodziny oraz przesunięcie
celu terapii z leczenia dziecka na pracę z diadą rodzicielską

gdy zachowania dziecka się normalizują, nasila się destabilizacja systemu
 wtedy rodzice najsilniej opierają się na koalicji z terapeutą
Terapia strategiczna
Terapia strategiczna jest:
- krótkoterminowa
- pragmatyczna (nastawiona na rozwiązanie konkretnego problemu)
- unikanie walki z rodziną
- opór rodziny jest unikany lub wykorzystywany paradoksalnie
- terapeuta jest aktywny i podejmuje odpowiedzialność za zmiany w rodzinie
Cybernetyka I rzędu
(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)
Na początku był Ekspert.
Gianfranco Cecchin
Ekspert o rodowodzie medycznym, czyli terapeuta jako ten, który ma
możliwość obiektywnego poznania systemu rodzinnego: może
postawić diagnozę na podstawie posiadanej przez siebie wiedzy.
Terapeuta jest obiektywnym obserwatorem rodziny  z zewnątrz .
Terapeuta może kontrolować to co się dzieje w rodzinie za pomocą
odpowiednich technik  wprowadzać zmianę.
Diagnoza  terapeuta wyznacza cel terapii.
Cybernetyka I rzędu
(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)
Na początku był Ekspert.
Gianfranco Cecchin
Należało  przechytrzyć pacjenta za pomocą odpowiednich technik,
aby wprowadzić zmianę w systemie.
Pacjent otrzymuje więc opiekę, ale traci poczucie wpływu na to co się z
nim dzieje  jest poddany leczeniu razem z rodziną.
Krytyka: pacjenci nie poddają się biernie działaniom terapeutów, a ich
wyrafinowane techniki nie zawsze były skuteczne.
Cybernetyka II rzędu
(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)
Sam fakt obserwowania rodziny przez terapeutę zmienia zachowania
rodziny  terapeuta nie może przygotować obiektywnej diagnozy.
Terapeuta oddziałuje na system, ale nie może go kontrolować.
Terapeuta nie może zaplanować pożądanej zmiany w rodzinie, a
jedynie może stworzyć takie warunki, aby zmiana mogła się
wydarzyć.
Terapia strukturalna
(Namysłowska, 2000)
Minuchin  pochodził z rodziny rosyjskich Żydów w Argentynie, początkowo
był psychoanalitykiem.
Rodzina to otwarty system społeczno-kulturowy, który rozwija się,
przechodząc przez kolejne etapy.
Rodzina musi przystosowywać się do tych zmian oraz innych zmian,
wymuszonych z zewnątrz (zw. np. z sytuacją ekonomiczną)  równowaga
sił stabilizujących system i zmieniających go.
Struktura rodziny  całość względnie trwałych i stabilnych wzorców zachowań
członków rodziny. Pozwalają przewidywać zachowania członków rodziny w
konkretnych sytuacjach. Determinuje kto się do kogo zwraca i kiedy, kto
ma ile władzy w rodzinie, kto zamyka dyskusje, kto podejmuje decyzje, itd.
Terapia strukturalna
Struktura rodziny
- hierarchia  rodzice mają więcej władzy niż dzieci, dzieci starsze mają
więcej władzy niż dzieci młodsze
- władza to podejmowanie decyzji oraz odpowiedzialność za te decyzje
- podsystemy: rodzicielski, małżeński, rodzicielstwa, dziadków
- każda osoba należy do kilku podsystemów jednocześnie
- granice podsystemów powinny być wyraz
nie zaznaczone (vs. zatarte)
Rozwój podsystemów, np.
- system małżeński przekształca się z podsystem rodzicielski, który sprawuje
władzę w rodzinie (jednocześnie powstaje podsystem matka-dziecko)
- wraz z rozwojem dzieci odzyskuje siłę podsystem małżeński, do którego nie
mają dostępu dzieci
- powstają podsystemy rodzeństwa oraz dziadków;
Terapia strukturalna
Granice zatarte:

zatarte oznaczają nazbyt swobodny przepływ decyzyjności i
odpowiedzialności pomiędzy podsystemami w rodzinie

