Farmakoterapia cukrzycy

Cukrzyca jest zbiorem chorób metabolicznych,

charakteryzujących się hiperglikemią wywołaną

zaburzeniami:

• wydzielania insuliny,

• działania insuliny

• lub obydwu tych nieprawidłowości.

Przyczyny hiperglikemii istotnie się różnią w

zależności od typu cukrzycy.

Cukrzyca nie jest jedną chorobą

(klasyfikacja cukrzycy):

Typ 1

(ze zniszczeniem komórek beta wysp

Langerhansa)

Autoimmunologiczna ( cukrzyca typu
LADA),
idiopatyczna.

Typ 2

od form z przeważającą insulinoopornością

z względnym niedoborem insuliny, po formy

z bezwzględnym niedoborem insuliny, z lub
bez

insulinooporności.

Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych



prawidłowa glikemia na czczo

: 70–99 mg/dl (3,4––5,5 mmol/l);



nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose):
100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l);



nieprawidłowa tolerancja glukozy

(IGT, impaired glucose tolerance):

w 120. minucie OGTT według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
World Health Organization) glikemia 140–199 mg/dl (7,8––11 mmol/l);



stan przedcukrzycowy

— IFG i/lub IGT;



cukrzyca

— jedno z następujących kryteriów:



1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1
mmol/l),



2. 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),



3. glikemia w 120. minucie OGTT według WHO ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1
mmol/l).

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2012

Interpretacja wyników badań stężenia

glukozy?

1. < 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l) norma

2. 100- 125 mg/dl ( 5,6- 6,9 mmol/l)

nieprawidłowa tolerancja glukozy

na czczo

3. ≥126 mg/d ( 7,9mmol/l) CUKRZYCA

( obowiązują 2 nieprawidłowe

wyniki, lub objawy kliniczne)

Glikemia w 120 min oznaczona we krwi
żylnej - interpretacja

1. < 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l) norma

2. od 140

– 199 mg/dl ( 7,8- 11,0 mmol/l)

nieprawidłowa tolerancja glukozy.

3. ≥ 200 mg/dl ( 11,1mmol/l) CUKRZYCA

Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest
stwierdzenie dwóch nieprawidłowych wyników
badań.

Glikemia

przygodna ≥ 200 mg/dl

( 11,1mmol/l) oznaczona w próbce krwi pobranej w

dowolnej porze dnia niezależnie od spożytego posiłku

(przy obecnych objawach klinicznych) upoważnia do

rozpoznania CUKRZYCY.

W sytuacji braku objawów klinicznych konieczne jest

oznaczenia ponowne glikemii oraz wykonanie innych

badań np: profilu glikemii, HbA1c

( UWAGA !!!! W takiej sytuacji NIE WYKONUJE SIĘ

KRZYWEJ PO PODANIU GLUKOZY)

CUKRZYCA TYPU 1

Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się bezwzględnym

niedoborem insuliny

Jawne objawy choroby występują wówczas, kiedy

zniszczeniu ulegnie około 80 -90 % komórek ß.

Najczęściej początek jest nagły, i często ma związek z

przebytą chorobą infekcyjną.

OBJAWY



W moczu pojawia się glukoza (

glukozuria

) i ciała

ketonowe



Senność i zmęczenie



Rozmyte widzenie



Silne pragnienie (

polidypsja

), silny głód



Częste oddawanie moczu (

poliuria

, inaczej częstomocz)



Utrata wagi



Nudności



Oddech może nabrać zapachu

acetonu

PRZYCZYNY

W 90% przypadków - reakcja autoimmunologiczna skierowana

przeciwko komórkom ß wysp trzustki.

Ryzyko zachorowania na cukrzycę związane jest z predyspozycją

genetyczną.

Epidemiologia



cukrzyca typu 1 pojawia się najczęściej we wczesnym
dzieciństwie lub w okresie pokwitania,



może ujawnić się także w wieku produkcyjnym oraz podeszłym, w
którym częściej występuje jako utajona cukrzyca
autoimmunologiczna dorosłych (latent autoimmune diabetes of

the adult

– LADA).

Ocenia się, że u około 40% wszystkich pacjentów chorych na

cukrzycę typu 1 chorobę zdiagnozowano po 20 roku życia.

Cele leczenia cukrzycy

•

Zapobieganie ostrym powikłaniom –

brak hipoglikemii

•

Profilaktyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy

–

okołonormoglikemia, mała zmienność glikemii

•

Zapewnienie pacjentom jakości życia jak najbardziej zbliżonej

do sposobu życia osób zdrowych –

insulinoterapia dostosowana

do trybu życia

Leczenie cukrzycy opiera się na:

1

. Indywidualnie dostosowanej dla każdego

pacjenta insulinoterapii.

