DRODZY RODZICE

KSI¥¯ECZKA

ZDROWIA

DZIECKA

Ksi¹¿eczka jest w³asnoœci¹ dziecka.

Zachêcamy do korzystania z niej!

We w³asnym interesie chroñcie j¹ przed zgubieniem lub zniszczeniem.

Zarz¹d G³ówny

Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

Instytut Matki i Dziecka

1 rok ¿ycia

7 rok ¿ycia

14 rok ¿ycia

W ksi¹¿eczce, któr¹ przekazujemy Waszemu dziecku w pierwszych dniach
po urodzeniu,spisywana bêdzie historia rozwoju i zdrowia przez ca³y okres jego
dzieciñstwa i m³odoœci, tzn. do 18-19 roku ¿ycia.

Informacje te pozwol¹ tak¿e:
- rodzicom lepiej zrozumieæ problemy zdrowotne ich dziecka i zalecenia
lekarskie,
- dziecku, gdy doroœnie - zainteresowaæ siê swoim zdrowiem, lepiej poznaæ
siebie i troszczyæ siê o w³asne zdrowie.

Ksi¹¿eczka jest dokumentem, z którym dziecko zg³asza siê na ka¿de badanie
lekarskie, niezale¿nie gdzie ma ono miejsce. Znajduj¹ce siê w niej informacje
u³atwi¹ lekarzowi lepsze poznanie dziecka i udzielenie mu w³aœciwej pomocy.

Tu mo¿na

wkleiæ zdjêcie

Tu mo¿na

wkleiæ zdjêcie

Tu mo¿na

wkleiæ zdjêcie

DANE DZIECKA

DANE DZIECKA

DANE O RODZINIE

DANE O RODZINIE

Rodzice (opiekunowie)

Rodzeñstwo

Choroby, które wystêpuj¹ lub wystêpowa³y u rodziców i/lub rodzeñstwa*

Nazwisko

PESEL

Imiê (imiona)

Miejsce urodzenia

Adres(y)

Data urodzenia:

dzieñ

miesi¹c

rok

* Grupa krwi mo¿e byæ wpisana do legitymacji zdrowia po dwukrotnym jej oznaczeniu w laboratorium

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

(podpis i pieczêæ osoby upowa¿nionej do wpisu)

(pieczêæ laboratorium)

Grupa krwi i czynnik Rh dziecka*

Grupa krwi

data badania

Rh

Imiona rodziców

oty³oœæ

padaczka

nadciœnienie

uczulenia

cukrzyca

choroby metaboliczne i genetyczne

choroba wieñcowa

inne przewlek³e choroby

zawa³ serca

palenie tytoniu przez osoby

i udar mózgowy

zamieszkuj¹ce z dzieckiem

P³eæ

Rok urodzenia

Wykszta³cenie

Stan zdrowia i inne informacje

Zawód

Rok

urodzenia

PORÓD

PORÓD

Data:

Miejsce urodzenia*: szpital, ambulatorium, dom, inne

Matka: wiek .......................... lat. Grupa krwi matki ............................................

Miano przeciwcia³ anty - D ...............................Antygen HBs .............................

Szkodliwoœci zawodowe,œrodowiskowe ..............................................................

U¿ywki

Leki

Przebieg ci¹¿y*

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

.............................................................................................................................

dzieñ

Poród w ......................... tygodniu ci¹¿y.

Pojedynczy, bliŸniaczy*, bliŸniê, które z kolei .................................

Czas trwania I okresu ..................................... godz., II okresu .....................................min.

Pêkniêcie pêcherza p³odowego*: w czasie porodu, przed porodem - liczba godz. ..............

P³yn owodniowy*: przejrzysty, mêtny, zielony, krwisty.

Rodzaj porodu*: si³ami natury, kleszcze, VE, pomoc rêczna.

Ciêcie cesarskie, wskazania .................................................................................................

Zastosowano znieczulenie ...................................................................................................

Leki w czasie I i II okresu porodu .........................................................................................

.............................................................................................................................................

Nieprawid³owy przebieg porodu*:

objawy zagro¿enia p³odu, nieprawid³owa czynnoœæ skurczowa macicy, krwawienia
w I okresie, stan septyczny, poród przed³u¿ony, nieprawid³owe po³o¿enie/u³o¿enie
p³odu, nieprawid³owe usytuowanie ³o¿yska, inne nieprawid³owoœci ³o¿yska.

