Epidemiologia CHAD

w wieku podesz∏ym

Rozpowszechnienie choroby afek-

tywnej dwubiegunowej (CHAD) w po-

pulacji generalnej szacuje si´ na 1-4%,

przy czym CHAD typ I (przynajmniej

jeden epizod manii) jest prawdopo-

dobnie 3-4-krotnie rzadszym rozpo-

znaniem ni˝ CHAD typ II (Kessler

i wsp., 2005; Weissman i wsp., 1996;

Regier i wsp., 1988). Z badaƒ popu-

lacyjnych u osób w wieku podesz∏ym

wynika, ˝e CHAD dotyczy 0,5-1%

osób po 60. roku ˝ycia (Kessler i wsp.,

2005; Unutzer i wsp., 1998; Hirsch-

feld i wsp., 2003). Mo˝liwe jest jed-

nak, ˝e wyniki te sà istotnie zani˝one

ze wzgl´du na trudnoÊci diagnostycz-

ne dotyczàce w sposób szczególny tej

grupy wiekowej (patrz dalej).

Bez wzgl´du na to, czy CHAD

wyst´puje u osób starszych nieco rza-

dziej ni˝ w m∏odszych grupach wie-

kowych, rozpoznanie to jest wyraênie

nadreprezentowane w populacjach

klinicznych (poradnianych i szpi-

talnych). Badania pokazujà, ˝e pa-

cjenci z CHAD stanowià oko∏o 10%

hospitalizacji i oko∏o 6% obj´tych

specjalistycznà opiekà ambulatoryjnà

w grupie osób po 60. roku ˝ycia (Depp

i wsp., 2004). W badaniu przeprowa-

dzonym w Klinice Psychiatrii Wie-

ku Podesz∏ego i Zaburzeƒ Psycho-

tycznych w ¸odzi w latach 2000-2003

CHAD stanowi∏o oko∏o 14% wszyst-

kich hospitalizacji oraz 26% wszyst-

kich epizodów depresyjnych (Sobów

i wsp., 2005).

CHAD w wieku podesz∏ym prowa-

dzi zatem do nieproporcjonalnie znacz-

nego korzystania z opieki psychiatrycz-

nej, zarówno ambulatoryjnej, jak i (zw∏a-

szcza) szpitalnej. Badania wskazujà,

˝e starsi pacjenci z CHAD majà po-

dobnà liczb´ hospitalizacji jak chorzy

ze schizofrenià oraz ponad 4-krotnie

wi´kszà liczb´ hospitalizacji ni˝ chorzy

z depresjà nawracajàcà (Sajatovic i wsp.,

1996; Bartels i wsp., 2000).

TrudnoÊci diagnostyczne

i konsekwencje b∏´dnych

diagnoz

Diagnoza u chorujàcych na choro-

b´ afektywnà dwubiegunowà (CHAD)

jest, zdaniem wielu badaczy, cz´sto

stawiana b∏´dnie, zw∏aszcza wtedy, gdy

indeksowym epizodem jest depresja

(Bowden, 2001). W badaniach klinicz-

nych pokazano, ˝e u 28-40% chorych

z depresjà w przebiegu CHAD stawia-

no poczàtkowo b∏´dnà diagnoz´ nawra-

cajàcego zaburzenia depresyjnego

(Ghaemi i wsp., 2000; Hantouche

i wsp., 1998). Wyniki badaƒ wskazujà,

˝e zakres zjawiska b∏´dnej diagnozy

mo˝e byç jeszcze wi´kszy w populacji

geriatrycznej i dotyczyç ponad 50%

przypadków (Sobów i wsp., 2005).

Najpowa˝niejszà konsekwencjà ta-

kiej b∏´dnej diagnozy jest podejmowa-

nie leczenia wy∏àcznie lekami przeciw-

depresyjnymi i rzadkie stosowanie le-

ków stabilizujàcych nastrój, co mo˝e

prowadziç do pogorszenia przebiegu

choroby, zw∏aszcza wyst´powania

szybkich zmian faz oraz epizodów

mieszanych. Choç ze wzgl´du na

odmiennà strategi´ post´powania te-

rapeutycznego by∏oby to bardzo wska-

zane, diagnoza CHAD w zgodzie

z kryteriami ICD-10 lub DSM-IV jest

niemo˝liwa do postawienia w przy-

padku pierwszego w ˝yciu epizodu de-

presji. Badania pod∏u˝ne wskazujà, ˝e

u ponad 12% chorych z poczàtkowo

zdiagnozowanà du˝à depresjà, diagno-

za jest zmieniana na CHAD po oko∏o

10 latach obserwacji (Akiskal, 1995),

a epizody hipomanii (cz´sto nie-

wystarczajàco d∏ugie dla zmiany dia-

gnozy z nawracajàcej depresji na

CHAD) sà bardzo powszechne u cho-

rych z nawracajàcymi epizodami de-

presji (Benazzi, 2001). W niedawno

opublikowanym badaniu polskim po-

kazano, ˝e w grupie 880 chorych le-

czonych ambulatoryjnie z powodu de-

presji zaburzenie afektywne z cechami

dwubiegunowoÊci (CHAD typ I,

CHAD typ II, zaburzenie ze spektrum

CHAD) dotyczy∏o ponad 60% bada-

nych (Rybakowski i wsp., 2004).