2. Prawidłowo zaplanowanych pod względem

jakości oraz ilości posiłkach z uwzględnieniem

wszystkich składowych

(białek, tłuszczów,węglowodanów, błonnika, soli

mineralnyvh, mikroelementów i witamin).

3. Kontrolowanym wysiłku fizycznym.

Leczenie chorych na cukrzycę typu 1 polega na
uzupełnieniu lub zastąpieniu insuliny i



uzyskaniu prawidłowego metabolizmu węglowodanów, białek oraz

tłuszczów oraz zapobieganiu powikłaniom ostrym – hipoglikemii,

hiperglikemii oraz późnym – mikro- i makroangiopatii.



powinno być tak prowadzone, aby choroba w jak najmniejszym

stopniu pogarszała jakość życia osoby z cukrzycą.



według aktualnych wytycznych wartość HbA1C powinna być ≤

6,5,0%. U niektórych pacjentów (osoby w podeszłym wieku)

dopuszcza się wartość HbA1C ≤ 7,0%.



glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli)

powinna mieścić się w przedziale 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l) a

2 godziny po posiłku — podczas samokontroli: < 140 mg/dl (7,8

mmol/l);

Rodzaje insulin



insulina zwierzęca pochodzi od zwierząt,



natomiast insulina ludzka jest uzyskiwana laboratoryjnie



analogi insuliny

to zmodyfikowane metodą inżynierii genetycznej

preparaty insuliny ludzkiej o działaniu wolnym lub szybkim:

Każdy z tych rodzajów insuliny można również podzielić na szybkość

działania:



insulina o szybkim działaniu



insulina o krótkim działaniu



insulina o średnim działaniu



insulina o długim działaniu

Insulina ludzka



Obecnie insulinę produkuje się głównie metodą rekombinacji

DNA o budowie identycznej z białkiem ludzkim.



Na rynku polskim dostępne są zarówno krótkodziałające

(Gensulin R, Actrapid, Humulin R, Polhumin R), o pośrednim

czasie działania (Gensulin N, Insulatard, Humulin N,

Polhumin N) jak i gotowe mieszanki insulin ludzkich.

Analogi insuliny

Jest to zmodyfikowana metodami inżynierii

genetycznej insulina (najczęściej o nieznacznie

zmienionym składzie aminokwasowym).

Posiadają one w porównaniu do insuliny ludzkiej

zmieniony profil wchłaniania i czas działania

.

Analogi insuliny



Analogi szybkodziałające (Humalog,

NovoRapid, Apidra)

różnią się od ludzkich insulin

krótkodziałających szybszym początkiem działania

i wcześniejszym uzyskaniem maksymalnej

aktywności, za to mają krótszy okres działania.



Działanie to zmniejsza ryzyko wystąpienia

hipoglikemii

poposiłkowej, wymaga jednak

podawania insuliny do każdego posiłku (również

przekąsek).

Analogi insuliny

Analogi długodziałające (Levemir, Lantus)



Są preparatami, które charakteryzują się stabilnym,

dłuższym i bezszczytowym profilem działania w

porównaniu do ludzkich insulin o przedłużonym

działaniu. Ten efekt potencjalnie zmniejsza ryzyko

niedocukrzenia szczególnie w godzinach nocnych i

poprawia komfort życia.

Mieszanki insulinowe.



Są to gotowe fabrycznie przygotowane mieszanki insulin o

krótkim i pośrednim czasie działania (mieszanki ludzkie) lub

analogu szybkodziałającego (mieszanki analogowe).



Leczenie mieszankami insulinowymi zarezerwowane jest

praktycznie dla osób z cukrzycą typu 2, które wymagają

leczenia insuliną.



Nie powinny być stosowane poza nielicznymi wyjątkami w

cukrzycy typu 1, dla których najbardziej odpowiednim

modelem jest intensywna insulinoterapia za pomocą insuliny

długo i krótkodziałającej.

Mieszanki insulinowe.



Nazwa mieszanek insulinowych jest często

skonstruowana tak, że liczba np: 30-40-50 lub M3-M5

mówi o procencie któtkodziałającej fazy insuliny w

mieszance.



