SIGNAL IDUNA Polska
Towarzystwo Ubezpieczeł
S.A.
Piecz´ç Oddzia"u Wydano polis´ serii.......................... Nr..................................................................................
WNIOSEK-KWESTIONARIUSZ
Ubezpieczenie Nast´pstw Nieszcz´Ä˜liwych Wypadków - Ubezpieczenie zbiorowe
Imi´ i nazwisko lub nazwa agenta/brokera....................................................................................................... Nr agenta/brokera............................................................
Rodzaj ubezpieczenia: nowe wznowienie doubezpieczenie Numer poprzedniej polisy....................................... Numer aktualnej polisy...............................................................
I. Dane UbezpieczajÄ…cego
Nazwa przedsi´biorcy/firmy/organizacji
Siedziba przedsi´biorcy/firmy/organizacji
MiejscowoĘç........................................................................ulica, numer domu................................................................kod pocztowy
NIP Regon
Imi´, nazwisko oraz funkcja osoby reprezentujÄ…cej
II. Okres ubezpieczenia
r r r r m m d d r r r r m m d d
Okres ubezpieczenia: Od Do
III. Rodzaj prowadzonej dzia"alnoĘci
Dzia"alnoĘç g"ówna:
Podstawa przynaleÅ»noĘci do kr´gu ubezpieczonych
Uwaga! W przypadku ubezpieczenia nie wszystkich pracowników ubezpieczajÄ…cego istnieje koniecznoĘç sporzÄ…dzania imiennej listy ubezpieczonych osób.
IV. Suma ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia (PLN)
V. Ubezpieczenie zbiorowe w pe"nym czasie ochrony
2
Grupa Zakres podstawowy Zakres dodatkowy2 IloĘç osób
1
ryzyka1
3) 4) 5) 6) 7)
ZÂ-100%1) KL2) DÂS CNP TNP KAZ Z
Wariant I Wariant II Wariant III
1.
2.
3.
4.
Razem iloĘç osób:
1
1
wyjaĘnienie grup ryzyka na str. 3 1/4
2
2
wyjaĘnienie zakresu dodatkowego na str. 3
SIP-0006
VI. Ubezpieczenie zbiorowe w ograniczonym czasie ochrony
2
Grupa Zakres podstawowy Zakres dodatkowy2 IloĘç osób
1
ryzyka1
3) 4) 5) 6) 7)
ZÂ-100%1) KL2) DÂS CNP TNP KAZ Z
Wariant I Wariant II Wariant III
1.
2.
3.
4.
Razem iloĘç osób:
VII. ZniŻki i zwyŻki sk"adki
Czy UbezpieczajÄ…cy posiada ubezpieczenie  Pakiet FIRMA ? TAK NIE Nr polisy
Cz"onkostwo w Izbie/Cechu Rzemios"a lub Zrzeszeniu Handlu i Us"ug: Nazwa organizacji:
Dotychczasowa szkodowoĘç UbezpieczajÄ…cego/Ubezpieczonego
w ubezpieczeniu Nast´pstw Nieszcz´Ä˜liwych Wypadków (wysokoĘç,
rodzaj, zg"oszone roszczenia, rok):
1. ZwyÅ»ka sk"adki WysokoĘç .....% +
P"atnoĘç w ratach IloĘç rat :..................... +
pó"roczna kwartalna
Inne ............................ +
2. ZniÅ»ki sk"adki WysokoĘç ......% -
LiczebnoĘç grupy -
D
IloĘç osób: ........................................................................................................
Posiadanie ubezpieczenia  Pakiet FIRMA -
Cz"onkostwo w Izbie/Cechu Rzemios"a lub Zrzeszeniu Handlu i Us"ug -
Uwa
SzkodowoĘç -
Inne............................... -
¸Ä…czna sk"adka do zap"aty po zastosowaniu zwyÅ»ek i zniÅ»ek przys"ugujÄ…cych UbezpieczajÄ…cemu za umow´, zgodnie z zadeklarowanym zakresem ubezpieczenia, za
które SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. ponosi odpowiedzialnoĘç wynosi:
PLN s"ownie.............................................................................................................................................................................................
Forma p"atnoĘci gotówka przelew
jednorazowo w ratach pó"rocznych
P"atnoĘç sk"adki:
Raty sk"adki
I II III IV
r r r r m m d d r r r r m m d d r r r r m m d d r r r r m m d d
Do Do Do Do
kwota raty [z"] ......................................................... .......................................................... ............................................................................................................
