Aktywność fizyczna i jakość życia po endoprotezoplastyce bezcementowej oraz kapoplastyce stawu biodrowego

background image

Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 74 (6), 348-352, 2009

Aktywno

ść fizyczna i jakość życia po endoprotezoplastyce bezcementowej

oraz kapoplastyce stawu biodrowego

Jacek Markuszewski, Łukasz Łapaj, Paweł Kokoszka,

Waldemar Wo

źniak, Małgorzata Wierusz-Kozłowska

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Problem wpływu aktywności fizycznej na zachowanie się endoprotezy stawu biodrowego pozostaje nierozstrzygnięty. Nie

wiadomo do końca jaki rodzaj aktywności fizycznej jest korzystny dla chorych po endoprotezoplastyce. Materiał. Badanie przeprowa-

dzono na grupie 87 chorych (94 stawów biodrowych) po endoprotezoplastyce bezcementowej ABGII/Trident i 45 chorych (51 stawów
biodrowych) po endoprotezoplastyce powierzchniowej. Okres obserwacji wynosił od 6 do 30 miesięcy po endoprotezoplastyce bezce-

mentowej i od 6 do 42 miesięcy po kapoplastyce. Metodyka. Zastosowano badania ankietowe oparte na skali WOMAC, SF-36, skali

aktywności UCLA, które uzupełniono pytaniami dotyczącymi rodzajów i częstości aktywności rekreacyjnej, aktywności zawodowej

i miejsca zamieszkania. Wyniki. W skali WOMAC i podskalach fizycznych SF-36 stwierdzono korzystniejsze wyniki w grupie chorych
po kapoplastyce, chorzy ci wykazywali również większą aktywność fizyczną w skali UCLA. Najczęściej podejmowaną aktywnością

rekreacyjną w obu grupach były spacery i jazda rowerem. Ta ostatnia aktywność była szczególnie częsta wśród chorych mieszkających

na wsi. Wnioski. Zdecydowana większość chorych ograniczała swoją aktywność rekreacyjną do tych dyscyplin, które w bezpieczny spo-

sób obciążały staw biodrowy.

Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka, kapoplastyka, staw biodrowy, jakość życia

Physical activity and quality of life following total uncemented hip replacement and hip resurfacing

Summary

Introduction. The influence of physical activity on the survival of total hip replacement remains not fully recognized. It is unclear which
activities are beneficient for patients following THR. Material. The study was conducted on group of 87 patients (94 hips) following un-
cemented THR with ABGII/Trident and 45 patients (51 hips) following hip resurfacing. The follow-up period was 6-30 months for THR
group and 6-42 months for resurfacing group. Methods. The patients answered a questionnaire based on WOMAC and SF-36 score,
UCLA activity scale with additional questions concerning patients physical activity, working and place of living. Results. In WOMAC,
physical domains of SF-36 and UCLA activity score patients following hip resurfacing showed better results. The most preferred activity
in both groups was exercise walking and biking. The last one was particularly preferred by patients living in rural areas. Conclusion.
The vast majority of patients restricted their activity to disciplines with a safe range of hip weight bearing.
Key words: joint replacement, resurfacing, hip joint, quality of life

Wstęp

Nie ma w

ątpliwości, że endoprotezoplastyka stawu

biodrowego, konwencjonalna i powierzchniowa, znosi is-
totnie dolegliwo

ści bólowe i poprawiają stan funkcjonalny

i jako

ść życia chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi

tych stawów. Chorzy poddaj

ą się operacji endoprotezo-

plastyki dla zniesienia bólu, a tak

że by dzięki temu popra-

wi

ć swoją aktywność fizyczną. Istnieje rzeczywisty pro-

blem w ustaleniu zalecanego, bezpiecznego poziomu ak-
tywno

ści chorych po endoprotezoplastyce. Szczególnie

dotyczy on młodych pacjentów z du

żymi oczekiwaniami

co do wyniku funkcjonalnego i stopnia aktywno

ści, u któ-

rych zastosowanie typowej endoprotezy z artykulacj

ą poli-

etylenow

ą i głową 28 mm jest z pewnością niewystarcza-

j

ące. U takich chorych spodziewać się można zwiększo-

nego zu

życia wkładki polietylenowej, generacji cząstek zu-

życia i w rezultacie ryzyka aseptycznego obluzowania
endoprotezy przy spodziewanym długim okresie

życia

z endoprotez

ą [1-4]. Niektórzy autorzy jednak nie znaleźli

dowodów wspieraj

ących tezę, by zwiększona aktywność

fizyczna powodowała nadmierne zu

życie komponentów

tworz

ących artykulację, czy zwiększała ryzyko obluzowa-

nia [5-9].