Przykład: Mixtard 30, Gensulin M30, Polhumin Mix 30,

Humulin M3 świadczy o 30 % zawartości insuliny o

szybkim (okołoposiłkowym) profilu działania natomiast

70% insuliny o pośrednim czasie działania

Stosując kryterium podziału - czas działania danego
preparatu insuliny stosowane w Polsce można
podzielić na:



insuliny

krótkodziałające



analogi szybkodziałające



insuliny o pośrednim czasie działania



insuliny

długodziałające



analogi bezszczytowe



Wyodrębniono również grupę mieszanek insulinowych i

analogowych cechujących się dwoma szczytami działania

związanymi z udziałem insuliny szybko lub krótkodziałającej

oraz składowej o działaniu przedłużonym.

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Insuliny krótkodziałające



Początek działania: 30 min



Maksymalne działanie: 1-3 godz



Czas działania: 6-8 godz



Preparaty: Actrapid, Humulin R, Gensulin R,

Polhumin R

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Szybkodziałające analogi



Początek działania: 5-15 min



Maksymalne działanie: 30-90 min



Czas działania: 4-6 godz



Preparaty: NovoRapid, Humalog, Apidra

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Insuliny o pośrednim czasie działania

Początek działania: 1,5 godz



Maksymalne działanie: 3-10 godz



Czas działania: 10-16 godz



Preparaty: Insulatard, Humulin N, Gensulin N,

Polhumin N, Monotard HM, Insuman Basal

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Insuliny długodziałające

Początek działania: 4 -5 godz.



Maksymalne działanie: 10 - 12 godz.



Czas działania: 16 - 24 godz.



Preparaty: Humulin, Ultratard HM

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Analogi długodziałające, bezszczytowe

Początek działania: 2 godz. do pełnego działania



Maksymalne działanie: 8 godz



Czas działania: 16-20-24 godz



Preparaty: Levemir, Lantus

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Mieszanki insuliny

krótkodziałającej i o

przedłużonym działaniu 30/70



Początek działania: 30-45 min



Maksymalne działanie: 2-3/4-8 godz., I- szczyt dla

fazy

któtkodziałającej, II- dla długodziałającej



Czas działania: 10-16 godz



Preparaty: Mixtard 30, Gensulin M30, Humulin

M3, Polhumin Mix3

Preparaty insulin dostępne w Polsce
oraz ich uproszczony profil działania

Mieszanki analogowe



Początek działania: 15 min



Maksymalne działanie: 1-2/4-8 godz., I- szczyt dla

fazy

któtkodziałającej, II- dla długodziałającej



Czas działania: 10-16 godz



Preparaty: NovoMix 30 (30/70), NovoMix50

(50/50), Humalog Mix 25 (25/75), Humalog Mix 50

(50/50)

Insulina bazalna



Insulina bazalna

powinna być podawana codziennie o tej samej porze.

Zbyt wczesna pora iniekcji może spowodować, że zacznie się zmniejszać

aktywność insuliny w godzinach porannych.



Optymalne pory podawania insulin:

– insuliny o pośrednim czasie działania i Levemir: godz. 22.00–23.00

(preferowana pora bliżej godz. 23.00) , Lantus: godz. 19.00–20.00



Insuliny bazalne

należy wstrzykiwać w tkankę podskórną ud

(przednia

i

boczna powierzchnia, nie wewnętrzna)

lub

pośladków

(górny zewnętrzny

kwadrant). Z

tych okolic insulina wchłania się wolno (najwolniej z tkanki

podskórnej ud), co zapewnia jej optymalne działanie w nocy i rano. Podanie

insuliny bazalnej w

tkankę podskórną brzucha lub przedramion skraca czas jej

działania.

Insulina przedposiłkowa



Insulinę przedposiłkową należy wstrzykiwać

w

tkankę podskórną

brzucha lub ud

. Z

tych miejsc jej wchłanianie jest najszybsze.

Insuliny ludzkie należy podawać

30 min przed głównymi posiłkami

,

analogi szybko działające tuż przed posiłkiem.



Jeżeli stosuje się insuliny krótko działające, należy spożywać 3

główne posiłki i 3 przekąski, w przypadku analogów szybko

działających – wykonuje się iniekcje przed każdym posiłkiem, również

niedużym.



Insulinę należy wstrzykiwać do tkanki podskórnej. Insulina jest

produkowana w

formie wkładów do penów insulinowych

Insulina a liczba posiłków



Iniekcje mieszanek insulinowych ludzkich należy

wykonywać

pół godziny przed śniadaniem lub

kolacją

, a

analogowych tuż przed śniadaniem lub

kolacją.



Jeżeli stosuje się mieszanki insulin ludzkich, należy

spożywać 3 główne posiłki i 3 przekąski,

w

przypadku mieszanek analogowych należy

spożywać 3 posiłki.

SPOSOBY LECZENIA

Leczenie substytucyjne

insuliną,

podawaną do organizmu z

zewnątrz.