Opis powik³añ

miesi¹c rok

(pieczêæ szpitala)

(podpis i pieczêæ po³o¿nika)

( podpis i pieczêæ po³o¿nika)

* W³aœciwe podkreœliæ

OKRES PRENATALNY

(CI¥¯A)

OKRES PRENATALNY

(CI¥¯A)

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

krwawienie przed 28 tygodniem

krwawienie po 28 tygodniu

³o¿ysko przoduj¹ce

niewydolnoϾ szyjkowa

niewydolnoœæ ³o¿yska

wielowodzie

ma³owodzie

hypotrofia p³odu

ci¹¿a mnoga

nieprawid³owe po³o¿enie p³odu

niedokrwistoϾ

zaka¿enie dróg moczowych

up³awy

konflikt serologiczny

nadciœnienie

bia³komocz

du¿e obrzêki

cukrzyca

choroby serca

ró¿yczka

toksoplazmoza

choroby gor¹czkowe

palenie tytoniu, inne u¿ywki

inne

przedwczesne skurcze

STAN NOWORODKA PO URODZENIU

STAN NOWORODKA PO URODZENIU

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

Masa urodzeniowa g D³ugoœæ cm

Obwód g³owy cm Obwód klatki piersiowej cm

OD DO DNI

Zachowanie noworodka*:

Stan przedmiotowy**:

- spokojny: spokojne czuwanie, sen lekki, sen g³êboki,
- niespokojny: krzyk, aktywne czuwanie, ruchy niezborne.

Ocena wed³ug Apgar

Noworodek urodzony:

- w stanie dobrym

- z objawami niedotlenienia

- w zamartwicy

- bez oznak ¿ycia

Postêpowanie z noworodkiem po urodzeniu*:

odœluzowano

osuszono

zaopatrzono pêpowinê

podano tlen

stosowano intubacjê

cewnikowano ¿y³ê pêpowonow¹

stosowano masa¿ serca

stosowano sztuczn¹ wentylacjê

stosowano leki

¯ó³taczka*: tak, nie od .......................................... doby do ...................................... doby

maksymalne stê¿enie bilirubiny ........................................ w .................................. dobie

Postêpowanie i leczenie zachowawcze: ..............................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Transfuzja wymienna: ..........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Spadek masy cia³a: najni¿sza masa ................................... w dobie ..................................

Karmienie*: naturalne, sztuczne, mieszane.

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie ............................................................

Urazy oko³oporodowe

Opis nieprawid³owoœci (wad wrodzo-
nych)

(pieczêæ zak³adu)

(podpis i pieczêæ piediatry neonatologa)

(podpis i pieczêæ piediatry neonatologa)

* W³aœciwe podkreœliæ

OBSERWACJE W ODDZIALE

NOWORODKOWYM

OBSERWACJE W ODDZIALE

NOWORODKOWYM

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wstawiæ X w odpowiednim miejscu (P = prawid³owe, N = nieprawid³owe)

parametr

Rodzaj nieprawid³owoœci

czynnoϾ serca

g³owa

szyja

skóra

oddech

czynnoϾ serca

tony serca

têtno na koñczynach

brzuch

narz¹dy p³ciowe

napiêcie miêœni

koñczyny

stawy biodrowe

oddech

napiêcie miêœni

odruchy

Suma

zabarwienie

skóry

1

P

N

3

5

10

czas

oceny (min)

WYPISOWE BADANIE NOWORODKA

WYPISOWE BADANIE NOWORODKA

Data wypisu .................................... dzieñ ¿ycia ..................................

Testy przesiewowe: data, wynik

Szczepienia:

Konsultacje specjalistyczne: kardiolog, okulista, chirurg, inne.

WYPISANY*: do domu, na ¿¹danie rodziców, do domu dziecka, do innego oddzia³u

fenyloketonuria .........................................................................................................

hipotyreoza ...............................................................................................................

wrodzona dysplazja stawów biodrowych ..................................................................

narz¹d wzroku ..........................................................................................................

narz¹d s³uchu ............................................................................................................

inne ...........................................................................................................................

1. Przeciw WZW typ B*: tak, nie (wpis str. 29)

2. BCG*: tak, nie (wpis str. 30)

przyczyna nieszczepienia ......................................................................................

Czy wystêpowa³y**:

bezdech , sinica , zwolnienie czynnoœci serca <80 min ,

wiotkoϾ , drgawki , inne objawy - jakie .....................................