W przypadku p"atnoĘci gotówkÄ… potwierdza si´ odbiór sk"adki/I raty sk"adki*.
...................................................................................
...
W przypadku p"atnoĘci przelewem, sk"adka p"atna podpis agenta
na rachunek bankowy SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.:
1
1
Dzieci bezp"atnie: Suma ubezpieczenia z tytu"u trwa"ego uszczerbku na zdrowiu wynosi 50% sumy ubezpieczenia rodzica, wy"Ä…czona odpowiedzialnoĘç z tytu"u Ęmierci dziecka oraz koszty aktywizacji zawodowej
2
2
Sk"adka minimalna dla ubezpieczenia indywidualnego wynosi 50 PLN, a dla ubezpieczenia rodzinnego 75 PLN
VIII. Informacje dodatkowe:
Czy Ubezpieczający jest Klientem Signal Iduna Polska w zakresie innych produktów ubezpieczeniowych (rodzaj ubezpieczenia, suma ubezpieczena,
szkodowoĘç):
2/4
SIP-0006
OÂWIADCZENIE
1. Niniejszy kwestionariusz nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 i nast´pnych ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz.U. nr 16, poz. 93, z póęn. zmianami,
a stanowi podstaw´ do ewentualnego z"oÅ»enia przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. oferty zawarcia umowy ubezpieczenia.
2. OĘwiadczam, Że wszelkie informacje i oĘwiadczenia zawarte w niniejszym kwestionariuszu są prawdziwe i zosta"y udzielone zgodnie z moją najlepszą wiedzą.
3. ZobowiÄ…zuj´ si´ do informowania SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. o wszelkich zmianach okolicznoĘci, których dotyczÄ… powyÅ»sze informacje.
4. OĘwiadczam, Å»e Ogólne Warunki Ubezpieczenia Nast´pstw Nieszcz´Ä˜liwych Wypadków zosta"y mi dor´czone i z ich treĘciÄ… si´ zapozna"em.
5. Zosta"em poinformowany, Å»e w przypadku stwierdzenia podwyÅ»szonego ryzyka ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. moÅ»e zaproponowaç inne wa-
runki zawarcia umowy ubezpieczenia.
6. WyraÅ»am/nie wyraÅ»am* zgod´ na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo UbezpieczeÅ‚
S.A., z siedzibÄ… w Warszawie, przy ul. Jasnej 14/16a oraz
przez spó"ki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, z siedzibą Dortmund/Hamburg, zarówno obecnie jak i w przysz"oĘci, moich danych osobowych, podanych przeze mnie
dobrowolnie, dla celów związanych z prowadzoną dzia"alnoĘcią ubezpieczeniową oraz dla celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z póęn. zmianami). Ponadto przyjmuj´ do wiadomoĘci, iÅ» mam prawo wglÄ…du do moich danych oraz do ich
poprawiania.
r r r r m m d d
MiejscowoĘç data podpis wype"niajÄ…cego wniosek
1
Grupy ryzyka - wysokoĘç sk"adki ubezpieczeniowej zaleÅ»y od przynaleÅ»noĘci klasyfikacji ubezpieczonych do grup ryzyka
Grupa
Opis
ryzyka
Dzieci do 18 roku Życia, uczniowie i studenci nie pracujący zawodowo, osoby nie pracujące zawodowo.
Osoby uczestniczące w dzia"alnoĘci organizacji i stowarzyszeł
o charakterze oĘwiatowo-kulturalnym, kolekcjonerskim, naukowym i tym podobnym, turystycznym.
Pracownicy: administracyjno-biurowi (w tym kadra zarządzająca), placówek oĘwiatowych, naukowych, politycy, radni.
Pisarze, kompozytorzy, muzycy, reŻyserzy, scenarzyĘci, lektorzy, nauczyciele, dziennikarze w studio, osoby duchowne, projektanci, konstruktorzy i architekci
(w biurze), dekoratorzy, informatycy, modele i modelki.
Komornicy, s´dziowie, adwokaci, notariusze, lekarze specjalnoĘci zachowawczych, stomatolodzy, piel´gniarki (oprócz szpitali psychiatrycznych), farmaceuci.