Insulinę podaje się podskórnie, za pomocą:



strzykawek,



penów

(piór) insulinowych



lub

pompy insulinowej

.

Przy

pompie insulinowej

stosuje się jedynie insulinę

krótkodziałającą.

Większość preparatów insuliny wytwarza się w

organizmach

modyfikowanych genetycznie

–

drożdżach

i bakteriach

Escherichia coli

.

Przyczyną wysokiego poziomu glukozy po posiłku
mogą być:

1.

Krótka przerwa pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem (po

podaniu insuliny Regular lub Actrapid odstęp pomiędzy

podaniem insuliny a posiłkiem powinien wynosić około 30-45

min)

2.

Nieprawidłowo wyliczona dawka insuliny na ilość

węglowodanów w posiłku (ocena na OKO)

3.

Zaczynająca się choroba ( kwasica, infekcja, odwodnienie)

4.

Podanie insuliny przemrożonej ( insuliny zamarzniętej nie

należy używać)

5.

Obecność w posiłku dużej ilości tłuszczu ( tłuszcz opóźnia

działanie insuliny i opróżnianie żołądka)

6.

Duża ilość węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym

Skutki uboczne, interakcje i przeciwwskazania

działania insulin



Najważniejszym i najczęstszym skutkiem ubocznym działania

insuliny jest hipoglikemia. Sporadycznie mogą wystąpić reakcje

alergiczne w

miejscach nakłuć lub – przy niewystarczającej rotacji

miejsca iniekcji

– lipodystrofia (zanik tkanki tłuszczowej)



Nie wolno stosować insuliny w przypadku alergii na insulinę lub przy

istniejącej hipoglikemii

.

Cukrzyca typu 2

Epidemiologia i etiologia



Cukrzyca typu 2 dotyczy około 90% wszystkich osób z cukrzycą.



Przyczyna: zaburzony metabolizm węglowodanów oraz oporność na

insulinę a także zaburzone jej wydzielanie z trzustki.



We wczesnej fazie produkcja insuliny zazwyczaj jest prawidłowa,

natomiast w

późniejszych stadiach trzustka wydziela

niewystarczającą jej ilość, a po kilku lub kilkunastu latach trwania

choroby, produkcja i wydzielanie insuliny z

trzustki całkowicie ustaje.



Rozwój cukrzycy typu 2 jest, z jednej strony, uwarunkowany

genetycznie, z

drugiej strony, dużą rolę w jej ujawnieniu odgrywają

czynniki środowiskowe oraz inne czynniki ryzyka.



Czynniki te często występują w postaci zespołu

metabolicznego.

Czynniki zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy

Nadwaga lub otyłość (BMI ≥25 kg/m

2

).

Cukrzyca w rodzinie.

Mała aktywność fizyczna.

Etniczna lub środowiskowa grupa narażenia.

Przebyta cukrzyca ciążowa lub urodzenie dziecka o

masie >4 kg.

Uprzednio stwierdzone IFG lub IGT.

Nadciśnienie.

Hiperlipidemia (TG, HDL).

Choroba układu sercowo-naczyniowego.

metformina (PSM,

gliptyna)

Algorytm postępowania w cukrzycy typu 2
– zalecenia PTD 2013

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013

Klasyczne objawy cukrzycy t2

występują rzadko.

Zwiększone wartości glukozy we krwi często są wykrywane

przypadkowo, np. podczas

badań kontrolnych, akcji medialnych

(diabetobusy),

badań zdrowotnych lub też przy pojawieniu się

powikłań naczyniowych (zawał, wylew).

Jeśli okazjonalnie wartości glukozy we krwi przekraczają 200 mg/dl

(ponad 11,1 mmol/l), i dodatkowo

występują objawy cukrzycy

wówczas rozpoznanie jest jednoznaczne.

U

osób z cukrzycą typu 2 często zwiększone wartości glukozy we krwi

obserwowane

są na czczo lub po dużym posiłku.

Stwierdzenie na czczo

wartości glukozy w przedziale 100–125

mg/dl jest wskazaniem do przeprowadzenia doustnego testu

tolerancji glukozy (OGTT).

Leczenie cukrzycy typu 2



Leczenie hiperglikemii powinno

uwzględniać dwa podstawowe

patomechanizmy stanowiące podłoże
cukrzycy typu 2:



insulinooporność



Zaburzenia wydzielania insuliny.