Celem aktualnych bada

ń była ocena aktywności fizycz-

nej i jako

ści życia chorych we wczesnym okresie po endo-

protezoplastyce stawu biodrowego i ustalenie, czy istnieje
zwi

ązek między wynikiem funkcjonalnym chorych i ich

jako

ścią życia a ich rzeczywistym stopniem aktywności.

Materiał

Materiał stanowiły dwie grupy chorych. Grupa I to 87

chorych, 94 stawy biodrowe po endoprotezoplastyce cał-
kowitej bezcementowej stawu biodrowego z u

życiem

trzpienia ABG II i panewki sferycznej typu press-fit Tri-
dent PSL. Chorzy operowani byli w latach 2007-2008, czas
obserwacji wynosił od 6 do 30 miesi

ęcy. Średni wiek

chorych wynosił 61 lat (24-78 lat). Grupa składała si

ę z 58

kobiet i 29 m

ężczyzn.

Grup

ę II stanowiło 45 chorych, 51 stawów biodrowych

po endoprotezoplastyce powierzchniowej stawu biodro-

background image

Aktywność fizyczna i jakość życia po endoprotezoplastyce bezcementowej oraz kapoplastyce stawu biodrowego

349

wego. Stosowano implanty ró

żnych producentów: BHR -6,

ASR-9, Mitch-17, Durom-9, Adept-1, Recap-9. Chorzy ope-
rowani byli w latach 2006-2008. Okres obserwacji wahał si

ę

od 6 do 42 miesi

ęcy. Średni wiek pacjentów wynosił 51 lat

(29-66 lat). Grupa składała si

ę z 32 kobiet i 13 mężczyzn.

Metodyka

W pracy zastosowano badania ankietowe oparte na

kwestionariuszu skali funkcjonalnej WOMAC, skali jako

ści

życia SF-36, oraz skali aktywności UCLA. Ponadto w an-
kiecie zawarto pytania dotycz

ące miejsca zamieszkania

(wie

ś, małe miasto, duże miasto), wykształcenia, aktyw-

no

ści zawodowej, aktywności sportowo-rekreacyjnej przed

i po endoprotezoplastyce, preferowanych dyscyplin sportu
i rekreacji oraz ewentualnych dolegliwo

ści ze strony in-

nych stawów.

Ankiet

ę wysłano do wszystkich chorych z minimalnym

okresem obserwacji powy

żej 6 miesięcy (97 po endopro-

tezoplastyce bezcementowej, odpowiedziało 87 – 90% i do
51 chorych po endoprotezoplastyce powierzchniowej- od-
powiedziało 45 – 88%). Wykluczono pacjentów z powikła-
niami, które wymagały usuni

ęcia pierwotnej endoprotezy.

Nie wysłano ankiet do 2 pacjentów po endoprotezoplas-
tyce bezcementowej, u których zaszła konieczno

ść wymia-

ny trzpienia z powodu urazowego złamania okołoprotezo-
wego okolicy mi

ędzykrętarzowej, 1 pacjenta, u którego

usuni

ęto endoprotezę bezcementową z powodu powikła-

nia septycznego oraz 1 pacjentki po endoprotezoplastyce
powierzchniowej, u której doszło do złamania szyjki ko

ści

udowej.

Analiza statystyczna

Ocen

ę istotności statystycznej różnic wyników prze-

prowadzono testem Manna-Whitneya, a warto

ści korelacji

okre

ślano testem nieparametrycznym Spearmana. Przyjęto

poziom istotno

ści dla p < 0,05.

Wyniki

Ocena funkcjonalna w skali WOMAC wskazywała na

istotnie lepsze wyniki w grupie chorych po endoprotezo-
plastyce powierzchniowej w porównaniu z chorymi
z endoprotez

ą całkowitą bezcementową (p < 0,05) – ry-

cina 1. Natomiast po wyeliminowaniu z obu grup chorych
z dolegliwo

ściami ze strony innych stawów wyniki nie

żniły się istotnie między sobą (ryc. 2) .

