SIGNAL IDUNA Polska
Towarzystwo Ubezpieczeł
S.A.
Piecz´ç Oddzia"u Wydano polis´ serii.......................... Nr..................................................................................
WNIOSEK-KWESTIONARIUSZ
Ubezpieczenie Nast´pstw Nieszcz´Ä˜liwych Wypadków - Ubezpieczenie indywidualne
Imi´ i nazwisko lub nazwa agenta/brokera....................................................................................................... Nr agenta/brokera............................................................
Rodzaj ubezpieczenia: nowe wznowienie doubezpieczenie Numer poprzedniej polisy....................................... Numer aktualnej polisy...............................................................
I. Dane UbezpieczajÄ…cego
Imi´ i nazwisko
Adres
MiejscowoĘç........................................................................ulica, nr domu.................................................................... kod pocztowy
PESEL nr telefonu, faksu, e-mail........................................................................................................
II. Okres ubezpieczenia
r r r r m m d d r r r r m m d d
Okres ubezpieczenia: Od Do
III. Osoby Ubezpieczone
1.
Imi´ i nazwisko (pokrewieÅ‚
stwo do ubezpieczajÄ…cego)
........................................................................................................................................................................... ...........................................................
r r r r m m d d
Data urodzenia: Funkcja lub stanowisko: .................................................................................................................................
Wykonywany zawód: .................................................... Grupa ryzyka: 1. 2. 3. 4.
Przebyte powaŻne zachorowania lub uszkodzenia cia"a w ciągu ostatnich 5 lat: ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Dyscyplina sportu: Uprawiana rekreacyjnie ................................................ Uprawiana wyczynowo .................................................................................
Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej do Ęwiadczenia na wypadek Ęmierci ubezpieczonego
..................................................................................................................................................................................................................................................................
PESEL nr telefonu, faksu, e-mail........................................................................................................
2.
Imi´ i nazwisko (pokrewieÅ‚
stwo do ubezpieczajÄ…cego)
........................................................................................................................................................................... ...........................................................
r r r r m m d d
Data urodzenia: Funkcja lub stanowisko: .................................................................................................................................
Wykonywany zawód: .................................................... Grupa ryzyka: 1. 2. 3. 4.
Przebyte powaŻne zachorowania lub uszkodzenia cia"a w ciągu ostatnich 5 lat: ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Dyscyplina sportu: Uprawiana rekreacyjnie ................................................ Uprawiana wyczynowo .................................................................................
Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej do Ęwiadczenia na wypadek Ęmierci ubezpieczonego
..................................................................................................................................................................................................................................................................
PESEL nr telefonu, faksu, e-mail........................................................................................................
1/4
SIP-0008
3.
Imi´ i nazwisko (pokrewieÅ‚
stwo do ubezpieczajÄ…cego)
........................................................................................................................................................................... ...........................................................
r r r r m m d d
Data urodzenia: Funkcja lub stanowisko: .................................................................................................................................
Wykonywany zawód: .................................................... Grupa ryzyka: 1. 2. 3. 4.
Przebyte powaŻne zachorowania lub uszkodzenia cia"a w ciągu ostatnich 5 lat: ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Dyscyplina sportu: Uprawiana rekreacyjnie ................................................ Uprawiana wyczynowo .................................................................................
Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej do Ęwiadczenia na wypadek Ęmierci ubezpieczonego
..................................................................................................................................................................................................................................................................
PESEL nr telefonu, faksu, e-mail........................................................................................................
4.