Leczenie cukrzycy typu 2



Monoterapia -leki doustne



Terapia wielolekowa



Terapia skojarzona



Insulinoterapia

Podsumowanie

Cukrzycę można rozpoznać łatwo i bez wielkiego

nakładu pracy i pieniędzy

Leczenie cukrzycy musi być leczeniem

wieloczynnikowym, należy dążyć do wyrównania

glikemii, ale także dyslipidemii i ciśnienia tętniczego

Dobre leczenie cukrzycy teraz przyniesie choremu

korzyść w przyszłości

Leczenie cukrzycy - „stare leki”



Inhibitory α-glukozydazy



Metformina



Pochodne sulfonylomocznika



Glinidy

Inhibitory glukozydazy - Akarboza-Glucobay®



Akarboza hamuje enzym α-glukozydazę w błonie jelita cienkiego.



opóźnia się wchłanianie węglowodanów, dzięki czemu można

zredukować wzrost poziomu glukozy poposiłkowej we krwi.



Efekt terapeutyczny leków jest widoczny najczęściej po kilku tygodniach

leczenia, kiedy to stężenie glukozy we krwi może się nieznacznie

obniżyć.



Skuteczność inhibitorów α-glukozydazy w porównaniu do metforminy,

czy insulinotropowych leków przeciwcukrzycowych jest niewielka.



Leki te nie wpływają na wydzielanie insuliny z trzustki, a tym samym nie

prowadzą do hipoglikemii.



Nie mają one wpływu na zwiększenie masy ciała.



Akarbozę można łączyć z innymi lekami przeciwcukrzycowymi.

Inhibitory α-glukozydazy



Terapię z zastosowaniem inhibitorów α-glukozydazy

należy rozpoczynać stopniowo, dzięki czemu można

uniknąć nieprzyjemnych skutków ubocznych.



Inhibitory α-glukozydazy przyjmuje się wraz

z

pierwszym kęsem posiłku.

Pochodne biguanidów - metformina

Metformina

to jeden z najczęściej stosowanych doustnych leków

hipoglikemizujących.

Zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie (proces glukoneogenezy),

zwiększa jej obwodowe zużycie przez komórki tłuszczowe,

mięśniowe i komórki tkanki łącznej oraz zmniejsza wchłanianie

glukozy z przewodu pokarmowego.

Poza tym poprawia wykorzystanie glukozy w tkankach obwodowych.

zmniejszenie wchłaniania jelitowego glukozy, zmniejszenie uczucia

głodu, spadek wagi ciała, korzystnie wpływa na lipidy poprzez

nasilenie lipolizy i hamowanie lipogenezy, co powoduje obniżenie

stężenia TG, VLDL, LDL-cholesterolu i wzrost HDL-cholesterolu,

wykazuje korzystny efekt przeciwkrzepliwy

.

Metformina

jest lekiem pierwszego rzutu

w leczeniu cukrzycy t.2.

Metforminę można łączyć z innymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz

z

insuliną.

Obniża podstawowe stężenie glukozy we krwi oraz glikemię po

posiłkową. Metformina obniża również wartość HbA1C o ok. 1–2%.

Terapia Metforminą obniża ryzyko makroangiopatii i mikroangiopatii,

a

także korzystnie wpływa na inne parametry zespołu metabolicznego.

Lek przynosi także dobre efekty w terapii zespołu policystycznych jajników

(insulinooporność).

Przeciwwskazaniem do stosowania metforminy jest niewydolność nerek.

Terapia Metforminą nie ma wpływu na wystąpienie hipoglikemii.

Metformina dopuszczona jest także do stosowania u dzieci i młodzieży

od 10 roku życia

.

Dawkowanie metforminy



Metforminę przyjmuje się podczas
posiłków lub po posiłkach

Działania niepożądane i interakcje



Stopniowe zwiększanie dawki znacznie zredukowało ryzyko kwasicy

mleczajowej, oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego jak:

utrata apetytu, smaku, nudności, wymioty, biegunka, ponieważ objawy

ze strony przewodu pokarmowego u osób stosujących małe dawki są

mniej nasilone i zwykle przejściowe.



Istotne interakcje Metforminy występują z alkoholem i środkami

kontrastowymi zawierającymi jod. Leki kontrastowe stosowane

w

radiologii po podaniu dożylnym mogą spowodować niewydolność

nerek. Również stosowanie blokeru H2 cymetydyny u osób

stosujących pochodne biguanidu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy

mleczajowej

.

Działania niepożądane i interakcje



Ryzyko kwasicy mleczanowej może zwiększyć się podczas operacji,
dlatego przed planowanymi zabiegami operacyjnymi. Zaleca się
odstawienie Metforminy na 48 godz. przed zabiegiem i 48 godzin po
zabiegu, w sytuacjach wyjątkowych minimum 24 godz. Fakt leczenia
Metforminą należy zgłosić lekarzowi.