typowe dla tzw. rodzin uwikłanych  najczęściej gdy jedna z osób
choruje na psychozę
Granice usztywnione:

rodziny niezaangażowane, gdzie wszystko dzieje się niezależnie od
siebie

typowe dla rodzin, w których dzieci wpadają w nałogi lub inne objawy
związane z brakiem opieki i decyzyjności ze strony rodziców
Terapia strukturalna
Rodziny z dzieckiem chorującym na zaburzenia psychosomatyczne
1. Uwikłanie  słabe granice podsystemu rodzicielskiego, czyli nieefektywne
 zarządzanie rodziną przez rodziców; zarządzanie przejmują dzieci lub
pacjent identyfikowany
2. Nadopiekuńczość  jako sposób życia całej rodziny (wszyscy wobec
wszystkich), utrudnia rozwój autonomii i zainteresowań poza rodziną
3. Mała tolerancja konfliktu  pozorny brak różnic między członkami rodziny
i negowanie istnienia konfliktów, bezradność wobec rozwiązywania ich
4. Sztywność rodziny  homeostaza dominuje nad zmianą, szczególnie w
okresie dorastania dziecka i odchodzenia z domu; rodziny te próbują
rozwiązać inne problemy niż realne (np. zatrzymanie rozwoju dziecka
zamiast zajęcia się wzmocnieniem małżeństwa)
5. Triangulacja dzieci  w konflikty między rodzicami; rodzice jednoczą się w
opiece nad  chorym dzieckiem, dzięki czemu nie muszą zajmować się
konfliktami pomiędzy nimi.
Terapia strukturalna
Cel terapii to restrukturyzacja rodziny
- przywrócenie/zbudowanie podsystemów z wyraz
nymi granicami
- czyli przywrócenie odpowiedniej dozy decyzyjności i odpowiedzialności
poszczególnym osobom
- zwiększanie elastyczności wobec zmian w cyklu życia rodziny
Terapeuta:
- jest aktywny, przyjmuje rolę eksperta;
- przyłącza się do rodziny i prowadzi zmianę  od środka , stając się
kompetentnych członkiem tymczasowym rodziny
- ma myśleć o  trudach życia , a nie o technikach zmiany
- terapia uznawana za bardzo trudną w praktyce
Klasyczna terapia mediolańska
(Namysłowska, 2000)
Mara Selvini-Pallazoli, G.Prata, L.Boscolo, G.Cecchin
Zespół psychoanalityków, który zaczął wprowadzać do terapii idee z Palo
Alto
Każde zachowanie jest komunikacją, a rodzina jest samoregulującym się
systemem (homeostaza i zmiana)
Poszukiwali praw regulujących zasady komunikacji z systemie
Eliminacja objawy zależy od zmiany zasad komunikacji
Gry rodzinne  każdy z członków rodziny próbuje skontrolować zasady gry,
ale nie przyznając się do tego. Gry odbywają się za pomocą definiowania
relacji  walczy się o największy wpływ na to jak będą definiowane relacje
w rodzinie.
Mediolańska szkoła terapii rodzin
(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)
Nie można dotrzeć do prawdy obiektywnej o rodzinie, a więc terapeuta
ma jedynie stawiać hipotezy o tym, co się dzieje w rodzinie.
Hipotezy te mają dotyczyć relacji między członkami rodziny.
Terapeuta pozostaje neutralny wobec rodziny i ma być w równej
bliskości do każdej osoby w rodzinie, każdemu zapewniając
możliwość wyrażenia siebie.
Klasyczna terapia mediolańska
Zasady prowadzenia sesji:

stawianie hipotez

cyrkularność

neutralność
Klasyczna terapia mediolańska
Stawienie hipotez:

proces formułowania przypuszczeń na temat funkcjonowania
rodziny w oparciu o informacje, które terapeuci posiadają na tym
etapie terapii

hipotezy dotyczą funkcji zachowań objawowych w rodzinie

a także gier rodzinnych i wzorców komunikacji w rodzinie

hipoteza ma być użyteczna (funkcjonalna), nie zaś prawdziwa lub
fałszywa

brak potwierdzenia słuszności hipotezy to ważna informacja,
używana przy budowanie kolejnej hipotezy  jak w
eksperymentach naukowych