Dzieci do lat 18 (zg"oszone do ubezpieczenia razem z rodzicami)
r r r r m m d d
1. Imi´ i nazwisko dziecka ................................................................................................................... 1. Data urodzenia:
r r r r m m d d
2. Imi´ i nazwisko dziecka ................................................................................................................... 2. Data urodzenia:
r r r r m m d d
3. Imi´ i nazwisko dziecka ................................................................................................................... 3. Data urodzenia:
r r r r m m d d
4. Imi´ i nazwisko dziecka ................................................................................................................... 4. Data urodzenia:
IV. Dane do wyliczenia sk"adki
Suma ubezpieczenia (PLN)
Zakres Podstawowy ubezpieczenia:
Wariant I Wariant II
Zakres Dodatkowy:
L.p. Nazwa Ęwiadczenia
1. podwyÅ»szone Ęwiadczenie z tytu"u Ęmierci - ZÂ-100%
2. koszty leczenia na terenie RP - KL
3. dzienne Ęwiadczenie szpitalne - DÂS
4. czasowa niezdolnoĘç do pracy lub nauki - CNP
5. koszty aktywizacji zawodowej - KAZ
1
Opcje rodzinne1
Opcja Grupa ryzyka
Opcja I M K
Opcja II M K
1
Opcja I: dwoje rodziców, dzieci bezp"atnie; Opcja II: jeden rodzic, dzieci bezp"atnie
V. ZniŻki i zwyŻki sk"adki
Czy UbezpieczajÄ…cy posiada ubezpieczenie  Pakiet DOM ? TAK NIE Nr polisy
Cz"onkostwo w Izbie/Cechu Rzemios"a lub Zrzeszeniu Handlu i Us"ug: Nazwa organizacji:
Dotychczasowa szkodowoĘç UbezpieczajÄ…cego/Ubezpieczonego
w ubezpieczeniu Nast´pstw Nieszcz´Ä˜liwych Wypadków (wysokoĘç,
rodzaj, zg"oszone roszczenia):
2/4
SIP-0008
1. ZwyÅ»ka sk"adki WysokoĘç .....% +
P"atnoĘç w ratach IloĘç rat :..................... +
pó"roczna kwartalna
Inne ............................ +
2. ZniÅ»ki sk"adki WysokoĘç ......% -
Posiadanie ubezpieczenia  Pakiet DOM -
Cz"onkostwo w Izbie/Cechu Rzemios"a lub Zrzeszeniu Handlu i Us"ug -
SzkodowoĘç -
Inne............................... -
¸Ä…czna sk"adka do zap"aty po zastosowaniu zwyÅ»ek i zniÅ»ek przys"ugujÄ…cych UbezpieczajÄ…cemu za umow´, zgodnie z zadeklarowanym zakresem ubezpieczenia, za
które SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. ponosi odpowiedzialnoĘç wynosi:
PLN s"ownie.............................................................................................................................................................................................
Forma p"atnoĘci gotówka przelew
jednorazowo w ratach pó"rocznych
P"atnoĘç sk"adki:
Raty sk"adki
I II III IV
r r r r m m d d r r r r m m d d r r r r m m d d r r r r m m d d
Do Do Do Do
kwota raty [z"] ......................................................... .......................................................... ............................................................................................................
W przypadku p"atnoĘci gotówkÄ… potwierdza si´ odbiór sk"adki/I raty sk"adki*.
...................................................................................
...
W przypadku p"atnoĘci przelewem, sk"adka p"atna podpis agenta
na rachunek bankowy SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.:
1
1
Dzieci bezp"atnie: Suma ubezpieczenia z tytu"u trwa"ego uszczerbku na zdrowiu wynosi 50% sumy ubezpieczenia rodzica, wy"Ä…czona odpowiedzialnoĘç z tytu"u Ęmierci dziecka oraz koszty aktywizacji zawodowej
2
2
Sk"adka minimalna dla ubezpieczenia indywidualnego wynosi 50 PLN, a dla ubezpieczenia rodzinnego 75 PLN
VI. Informacje dodatkowe
Czy Ubezpieczający jest Klientem Signal Iduna Polska w zakresie innych produktów ubezpieczeniowych (rodzaj ubezpieczenia, suma ubezpieczena,
szkodowoĘç):
OÂWIADCZENIE
1. Niniejszy kwestionariusz nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 i nast´pnych ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz. U. nr 16, poz. 93, z póęn. zmianami
a stanowi podstaw´ do ewentualnego z"oÅ»enia przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. oferty zawarcia umowy ubezpieczenia.
2. OĘwiadczam, Że wszelkie informacje i oĘwiadczenia zawarte w niniejszym kwestionariuszu są prawdziwe i zosta"y udzielone zgodnie z moją najlepszą wiedzą
3. ZobowiÄ…zuj´ si´ do informowania SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. o wszelkich zmianach okolicznoĘci, których dotyczÄ… powyÅ»sze informacje.
4. OĘwiadczam, Å»e Ogólne Warunki Ubezpieczenia Nast´pstw Nieszcz´Ä˜liwych Wypadków zosta"y mi dor´czone i z ich treĘciÄ… si´ zapozna"em.
5. Zosta"em poinformowany, Å»e w przypadku stwierdzenia podwyÅ»szonego ryzyka ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. moÅ»e zaproponowaç inne wa-
runki zawarcia umowy ubezpieczenia.
6. WyraÅ»am/nie wyraÅ»am* zgod´ na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo UbezpieczeÅ‚
S.A., z siedzibÄ… w Warszawie, przy ul. Jasnej 14/16a
oraz przez spó"ki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, z siedzibą Dortmund/Hamburg, zarówno obecnie jak i w przysz"oĘci, moich danych osobowych, podanych prze-
ze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z prowadzoną dzia"alnoĘcią ubezpieczeniową oraz dla celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z póęn. zmianami). Ponadto przyjmuj´ do wiadomoĘci, iÅ» mam prawo wglÄ…du do moich da-
nych oraz do ich poprawiania.
r r r r m m d d
MiejscowoĘç data podpis wype"niajÄ…cego wniosek
* niepotrzebne skreĘliç 3/4
SIP-0008
Uwagi dodatkowe
1. Podpis Agenta, numer
2. Akceptacja Dyrektora Oddzia"u
3. Akceptacja DUM
4/4
SIP-0008