Przyjmowanie Metforminy w połączeniu z większą ilością alkoholu (
powyżej kieliszka wina, małego piwa, małego drinka) zwiększa ryzyko
wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz hipoglikemii.



Zaleca się aby pacjenci leczeni Metforminą w miarę możliwości
unikali spożywania alkoholu. Dotyczy to także leków zawierających
alkohol, które są przyjmowane w większych ilościach.

Pochodne sulfonylomocznika (PSM)



Mechanizm działania polega na pobudzeniu produkcji i wydzielania insuliny

przez komórki β trzustki poprzez wpływ na receptor błonowy, obniżeniu

stężenia glukagonu we krwi.



Leki tej grupy zwiększają wrażliwość komórki β na bodziec glikemiczny,

dodatkowy mechanizm to nasilenie insulinowrażliwości przez zwiększenie

liczby receptorów insulinowych w tkankach obwodowych i wątrobie.



Poza tym pochodne sulfonylomocznika wykazują działanie pozatrzustkowe:

nasilają transport węglowodanów do tkanki tłuszczowej i mięśni.

Są skuteczne tylko wówczas, kiedy trzustka jest jeszcze w stanie

przynajmniej częściowo wytwarzać insulinę

.

Pochodne sulfonylomocznika mogą indukować hipoglikemię, pobudzać apetyt,

a w

ten sposób prowadzić do zwiększenia masy ciała.

Wskazania

◦

Leków tych nie zaleca się jako leków pierwszego rzutu, za

wyjątkiem osób u których przeciwwskazane jest

przyjmowanie metforminy

◦

Cukrzyca typu 2 w monoterapii szczególnie u osób z

prawidłową masą ciała i niewielką nadwagą, gdy leczenie

niefarmakologiczne jest nieskuteczne

◦

cukrzyca typu 2 w terapii skojarzonej z pochodnymi

biguanidów, insuliną, GLP i DPP4.

Terapia pochodnymi sulfonylomocznika



Terapia pochodnymi PSM powinna być tak prowadzona aby

ryzyko wystąpienia hipoglikemii było jak najmniejsze.



Rozpoczyna się od najmniejszej skutecznej dawki, którą

stopniowo kontrolując poziomy glukozy we krwi można

zwiększać.



Dawka podtrzymująca ustalana jest indywidualnie w oparciu o

pomiary glukozy we krwi.



Pochodne sulfonylomocznika przyjmuje się zazwyczaj 1- 2 x

dziennie

bezpośrednio przed śniadaniem (ewentualnie do

śniadania) oraz przed kolacją.

W

przypadku wyższych dawek można stosować podział na dawkę

poranną i wieczorną.

Działania niepożądane



Najczęstszym działaniem ubocznym jest

hipoglikemia,

którą

można zredukować, stosując stopniowe dawkowanie.



Wydzielanie insuliny może prowadzić do wzrostu apetytu,

a

tym samym do zwiększenia masy ciała.



Sporadycznie może wystąpić nadwrażliwość skóry i odczyny

alergiczne (wysypki, świąd skóry, rumień guzowaty,

fotodermatoza).



Dolegliwości żołądkowo-jelitowe, występują przede

wszystkim na początku terapii i zazwyczaj mają charakter

przejściowy.



Po wielu latach występuje wtórna niewrażliwość na lek.

Interakcje i przeciwwskazania



Pochodne SM wykazują interakcję z wieloma lekami, które nasilają lub

osłabiają ich działanie między innymi alkohol etylowy nasila działanie PSM i

może wywołać hipoglikemię. Wywołują zaburzenia hematologiczne,

wątrobowe, zapalenie naczyń (rzadko występują).



Pochodnych sulfonylomocznika

nie wolno

stosować u osób u których

produkcja insuliny w

trzustce wygasła (np. cukrzyca typu 1) w śpiączce

ketonowej, oraz stanie

przedśpiączkowym, a także u osób z ciężkimi

zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, w ciąży i okresie karmienia,

nadwrażliwości na lek, w okresie ciężkich stresów, ostrych chorób

towarzyszących, w okresie przed i po operacji w zatruciach.



We wczesnej niewydolności nerek można stosować glikwidon eliminowany

głównie przez przewód pokarmowy



Leki te nie są dopuszczone do stosowania u dzieci

Glinidy-nateglinid i repaglinid



Zwiększają poposiłkowe wydzielanie insuliny
(podanie leku wyzwala wyrzut insuliny).