...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Stan noworodka w chwili wypisu*: zdrowy bez zastrze¿eñ, wymaga opieki poradni specja-

listycznej, konieczna hospitalizacja, wypisany w stanie zagro¿enia ¿ycia.

Masa cia³a w dniu wypisu ......................... g.

Obwód g³owy ........................ cm, ciemi¹czko .......................... cm.

Uwagi: .................................................................................................................................

WIZYTY PATRONA¯OWE

WIZYTY PATRONA¯OWE

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczêæ

Data

Doba ¿ycia

WIZYTA PATRONA¯OWA dnia ............................... w ........................ dobie ¿ycia.

Ocena stanu zdrowia noworodka, w tym wyniki testów przesiewowych (j.w.)

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Zalecenia ....................................................................................................................

...................................................................

(pieczêæ i podpis lekarza)

BADANIA PROFILAKTYCZNE

BADANIA PROFILAKTYCZNE

(rozwój fizyczny

(rozwój fizyczny

(PIELÊGNIARKI, LEKARZA)

(PIELÊGNIARKI, LEKARZA)

Data

Wiek

(mies.)

Masa

cia³a

(kg/centyl)

D³ugoœæ

cia³a

(cm/centyl)

g³owy

(cm/centyl)

kl. piers.

(cm/centyl)

Obwód

Ciemi¹czko

przednie

(cm)

Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczêæ

Data

Doba ¿ycia

BADANIA PROFILAKTYCZNE

BADANIA PROFILAKTYCZNE

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

(rozwój fizyczny

(rozwój fizyczny

i stan zdrowia)

i stan zdrowia)

Data

Liczba
zêbów

Stan zdrowia i sposób ¿ywienia, zalecenia, witaminy, leczenie,

podpis i pieczêæ lekarza

Wiek

(mies.)

Masa

cia³a

(kg/centyl)

D³ugoœæ

cia³a

(cm/centyl)

g³owy

(cm/centyl)

kl. piers.

(cm/centyl)

Obwód

Ciemi¹czko

przednie

(cm)

Czy wystêpowa³y*:

bezdech , sinica , zwolnienie czynnoœci serca <70 min , wiotkoœæ ,

drgawki , inne objawy - jakie ..........................................................................

...........................................................................................................................................

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

i stan zdrowia)

i stan zdrowia)

Liczba
zêbów

Oczekiwane osi¹gniêcia dziecka w kolejnych

miesi¹cach ¿ycia

Stwierdzone osi¹gniêcia

W pozycji na brzuchu unosi g³owê chwiejnie

W pozycji na brzuchu opiera siê na przedramieniu

W pozycji na brzuchu nogi proste lub pó³ wyprostowane

W pozycji na brzuchu opiera siê na d³oniach

Odwraca siê z pleców na brzuch i na odwrót

Siedzi przez moment bez podtrzymywania

Utrzymuje g³owê przy podci¹ganiu do pozycji siedz¹cej

Skupia wzrok na twarzy badaj¹cego przez chwilê

Utrzymuje g³owê prosto w pozycji siedz¹cej

Podci¹gane do pozycji siedz¹cej unosi g³owê i ramiona

Chwyta grzechotkê le¿¹c¹ w zasiêgu rêki i obraca ni¹

Trzymane pionowo utrzymuje czêœciowo ciê¿ar cia³a

Pe³za okrê¿nie i do ty³u

Wydaje krótkie dŸwiêki gard³owe

Bawi siê rêkami, odpowiada uœmiechem na uœmiech

W odpowiedzi œmieje siê g³oœno i gaworzy

Wydaje okrzyki radoœci

Siedz¹c z oparciem, chwyta pewnie grzechotkê jedn¹ rêk¹

Gaworzy, wymawiaj¹c sylaby

Reaguje mimik¹ na kontakt z badaj¹cym

Œledzi wzrokiem osobê poruszaj¹c¹ siê

1

1

3

4

5

6

7

2

2

3

4

5

6

Stan zdrowia i sposób ¿ywienia, zalecenia, witaminy, leczenie,

podpis i pieczêæ lekarza

Uwagi:

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
MIESI¥CACH ¯YCIA

PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
MIESI¥CACH ¯YCIA

w kolejnych miesi¹cach ¿ycia*

Ocena rozwoju,

zalecenia

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Oczekiwane osi¹gniêcia dziecka w kolejnych

miesi¹cach ¿ycia

Stwierdzone osi¹gniêcia

Siedzi pewnie bez podparcia, pocz¹tki samodzielnego
siadania

Staje samo, chodzi bokiem, trzymaj¹c siê porêczy

Chodzi trzymane za dwie rêce

Chodzi trzymane za jedn¹ rêkê

Chodzi samodzielnie, nie przechodzi ju¿ na czworaki

Wchodzi po schodach trzymane za jedn¹ rêkê

Pe³za do przodu

Stoi postawione przy porêczy

Wyjmuje ma³y przedmiot z du¿ego

Wk³ada ma³y przedmiot do du¿ego

Podpiera siê rêkami, wchodz¹c po schodach

Sygnalizuje w dzieñ o swoich potrzebach fizjologicznych

Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia, raczkuje

Szuka przedmiotu, który upad³, patrzy za nim

Naœladuje takie czynnoœci jak „kosi-kosi, pa-pa” itp.

Staje samodzielnie, sprawnie trzymaj¹c siê porêczy

Na proœbê popart¹ gestem podaje przedmiot,
nie wypuszczaj¹c go

Wymawia pierwsze trzy s³owa dwusylabowe

Mówi piêæ s³ów dwusylabowych (np. mama, tata, baba,
papa, lala)

Mówi przynajmniej osiem s³ów, w tym zniekszta³cone
i dŸwiêkonaœladowcze

Wymawia pierwsze s³owa dwusylabowe

1

8

10

11

12

13

14

9

2

3

4

5

6

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

w kolejnych miesi¹cach ¿ycia*

Ocena rozwoju,

zalecenia

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

INNE BADANIA

INNE BADANIA

1. Badania przesiewowe

2. Badania okulistyczne

(u dzieci urodzonych przedwczeœnie, z wewn¹trzmacicznym opóŸnieniem
rozwoju p³odu po urazie oko³oporodowym, z ci¹¿y wysokiego ryzyka, z zaka-
¿eniem matki podczas ci¹¿y i innych, oraz z rodzin, w których wystêpuj¹ choroby
metaboliczne i/lub genetyczne)

Data

Data

Wrodzona dysplazja
stawów biodrowych

Wnêtrostwo

Zaburzenia s³uchu
(3, 6 i 12 mies.)

Zaburzenia wzroku
(3, 6 i 12 mies.)

Wynik badania, zalecenia

Wynik badania, podpis i pieczêæ lekarza

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Wykrywane

nieprawid³owoœci

PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
MIESI¥CACH ¯YCIA

PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
MIESI¥CACH ¯YCIA

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 2 LAT

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 2 LAT

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

3. Inne badania specjalistyczne i laboratoryjne

Data

Rodzaj i wynik badania

Wiek

(mies.)

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

1. Testy przesiewowe

Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.

Wykrywanie zeza:

- wywiad*: zez zauwa¿ony u dziecka, wystêpowanie zeza u rodzeñstwa, u rodziców,

- zez*: widoczny, niewidoczny,

- odbicie œwiat³a na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.

S³uch (badanie orientacyjne)*: prawid³owy, nieprawid³owy ** ....................................

....................................................................................................................................

2. Badania lekarskie

Rozwój fizyczny*: prawid³owy, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne

odchylenia** .................................................................................

J¹dra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................

Rozwój psychoruchowy*: odpowiedni do wieku, opóŸniony, inne zaburzenia**

...................................................................................................................................

Uk³ad ruchu*: chód prawid³owy, nieprawid³owy** ....................................................

d³ugoœæ koñczyn dolnych: równa, nierówna** ....................................

inne odchylenia ..........................................................................................................

Uzêbienie*: pe³ne mleczne, zdrowe, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne

Uk³ad kr¹¿enia*: prawid³owy, nieprawid³owy** .........................................................

........................................................................................... RR ....................... mmHg

Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia ............................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

(podpis i pieczêæ lekarza)

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

(data badania)

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 6 LAT

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 6 LAT

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 4 LAT

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 4 LAT

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............ kg ..............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
wada refrakcji** ..........................................................................................................
Wykrywanie zeza:
- wywiad*: zez zauwa¿ony u dziecka, wystêpowanie zeza u rodzeñstwa, u rodziców,
- zez*: widoczny, niewidoczny,
- cover test*: ujemny, dodatni,
- odbicie œwiat³a na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.
S³uch: test s³owny*: prawid³owy, nieprawid³owy