Warto

ści wszystkich składowych fizycznych skali ja-

ko

ści życia SF-36 wykazywały istotnie wyższe wartości

u chorych po endoprotezoplastyce powierzchniowej
(p < 0,05) – rycina 3. W zakresie składowych psychicznych
nie znaleziono istotnych ró

żnic między grupami (ryc. 4).

Równie

ż chorzy z grupy II wykazywali istotnie wyższą

aktywno

ść fizyczną niż chorzy z grupy I w ocenie wg skali

UCLA (ryc. 5).

Ryc. 1. Porównanie wyników skali funkcjonalnej WOMAC

w grupie po endoprotezoplastyce bezcementowej

i powierzchniowej stawu biodrowego.

Fig. 1. Comparison of results of WOMAC in patients

following uncemented hip replacement and hip resurfacing.

Ryc. 2. Porównanie wyników skali funkcjonalnej WOMAC

w grupie po endoprotezoplastyce bezcementowej

i powierzchniowej stawu biodrowego po eliminacji chorych

z dolegliwościami ze strony innych stawów.

Fig. 2. Comparison of results of WOMAC in patients

following uncemented hip replacement and hip resurfacing

in group without coexisting joint diseases.

Analizuj

ąc całą grupę badaną stwierdzono istotne sta-

tystycznie i wyra

źnie dodatnie korelacje pomiędzy skalą

WOMAC a poszczególnymi składowymi fizycznymi skali
SF-36: z podskal

ą „funkcjonowanie fizyczne” (r = 0,62),

„rola ogranicze

ń fizycznych” (r = 0,56), „ból cielesny”

(r = 0,68), „zdrowie ogólne” (r = 0,58). Równie

ż dodatnie,

istotne statystycznie, ale słabsze korelacje wyst

ąpiły

w przypadku składowych psychicznych skali SF-36: „rola
ogranicze

ń emocjonalnych” (r = 0,48), „witalność”

(r = 0,38), „zdrowie psychiczne” (r = 0,33), „funkcjono-
wanie społeczne” (r = 0,34).

Natomiast zwi

ązek między skalą WOMAC a skalą

UCLA, zarówno w całym materiale, jak i w poszczegól-
nych grupach chorych, wykazywał jeszcze słabsz

ą kore-

lacj

ę (r = 0,31 dla całej grupy, r = 029 dla chorych po endo-

protezoplastyce ABGII, r = 0,22 dla grupy chorych po
kapoplastyce).

background image

J. Markuszewski, Ł. Łapaj, P. Kokoszka i wsp.

350

Ryc. 3. Porównanie wyników składowych fizycznych skali SF-36

w grupie po endoprotezoplastyce bezcementowej

i powierzchniowej stawu biodrowego.

Fig. 3. Comparison of results of physical domains of SF-36

in patients following uncemented hip replacement

and hip resurfacing.

Ryc. 4. Porównanie wyników składowych psychicznych skali SF-36

w grupie po endoprotezoplastyce bezcementowej

i powierzchniowej stawu biodrowego.

Fig. 4. Comparison of results of psychological domains of SF-36

in patients following uncemented hip replacement

and hip resurfacing.

Ryc. 5. Porównanie wyników skali aktywności UCLA

w grupie po endoprotezoplastyce bezcementowej

i powierzchniowej stawu biodrowego.

Fig. 5. Comparison of results of UCLA Activity Score in patients

following uncemented hip replacement and hip resurfacing.

Badaj

ąc aktywność zawodową stwierdzono znaczące

żnice między grupą po endoprotezoplastyce bezcemen-

towej a chorymi po kapoplastyce. – 51% chorych po
kapoplastyce wróciło do pracy, 29% otrzymywało

świad-

czenia rentowe (wi

ększość świadczenie rehabilitacyjne),

a 20% grupy stanowili emeryci. W grupie chorych po
endoprotezoplastyce bezcementowej było 65% emerytów,
a tylko 15% nadal pracowało.

Aktywno

ść sportową i rekreacyjną w grupie chorych

po endoprotezoplastyce bezcementowej podejmowało 74%
badanych, a po kapoplastyce 89% chorych. Rodzaje po-
dejmowanej aktywno

ści przedstawiono w tabeli I.