Obniżają glikemię poposiłkową, mogą być
stosowane w cukrzycy typu 2 we wczesnym
etapie leczenia oraz w terapii skojarzonej,
szczególnie gdy dominuje hiperglikemia
poposiłkowa.



Są szybko wchłaniane i eliminowane z przewodu
pokarmowego.

Glinidy -nateglinid i repaglinid



Glinidy

przyjmuje się do głównych posiłków

.



Lek może być aplikowany

od 30 minut przed

posiłkiem do czasu bezpośrednio przed posiłkiem.



Jeśli pacjent opuści posiłek, powinien także
zrezygnować z przyjęcia glinidu.



Glinidy nie są dopuszczone do stosowania u dzieci.

Działania niepożądane, interakcje i przeciwwskazania



Przeciwwskazania takie jak dla pochodnych sulfonylomocznika



Działania niepożądane: nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego -

bóle brzucha, biegunki, zaparcia, wzrost transaminaz wątrobowych,

hipoglikemie ( ze względu na krótszy okres półtrwania rzadziej niż przy

stosowaniu PSM) , przyrost masy ciała.



Przeciwwskazane przyjmowanie repaglinidu w

połączeniu z gemfibrozylem,

może nasilić działanie obniżające glukozę we krwi.



Interakcja zachodzi przypuszczalnie przez hamowanie CYP2C8. Ponieważ

nateglinid metabolizowany jest przez inny izoenzym, ta interakcja jego nie

dotyczy.

Przy leczeniu repaglinidem

należy unikać stosowania fibratów (betafibratu lub

fenofibratu

)

Leczenie cukrzycy typu 2,
Terapia wielolekowa



W razie braku dobrego wyrównania glikemii
za pomocą metforminy lub pochodnej
sulfonylomocznika można dołączyć drugi lek
z innej grupy:



MTF + SM



MTF + inhibitor

α-glukozydazy



SM + MTF



SM + inhibitor

α-glukozydazy



MTF + SM + inhibitor

α-glukozydazy

Efekt inkretynowy

Jest to większa sekrecja insuliny po

doustnym podaniu glukozy w
porównaniu z wydzielaniem insuliny
po podaniu glukozy dożylnym

.

Hormony inkretynowe



Glukagonopodobny peptyd 1

–GLP –1



Zależny od glukozy polipeptyd

insulinotropowy -GIP

GLP-1, inkretyna, hormon peptydowy
wydzielany przez komórki przewodu
pokarmowego



efekty działania:
• zwiększenie wydzielania insuliny zależne od glikemii-

poprawa pierwszej fazy wydzielania

• zahamowanie wydzielania glukagonu

• zmniejszenie łaknienia

• stymulacja wzrostu i neogenezy komórek β

• zmniejszenie apoptozy komórek

Inkretynomimetyki



Leki będące

substytutami GLP-1

,

analogi GLP-1



Leki

zwiększające działanie

naturalnego GLP-1

, inhibitory DPP-IV

Leki stosowane w terapii cukrzycy

Gliptyny

i preparaty złożone zawierające gliptyny

czyli

inhibitory dipeptydylo-peptydazy ( DPP-4)

Leki doustne, których działanie polega na hamowaniu aktywności

enzymu rozkładającego GLP-1, jednego z podstawowych

hormonów inkretynowych.

Efektem ich działania jest zwiększenie stężenia GLP-1 oraz

wydłużenia czasu jego działania.

Zaletą jest małe ryzyko hipoglikemii oraz neutralny wpływ na

masę ciała.

Preparaty na rynku

(dostępne w Polsce).

•

Sitagliptyna (Januwia),

•

Wildagliptyna (Galvus)

•

Saksagliptyna (Onglyza)

•

Linagliptyna ( Trajenta)

•

Alogliptyna ( Nesina)

•

Badania kliniczne nad:

Dutogliptyną i Gemigliptyną

•

Leki te należy przyjmować z meforminą, lub

pochodnymi sulfonylomocznika

11-11-18

Zwiększają one zależne od glukozy

wydzielanie insuliny a hamują wydzielanie

glukogonu.

Zaletą ich jest możliwość stosowania

doustnego a wadą w Polsce cena.

Działania niepożądane



Częstymi skutkami ubocznymi są dolegliwości żołądkowo-jelitowe, które

często ustępują po kilku dniach. Przy utrzymujących się ciężkich

dolegliwościach pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem

ponieważ istnieje podejrzenie

zapalenia trzustki

.