Pracownicy rzemios"a: fryzjer, jubiler, kosmetyczka, opiekunka do dzieci, optyk, parkingowy, perukarz, stroiciel instrumentów muzycznych, zegarmistrz, sprzedawcy
(wy"ącznie w miejscu sprzedaŻy).
UprawiajÄ…cy nast´pujÄ…ce dyscypliny sportu: bilard, kr´gle, szachy, tenis sto"owy, w´dkarstwo, taniec, turystyka piesza.
Pracownicy: inŻynieryjno-techniczni oraz architekci (pracownie, warsztaty, laboratoria, budowy), chirurdzy, lekarze ratownictwa medycznego, fizykoterapeuci
i piel´gniarki w szpitalach psychiatrycznych, sanitariusze, pracownicy terenowi w terenie, nauczyciel chemii, wychowania fizycznego i przedmiotów zawodowych
(technicznych).
ArtyĘci filmu, teatru, opery i baletu.
Pracownicy handlu, us"ug (hotelarskich i gastronomicznych), poĘrednicy handlowi, pracownicy przemys"u lekkiego i spoŻywczego.
Inspektorzy budowlani, nadzór na budowach, elektrycy, instalatorzy, gospodarze domu, s"uŻby mundurowe, rolnicy, trenerzy sportowi, nauczyciele tał
ca,
magazynierzy, sprzÄ…taczki, kierowcy.
Pracownicy rzemios"a: farbiarz, hafciarz, kapelusznik, krawiec, operator maszyny dziewiarskiej, r´kawicznik.
UprawiajÄ…cy nast´pujÄ…ce dyscypliny sportu: badminton, gimnastyka artystyczna, golf, kolarstwo torowe, lekkoatletyka, "ucznictwo, kajakarstwo, kanadyjki, pi"ka
siatkowa, p"ywanie, skoki do wody, strzelectwo, szermierka, tenis ziemny, Żeglarstwo.
Zaj´cia w szkolnych klubach sportowych.
Pracownicy przemys"u energetycznego (z wyjÄ…tkiem zatrudnionych przy urzÄ…dzeniach wysokiego napi´cia), górnictwa w´glowego i kopalnictwa (z wyjÄ…tkiem
kopalnictwa pod ziemią) wodociągów, s"uŻb weterynaryjnych, ochotniczej straŻy poŻarnej, straŻy przemys"owej.
Pracownicy rzemios"a: kuĘnierz, parkieciarz, tynkarz, blacharz, mechanik samochodowy, szklarz, tokarz, hydraulik.
UprawiajÄ…cy nast´pujÄ…ce dyscypliny sportu: baseball, gimnastyka sportowa, hokej na trawie, judo, kolarstwo szosowe, koszykówka, "yÅ»wiarstwo, narciarstwo
biegowe, podnoszenie ci´Å»arów, pi"ka r´czna, pi"ka wodna, squash, zapasy, turystyka rowerowa.
Pracownicy przemys"u drzewnego, budownictwa i materia"ów budowlanych, rybo"ówstwa, rolnictwa, transportu lądowego, wodnego, powietrznego, przemys"u
chemicznego, energetycznego (zatrudnieni przy urzÄ…dzeniach wysokiego napi´cia), leĘnictwa, "owiectwa, ochrona mienia lub osób, zawodowa straÅ» poÅ»arna,
Żo"nierze, policja.
UprawiajÄ…cy nast´pujÄ…ce dyscypliny sportu: hokej na lodzie, jeÄ™dziectwo, ju-jitsu, kajakarstwo górskie, karate, narciarstwo alpejskie, snowboard, narciarstwo
wodne, nurkowanie, pi"ka noŻna, polo, saneczkarstwo.
2
WyjaĘnienia skrótów - zakres dodatkowy
L.p. Nazwa Ęwiadczenia
1) podwyÅ»szone Ęwiadczenie z tytu"u Ęmierci - ZÂ-100%
2) koszty leczenia na terenie RP - KL
3) dzienne Ęwiadczenie szpitalne - DÂS
4) czasowa niezdolnoĘç do pracy - CNP
5) trwa"a niezdolnoĘç do pracy - TNP
6) koszty aktywizacji zawodowej - KAZ
7) zawa" serca lub udar mózgu - ZU
* niepotrzebne skreĘliç 3/4
SIP-0006
Uwagi dodatkowe
1. Podpis Agenta numer
2. Akceptacja Dyrektora Oddzia"u
3. Akceptacja DUM
4/4
SIP-0006