Tabela I. Cz

ęstość podejmowania poszczególnych rodzajów rekreacji

u chorych po endoprotezoplastyce bezcementowej

i powierzchniowej stawu biodrowego

Table I. The participation in particular recreational activities

in patients following uncemented hip replacement

and hip resurfacing

Dyscyplina

ABG II

[%]

Kapoplastyka

[%]

Spacery

61

65

Rower

55

89

Pływanie

21

76

Uprawianie ogrodu

48

54

W

ędkowanie

9

6

narciarstwo

1

9

Piłka no

żna

1

X

Spacery jako forma rekreacji podawane były przez

chorych w 61% po ABG II, a w 65% po kapoplastyce. W tej
ostatniej spo

śród uprawiających tę formę aktywności

ponad połowa (52%) podejmowała j

ą częściej niż przed

leczeniem, podczas gdy po endoprotezoplastyce bezce-
mentowej wi

ększość chorych spacerowała równie często

jak przed leczeniem.

Jazd

ę rowerem uprawiała zdecydowana większość

chorych po kapoplastyce (89 %), w porównaniu do 55%
chorych po endoprotezoplastyce bezcementowej. Przy
czym odsetek chorych, którzy zwi

ększyli częstość tej re-

kreacji po leczeniu był nieco wi

ększy po endoprotezo-

plastyce bezcementowej (37%), ni

ż po kapoplastyce (29%).

Bardzo du

ży odsetek osób jeżdżących regularnie na

rowerze po zabiegu (t.j. kilka razy w tygodniu) zaobserwo-
wano w

śród mieszkańców wsi i małych miasteczek,

osi

ągając nawet 82% wśród pacjentów po kapoplastyce

mieszkaj

ących na wsi.

Omówienie

Podejmowanie aktywno

ści sportowo-rekreacyjnej

przez chorych po endoprotezoplastyce pozostaje wci

ąż

problemem dyskusyjnym. Istniej

ą próby ustalenia jedno-

litych zalece

ń, co do możliwości uprawiania poszczegól-

nych dyscyplin sportu i rekreacji przez tych chorych.

background image

Aktywność fizyczna i jakość życia po endoprotezoplastyce bezcementowej oraz kapoplastyce stawu biodrowego

351

Jednak doniesienia dotycz

ące wpływu aktywności sporto-

wej na ryzyko aseptycznego obluzowania przedstawiaj

ą

sprzeczne wyniki [1, 8-11]. W 2007 roku Klein i wsp. prze-
prowadzili w

śród 549 amerykańskich specjalistów orto-

pedów ankiet

ę, na podstawie której opracowali listę rodza-

jów aktywno

ści sportowej i rekreacyjnej zalecanej i niezale-

canej dla pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodro-
wego [12]. W

śród zalecanej aktywności poza spacerami,

jazd

ą rowerem, pływaniem i golfem znalazły się nawet

takie pozycje, jak taniec czy tenis podwójny. Narciarstwo
biegowe i alpejskie dopuszczono dla osób do

świadczo-

nych.

Aktywno

ść sportowa chorych jest w dużym stopniu

uzale

żniona od czynników socjoekonomicznych i tradycji

regionu. Społecze

ństwo polskie cechuje niska aktywność

sportowa. Według danych Ministerstwa Sportu regularnie
sport uprawia tylko 7% społecze

ństwa, raz w tygodniu

33%, raz w miesi

ącu 12%, a najwięcej – 48% nie uprawia

sportu w ogóle, b

ądź czyni to sporadycznie. W związku

z tym nie nale

ży oczekiwać wysokiego stopnia aktywności

sportowej i rekreacyjnej u chorych po endoprotezoplastyce
w Polsce. Odzwierciedleniem tego w naszych badaniach
jest tak

że niska zależność aktywności ruchowej chorych po

endoprotezoplastyce w skali UCLA od wyniku klinicznego
w skali WOMAC. Najcz

ęściej podejmowane rodzaje

aktywno

ści to spacery i jazda rowerem. Ta pierwsza jest

najbardziej dost

ępna, a zarazem mało urazowa. Uwolnie-

nie od bólu umo

żliwia chorym częstsze chodzenie i poko-

nywanie dłu

ższych dystansów. Jazda rowerem w przy-

padku mieszka

ńców małych miejscowości jest często je-

dynym

środkiem transportu i umożliwia funkcjonowanie

w społecze

ństwie, stąd tak wysoki odsetek chorych podej-

muj

ących tę aktywność po endoprotezoplastyce w bada-

nym materiale. Cz

ęstość uprawiania sportu i rekreacji po-

dawana w pi

śmiennictwie zagranicznym jest nieco wyż-

sza, ni

ż w uzyskanych przez nas wynikach i poza space-

rami wyst

ępują znaczne różnice w preferowanych dyscy-

plinach. Chatterji opracował wyniki bada

ń ankietowych

320 chorych w okresie 1-2 lat po endoprotezoplastyce
w Australii [13]. Zwrócił uwag