hipoteza ma być systemowa  tzn. obejmować wszystkich
członków rodziny, a nie poszczególne jednostki

a więc cyrkularność...
Klasyczna terapia mediolańska
Cyrkularność

wynika ze stwierdzenia Batesona (1972), że rzeczy można rozumieć
nie w kategoriach wiedzy, ale w kategoriach relacji

różnica jest informacją, informacja zaś jest różnicą

opisywanie komunikacji między członkami rodziny jako kroków
podobieństwa/różnicy pomiędzy kolejnymi komunikatami

technika pytań cyrkularnych
"
pytania odnoszące się do różnic lub definiujących relację
"
dotyczy relacji dwóch osób, ale kierowane jest do trzeciej osoby
"
np.  Jak rodzice będą odnosili się do siebie, kiedy wyprowadzisz
się z domu?
"
omijają opór rodzinny, a więc walkę między jej członkami
"
stymulują rodzinę do nowych wypowiedzi (zmiany wzorców
komunikacji) oraz nowego rozumienia relacji rodzinnych
Klasyczna terapia mediolańska
Zasada neutralności terapeuty:

terapeuta jest neutralny

czyli po sesji żaden z członków rodziny nie byłby w stanie określić,
po czyjej stronie stał terapeuta, kogo wspierał

terapeuta traktuje rodzinę jako całość

zaprasza do wypowiedzi każdego członka rodziny

pozostaje w metapozycji wobec rodziny
Klasyczna terapia mediolańska
Praca głównie z rodzinami z zaburzeniami psychotycznymi

odkrywanie praw rządzących komunikacją

odkrywanie praw rządzących grami rodzinnymi

konotacja zawsze pozytywna  przeformułowanie pozytywne intencji
danego zachowania / komunikatu, czyli przeciwparadoks  opisy w
kategoriach poświęceń dla rodziny, dbałości o rodziny, prób
adaptacji rodziny

interwencje paradoksalne, ale wobec wzorców komunikacji, a nie
zachowań osób w systemie

zadawanie pytań całemu systemowi, będących różną formą pytania:
jeśli spójność rodziny jest tak ważna, to dlaczego rodzina potrzebuje
pacjenta?
Klasyczna terapia mediolańska
Przebieg sesji:
1. Godzinna rozmowa terapeuty z rodziną  konstruowanie i weryfikowanie
hipotez dotyczących systemu rodzinnego. Sesja obserwowane przez
 lustro weneckie przez pozostałych terapeutów
2. Terapeuta wychodzi i konsultuje się z zespołem, gdzie konstruowana jest
interwencja terapeutyczna
3. Terapeuta powraca do rodziny i przeprowadza interwencję końcową
4. Po wyjściu rodziny zespół terapeutyczny omawia reakcje rodziny na
interwencję, stawia dalsze hipotezy i opracowuje / koryguje plan terapii
Dalsze rodzaje terapii
(Namysłowska, 2000)
Terapie konstruktywistyczne  oparte na relacjach między wiedzą a
rzeczywistością
- terapia postmediolańska i pochodne
- terapie oparte o zespół reflektujący Toma Andersena
Terapia konstrukcjonistyczne  oparte o idee subiektywnego
konstruowania wiedzy przez podmiot
- podejścia Helen Anderson
- podejścia konstrukcjonistyczno-społeczne
- podejścia feministyczne i post-fenimistyczne
- podejścia narracyjne
- podejścia postmodernistyczne
- podejścia genderowe
Idee konstrukcjonistyczne
(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)
Terapeuta posiada własne przekonania o tym jak powinna
funkcjonować rodzina w danym systemie społecznym.
Wiedza ta może  więzić i terapeutę i rodzinę oraz blokować
możliwości zmiany tej konkretnej rodziny.
Terapeuta nie wiem lepiej niż rodzina co jest jej potrzebne, ale może
proponować swoją wiedzę, o ile jest ona w danym momencie danej
rodzinie użyteczna.
Podstawą procesu terapii jest twórczy dialog pomiędzy uczestnikami
spotkań terapeutycznych.
Dziękuję za uwagę