Mimetyków inkretynowych nie wolno stosować u pacjentów z cukrzycą

typu 1 oraz w każdej innej postaci w której nie stwierdza się wydzielania

insuliny przez trzustkę



Ograniczenia stosowania GLP-

1 dotyczą pacjentów z zaawansowaną

niewydolnością nerek i wątroby oraz u pacjentów z przewlekłymi

chorobami jelit oraz u osób z potwierdzoną gastroparezą.



Eksenatydu i liraglutydu

nie należy stosować przy jednoczesnej terapii

insulinowej oraz u dzieci i

młodzieży poniżej 18 roku życia

.

Podsumowanie

Analogi GLP-1 i inhibitory DPP-IV

:



normalizują lub zmniejszają uszkodzenie efektu

inkretynowego stwierdzanego w cukrzycy typu 2



spowalniają naturalną historię cukrzycy typu 2



są skutecznymi lekami p/ cukrzycowymi



są bezpieczne -minimalne ryzyko hipoglikemii



nie powodują przyrosty masy ciała

RÓŻNICE MIĘDZY ANALOGAMI GLP-1 A
INHIBITORAMI DPP-IV

Zaletą terapii mimetykami inkretynowymymi w przeciwieństwie do

insuliny jest ich stałe dawkowanie, co znacznie ułatwia

leczenie.

Mimetyki inkretynowe obniżają wartość HbA1c o ok. 0,5–1%, przy

czym liraglutyd, według pierwszych wyników badań, wydaje się

być nieco efektywniejszy niż eksenatyd.

Znaczenie mimetyków inkretynowych w leczeniu cukrzycy będzie

można ocenić dopiero wtedy, kiedy dostępne będą wyniki badań

długoterminowych.



Ze względu na fakt opóźniania opróżniania żołądka, możliwe są

interakcje ze wszystkimi lekami wykazującymi niewielkie spektrum

terapeutyczne lub w

przypadku których konieczny jest ścisły nadzór

kliniczny.



Klinicznie opisano interakcję z kumarynami (doustnymi

antykoagulantami), dlatego u tych pacjentów na początku terapii

GLP-

1 oraz po zmianie dawki należy monitorować czas

protrombinowy.



Dawki antykoagulantów należy dopasowywać do wyników badań.



Odporne na działanie soku żołądkowego preparaty substancji

niestabilnych w

środowisku kwaśnym, jak np. inhibitory pompy

protonowej, należy przyjmować przynajmniej godzinę przed, lub

cztery godziny po podaniu eksenatydu

Leki zwiększające wydalanie glukozy
przez nerki



Gliflozyny

(selektywny bloker

aktywności enzymu kotransportera
sodowo-glukozowego).

- dapagliflozyna- ( Forxiga)

-

kanagliflozyna

- empagliflozyna

Leki zwiększające wydalanie glukozy

przez nerki



hamują kotransporter 2 glukozy zależny od jonów Na
SGLT-2 w cewkach nerkowych.



Transporter ten jest odpowiedzialny za około 90%
reabsorbcji glukozy z nerek do krwioobiegu. Leki te
zmniejszają stężenie glukozy we krwi niezależnie od
poziomu insuliny oraz nie powodują przyrostu masy ciała.



Obserwowane jest hamuje zwiększone ryzyko zakażeń
układu moczowego.

Rola witaminy D w profilaktyce cukrzycy



receptory dla Vit

D zostały zidentyfikowane w kom. ß oraz

komórkach immunologicznych .



Niedobór Vit D upośledza syntezę i sekrecję insuliny

predysponując do rozwoju cukrzycy t2.



Niedobór Vit D we wczesnym okresie życia predysponuje

do rozwoju cukrzycy t 1 i 2 przyspieszając zachorowanie na
te choroby.



Stwierdzono ,że zachorowanie na cukrzycę miało związek z
polimorfizmem genu dla receptora Vit D.



Badania na zwierzętach wykazały ( nieotyłych myszach), że

podanie myszą alfa 25-dihydroxy Vit D lub strukturalnego

analogu, opóźniało zachorowanie na cukrzycę poprzez
modulowanie reakcji immunologicznej.



Sugeruje się, że terapia Vit D powinna być jedną z wielu
metod profilaktyki cukrzycy t 1 i 2.

ZESPÓŁ

METABOLICZNY

OTYŁOŚĆ

ZABURZENIA

METABOLIZMU GLUKOZY

NADCIŚNIENIE

DYSLIPIDEMIA

ZABURZENIA

UKŁADU KRZEPNIĘCIA

I FIBRYNOLIZY

INSULINOOPORNOŚĆ

ZESPÓŁ

POLICYSTYCZNYCH

JAJNIKÓW

Zaburzenia

endokrynologiczne