ę, że po leczeniu odsetek

osób podejmuj

ących rekreację się zwiększa, jednak zawęża

si

ę spektrum rodzajów aktywności. Pacjenci podejmują,

w ich poj

ęciu, bezpieczną i mniej wymagająca aktywność,

rezygnuj

ąc z bardziej obciążających sportów. Do najbar-

dziej popularnych, obok spacerów, nale

żą także wodny

aerobik, golf i kr

ęgle. Podobne spostrzeżenia przedstawił

w swojej publikacji Scholz. W jego materiale 50% grupy
badanej wróciło do aktywno

ści rekreacyjnej, jednak profił

dyscyplin zmienił si

ę na mniej wymagające [14]. W bada-

niach Hucha 97% chorych było aktywnych sportowo przed
chorob

ą, jednak bezpośrednio przed endoprotezoplastyką

wi

ększość zaniechała aktywnośći. W 5 lat po leczeniu 52%

chorych było ponownie aktywnych [15].

W naszych badaniach chorzy, u których wykonano

kapoplastyk

ę uzyskali korzystniejsze wyniki w skali funk-

cjonalnej WOMAC i składowych fizycznych skali SF-36

w porównaniu z pacjentami po endoprotezoplastyce bez-
cementowej. Znalazło to swoje odzwierciedlenie w wyni-
kach aktywno

ści fizycznej w skali UCLA, który był wy-

ra

źnie lepszy u tych pacjentów, choć zależność aktywności

poszczególnych chorych od wyniku klinicznego była
niska. Nieco odmienne wyniki uzyskał Beaule, w którego
materiale istniała

ścisła zależność wyników w skali UCLA

od wyniku funkcjonalnego w skali HHS [16]. Zwróci

ć

nale

ży też uwagę, że średnia wieku w badanej przez nas

grupie po kapoplastyce była znacznie ni

ższa w porówna-

niu z grup

ą po endoprotezoplastyce bezcementowej.

Ponadto chorzy po kapoplastyce znacznie cz

ęściej wra-

cali do pracy zawodowej. Mimo,

że aktywność chorych po

kapoplastyce była wy

ższa, niż po endoprotezoplastyce

bezcementowej, to jednak ró

żniła się od wyników przed-

stawionych przez Daniela i wsp. w 2004 roku. W ocenianej
przez nich grupie 378 chorych po kapoplastyce, 81,3%
stanowili chorzy z du

żym stopniem aktywności (UCLA

8-10) [9].

Mimo braku jednoznacznych danych o wpływie

aktywno

ści na ryzyko wcześniejszego obluzowania im-

plantu nale

ży uznać, że niezbyt obciążająca aktywność

rekreacyjna jest dopuszczalna i korzystna dla chorych po
endoprotezoplastyce. Oceniani w bie

żącej pracy chorzy

zarówno po endoprotezoplastyce bezcementowej, jak i po-
wierzchniowej w wi

ększości uprawiali takie rodzaje re-

kreacji, które mieszcz

ą się w dopuszczalnym zakresie ob-

ci

ążania stawów biodrowych.

Piśmiennictwo

[1] Kilgus D.J., Dorey F.J., Finerman G.A., Amstutz H.C.: Patient

activity, sports participation, and impact loading on the durability
of cemented total hip replacements
. Clin. Orthop. Relat. Res.,
1991; (269): 25-31.

[2] Schmalzried T.P., Shepherd E.F., Dorey F.J. i wsp.: The John

Charnley Award. Wear is a function of use, not time. Clin.
Orthop. Relat. Res., 2000; (381): 36-46.

[3] Gschwend N., Frei T., Morscher E., Nigg B., Loehr J.: Alpine

and cross-country skiing after total hip replacement: 2 cohorts of

50 patients each, one active, the other inactive in skiing, followed
for 5-10 years.
Acta Orthop. Scand., 2000; 71(3): 243-249.