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- zez*: widoczny, niewidoczny,
- cover test*: ujemny, dodatni,
- odbicie œwiat³a na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.
S³uch- test*: s³owny, audiometryczny*: prawid³owy, nieprawid³owy

2. Badania lekarskie
Rozwój fizyczny*: prawid³owy, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** .................................................................................
J¹dra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Rozwój psychoruchowy*: prawid³owy, nieprawid³owy** ..........................................
...................................................................................................................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, nieprawid³owy, skolioza** .............................................
koœlawoœæ kolan, stopy p³asko-koœlawe, inne odchylenia** ........................................
...................................................................................................................................
Uzêbienie*: pe³ne, zdrowe, wyleczone, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne
Uk³ad kr¹¿enia*: prawid³owy, nieprawid³owy** .........................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
rodzaj odchyleñ .........................................................................................................
....................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia ............................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Rozwój fizyczny*: prawid³owy, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** .................................................................................
J¹dra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Rozwój psychospo³eczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** ........................................
...................................................................................................................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, skolioza** ........................ .............................................
kolana koœlawe, stopy p³asko-koœlawe, inne odchylenia** .........................................
...................................................................................................................................
Uzêbienie*: wyleczone, zêby z próchnic¹: pojedyncze, liczne .................................
..................................................................................................................................
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Zdrowotna gotowoœæ szkolna*: pe³na, niepe³na** ......................................................
....................................................................................................................................
Grupa na zajêciach WF: A, A, B, B, C, C - zalecenia ..............................................

s

K

1

....................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Zalecenia ..................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ, ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY III

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY III

(wiek dziecka)

(wiek dziecka)

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- widzenie barw*: prawid³owe, nieprawid³owe** ........................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
S³uch - test*: s³owny, audiometryczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** .......................
....................................................................................................................................
Ciœnienie têtnicze krwi: ..............................................................................................

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- widzenie barw*: prawid³owe, nieprawid³owe** ........................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
S³uch - test*: s³owny, audiometryczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** .......................
....................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Wzrastanie*: prawid³owe, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** ........................................................................................
Uk³ad ruchu* (ujednolicony): prawid³owy, skolioza** ................................................
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** ........................................................
Uzêbienie*: zdrowe, wyleczone, zêby z próchnic¹*, pojedyncze, liczne.
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Grupa na zajêciach WF*: A, A, B, B, C, C - zalecenia .............................................

s

K

1

....................................................................................................................................
Mo¿e uczestniczyæ w zawodach sportowych*: tak, nie
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Zalecenia ..................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Wzrastanie*: prawid³owe, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** .........................................................................................
Stadia rozwoju wtórnych cech p³ciowych: piersi ........................................................
genitalia ........................................... ow³osienie ³onowe ...........................................
wiek menarche: ............ lat, .......... mies., przebieg miesi¹czkowania: ......................
...................................................................................................................................
Dojrzewanie p³ciowe*: przeciêtne, wczesne, póŸne, stwierdzone nieprawid³owoœci**
.....................................................................................................................................
Tarczyca*: prawid³owa, wole** ...................................................................................
Rozwój psychospo³eczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** .........................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, skolioza** .......................................................................
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** .........................................................
....................................................................................................................................
Uzêbienie*: wyleczone, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Grupa na zajêciach WF*: A, A, B, B, C, C - zalecenia ............................................

s

K

1

....................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
....................................................................................................................................
Zalecenia ....................................................................................................................
....................................................................................................................................
mo¿e uczestniczyæ w zawodach sportowych*: tak, nie

Orzeczenie lekarskie dotycz¹ce kszta³cenia i nauki zawodu*
1. Mo¿e podj¹æ kszta³cenie w dowolnym typie szko³y i zawodzie.
2. Przeciwwskazana praca w zawodzie wymagaj¹cym: .............................................
....................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ. ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

* W³aœciwe podkreœliæ, ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA

koñcz¹cego gimnazjum

koñcz¹cego gimnazjum

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA

koñcz¹cego szko³ê ponadpodstawow¹

koñcz¹cego szko³ê ponadpodstawow¹

(wiek dziecka)