[4] Flugsrud G.B., Nordsletten L., Espehaug B., Havelin L.I.,

Meyer H.E.: The effect of middle-age body weight and physical

activity on the risk of early revision hip arthroplasty: a cohort
study of 1,535 individuals.
Acta Orthop., 2007; 78(1): 99-107.

[5] Goldsmith A.A., Dowson D., Wroblewski B.M., Siney P.D.,

Fleming P.A., Lane J.M.: The effect of activity levels of total hip
arthroplasty patients on socket penetration.
J. Arthroplasty, 2001;
16(5): 620-627.

[6] Goldsmith A.A., Dowson D., Wroblewski B.M. i wsp.: Com-

parative study of the activity of total hip arthroplasty patients and
normal subjects.
J. Arthroplasty, 2001; 16(5): 613-619.

[7] Sechriest V.F., Kyle R.F., Marek D.J., Spates J.D., Saleh K.J.,

Kuskowski M.: Activity level in young patients with primary total
hip arthroplasty: a 5-year minimum follow-up.
J. Arthroplasty,
2007; 22(1): 39-47.

[8] Dubs L., Gschwend N., Munzinger U.: Sports and hip pro-

sthesis. Acta Orthop. Belg., 1985; 51(2-3): 388-393.

background image

J. Markuszewski, Ł. Łapaj, P. Kokoszka i wsp.

352

[9] Daniel J., Pynsent P.B., McMinn D.J.: Metal-on-metal resur-

facing of the hip in patients under the age of 55 years with
osteoarthritis.
J. Bone Joint Surg. Br., 2004; 86(2): 177-184.

[10] Dubs L., Gschwend N., Munzinger U.: Sports with a total pro-

sthesis of the hip joint. Schweiz Z. Sportmed., 1984; 32(1): 20-
24.

[11] Dubs L., Gschwend N., Munzinger U.: Sport after total hip

arthroplasty. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1983; 101(3):
161-169.

[12] Klein G.R., Levine B.R., Hozack W.J. i wsp.: Return to athletic

activity after total hip arthroplasty. Consensus guidelines based on

a survey of the Hip Society and American Association of Hip and
Knee Surgeons.
J. Arthroplasty, 2007; 22(2): 171-175.

[13] Chatterji U., Ashworth M.J., Lewis P.L., Dobson P.J.: Effect of

total hip arthroplasty on recreational and sporting activity. ANZ
J. Surg., 2004; 74(6): 446-449.

[14] Scholz R., Freiherr S.-S.: Sports fitness after prosthetic joint

replacement. Orthopade, 2002; 31(4): 423-430.

[15] Huch K., Muller K.A., Sturmer T., Brenner H., Puhl W.,

Gunther K.P.: Sports activities 5 years after total knee or hip
arthroplasty: the Ulm Osteoarthritis Study.
Ann. Rheum. Dis.,
2005; 64(12): 1715-1720.

[16] Beaule P.E., Dorey F.J., Hoke R., Leduff M., Amstutz H.C.:

The value of patient activity level in the outcome of total hip
arthroplasty.
J. Arthroplasty, 2006; 21(4): 547-552.

Adres do korespondencji

jmarkuszewski@orsk.ump.edu.pl


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Jakość życia po udarze mózgu Część I — badanie prospektywne
Jakość życia po udarze mózgu Część II — uwarunkowania
Rehabilitacja po endoprotezoplastyce bezcementowej, MEDYCYNA O, Fizjoterapia
9 Izabela Napieracz Trzosek Poziom jakości życia po amputac
Ocena jakości zycia pacjentów po endoprptezie stawu biodrowego
Promowanie zdrowego stylu zycia poprzez aktywnosc fizyczna, Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna
Promowanie zdrowego stylu zycia poprzez aktywnosc fizyczna, Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna
Aktywnosc fizyczna jako element prozdrowotnego stylu życia rodziny B FRACZEK, A T KLIMEK, G CIESLAR
Uwarunkowania zdrowotne jakości życia oraz ocena stanu zdrowia ludzi starych
DALSZE LOSY I JAKOŚĆ ŻYCIA PACJENTÓW PO ODBYTYM LECZENIU
ocena jakości życia osób po udarze mózgu przy pomocy skali SA SIP 30
Rehabilitacja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego
Aktywność fizyczna nastolatków
Ocena wpływu alloplastyki stawu biodrowego na jakość życia
Jakość życia rodziców dzieci autystycznych

więcej podobnych podstron