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- widzenie barw*: prawid³owe, nieprawid³owe** ........................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
S³uch*: prawid³owy, nieprawid³owy**
....................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Stan somatyczny*: prawid³owy, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne odchylenia**
....................................................................................................................................
Wiek menarche: ............ lat, .......... mies., przebieg miesi¹czkowania: .......................
.....................................................................................................................................
Tarczyca*: prawid³owa, wole** ...................................................................................
Uk³ad moczowo-p³ciowy*: prawid³owy, nieprawid³owy** ..........................................
....................................................................................................................................
Stan psychiczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** ........................................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, skolioza** .......................................................................
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** .........................................................
....................................................................................................................................
Uzêbienie*: wyleczone, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
.....................................................................................................................................
Zalecenia ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Orzeczenie lekarskie dotycz¹ce kszta³cenia i nauki zawodu*
1. Mo¿e podj¹æ kszta³cenie w dowolnym typie szko³y (kierunku studiów, zawodzie).
2. Przeciwwskazana praca w zawodzie wymagaj¹cym: .............................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ, ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

UCZULENIA

UCZULENIA

Stwierdzono uczulenia na*:

leki (jakie) ............................................................................................................

objawy ..........................................................................................................

pokarmy i inne substancje ....................................................................................

objawy ..........................................................................................................

..............................................................................................................................

Wstrzykniêcia surowic, gamma globuliny i szczepionek odczulaj¹cych

Transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych

* W³aœciwe podkreœliæ

Data

Data

Dawka

Objawy uboczne

Objawy uboczne

Rodzaj preparatu

Rodzaj preparatu

PRZEBYTE CHOROBY ZAKANE

PRZEBYTE CHOROBY ZAKANE

Nazwa choroby

Odra

Ospa wietrzna

Krztusiec

Ró¿yczka

P³onica

Wirusowe zapalenie
w¹troby: A, B, C

Nagminne zapalenie
przyusznic (œwinka)

Data zachorowania

Podpis i pieczêæ lekarza

STAN JAMY USTNEJ

STAN JAMY USTNEJ

Okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne

* W³aœciwe podkreœliæ

Wiek 6 lat

Wiek

Zgryz*: prawid³owy, wyraŸne zniekszta³cenie, wyraŸne ograniczenie funkcji
¿ucia lub gryzienia.

Liczba zêbów z:

próchnic¹

usuniêtych

wype³nionych

Liczba zêbów z:

próchnic¹

usuniêtych

wype³nionych

Stan przyzêbia: ....................................................................................................

Zalecenia .............................................................................................................

Data badania .............................

Zêby mleczne

18 lat

Zêby sta³e

12 lat

Zgryz*:

Stan przyzêbia:

Zalecenia

Data badania,
podpis i pieczêæ
lekarza stomatologa

prawid³owy
wyraŸne zniekszta³cenie
wyraŸne ograniczenie
funkcji ¿ucia lub gryzienia

prawid³owy
wyraŸne zniekszta³cenie
wyraŸne ograniczenie
funkcji ¿ucia lub gryzienia

............................................

............................................

............................................

Liczba PUW .......................

............................................

............................................

............................................

Liczba PUW .......................

............................................

............................................

............................................

Liczba PUW .......................

............................................

............................................

............................................

Liczba PUW .......................

(podpis i pieczêæ lekarza stomatologa)

SZCZEPIENIA OCHRONNE

SZCZEPIENIA OCHRONNE

SZCZEPIENIA OCHRONNE

SZCZEPIENIA OCHRONNE

Szczepienie

WZW typu B

B³onica,
tê¿ec,
krztusiec

B³onica,
tê¿ec

Poliomyelitis

Odra

Odra, œwinka,
ró¿yczka

Ró¿yczka

Inne

Data wykonania, nazwa szczepionki

Sta³e przeciwwskazania do szczepieñ.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Szczepienia przeciw gruŸlicy

Niepo¿¹dane odczyny poszczepienne

Data

Wynik testu lub ocena blizny

Data

wyst¹pienia

Nazwa

szczepionki

Objawy, rozpoznanie kliniczne,

podpis lekarza

Szczepienie BCG
data wykonania

Test tuberkulinowy

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

Data

Data

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

Data

Data

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

Data

Data

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

Data

Data

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

Data

Data

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

LECZENIE

LECZENIE

Pieczêæ

oddzia³u

Rozpoznanie

Okres leczenia

od do

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE

Data

Wiek

(mies.)

Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczêæ lekarza

SZPITALNE

SZPITALNE

Podpis i pieczêæ

lekarza

Zalecenia

LECZENIE

LECZENIE

Pieczêæ

oddzia³u

Rozpoznanie

Okres leczenia

od do

UWAGI I NOTATKI

SZPITALNE

SZPITALNE

Podpis i pieczêæ

lekarza

Zalecenia