WÊród przyczyn stawiania b∏´dnej

diagnozy u pacjentów z depresjà

w przebiegu CHAD wymienia si´: nie-

raportowanie przez pacjentów epizo-

dów hipomanii/manii w przesz∏oÊci

(cz´sto z powodu typowych dla depre-

sji zaburzeƒ wglàdu), brak kontaktu

klinicysty z osobami znajàcymi dobrze

chorego, niedostatecznie dok∏adne ba-

danie chorego (lekarz cz´sto „zadowa-

la si´” rozpoznaniem aktualnego epi-

zodu depresji), niestosowanie ustruk-

turowanych form wywiadu czy kwe-

stionariuszy (np. kwestionariusza Hir-

schfelda) oraz kryteria obiektywne, ta-

kie jak badanie w trakcie pierwszego

w ˝yciu epizodu afektywnego czy te˝

wymogi czasu trwania dla epizodu hi-

pomanii stawiane przez systemy dia-

gnostyczne (Bowden i wsp., 2001;

Evans, 2000).

Odr´bnoÊci diagnostyczne

depresji w CHAD w wieku

podesz∏ym

W szeregu badaƒ próbowano

weryfikowaç hipotez´, ˝e obraz kli-

niczny depresji w powiàzaniu z precy-

zyjnym wywiadem pozwala na popra-

wienie skutecznoÊci diagnostycznej

u chorych z depresjà w przebiegu

CHAD. W badaniach, w których po-

równywano fenomenologi´ depresji

w przebiegu CHAD i nawracajàcego

zaburzenia depresyjnego, zwrócono

uwag´ na kilka potencjalnie ró˝nicu-

jàcych cech klinicznych. U chorych

z depresjà w przebiegu CHAD zauwa-

˝ono cz´Êciej wyst´pujàce labilnoÊç

emocjonalnà, hipersomni´ i hiperfagi´

i znaczne spowolnienie psychorucho-

we, podczas gdy w przebiegu depresji

jednobiegunowej cz´stsze by∏y zabu-

rzenia snu nocnego, utrata ∏aknienia

i pobudzenie oraz l´k (Parnowski,

1986; Mitchell i wsp., 2001). Niektóre

prace wskazywa∏y równie˝ na cz´stsze

u chorych z depresjà w przebiegu

CHAD wyst´powanie objawów psy-

chotycznych, zarówno zgodnych, jak

i niezgodnych z nastrojem; w niektó-

rych pojawi∏a si´ wr´cz sugestia, ˝e wy-

stàpienie objawów psychotycznych

u chorego z depresjà, zw∏aszcza m∏o-

dego, mo˝e byç predykatorem póêniej-

szej fazy maniakalnej. Literatura na

temat CHAD w wieku podesz∏ym, jej

rozpoznawania i charakterystyki kli-

nicznej jest bardzo uboga. Jedyny sto-

sunkowo konsekwentnie raportowany

wynik badaƒ to zmniejszanie si´ u star-

szych chorych z CHAD liczby i nasi-

lenia epizodów maniakalnych na rzecz

relatywnie bardziej przewlek∏ych epi-

zodów depresyjnych, co mo˝e pod-

wy˝szaç prawdopodobieƒstwo b∏´dnej

diagnozy (Judd i wsp., 2003). Niektó-

re badania sugerujà istnienie ró˝nic fe-

nomenologicznych (dotyczàcych mi´-

dzy innymi nasilenia epizodów depre-

syjnych, cz´stoÊci wyst´powania obja-

wów atypowych i psychotycznych oraz

wp∏ywu dziedziczenia) w zale˝noÊci od

wieku zachorowania. Wreszcie istniejà

sugestie, ˝e objawy psychotyczne u pa-

cjenta z depresjà w wieku podesz∏ym

wyst´pujà istotnie cz´Êciej w przebie-

gu CHAD ni˝ nawracajàcego zaburze-

nia depresyjnego (Benazzi, 2001).

W badaniach w∏asnych cechami wska-

zujàcymi na mo˝liwoÊç diagnozy de-

presji w przebiegu CHAD okaza∏y si´

byç wi´ksze nasilenie objawów depre-

sji, znaczna liczba uprzednich hospi-

talizacji psychiatrycznych, opornoÊç

na standardowe leczenie lekami prze-

ciwdepresyjnymi oraz obecnoÊç obja-

wów psychotycznych. Natomiast zna-

czna liczba objawów somatycznych

oraz przewlekanie si´ obecnego epizo-

du wskazywa∏y raczej na diagnoz´ de-

presji nawracajàcej (Sobów i wsp.,

2005).

Warto podkreÊliç, ze uzyskanie

jednoznacznych informacji na temat

uprzednich epizodów maniakalnych

lub hipomaniakalnych mo˝e

Nieub∏aganie nadchodzi czas

podsumowaƒ, sprawozdaƒ

i noworocznych postanowieƒ.

Niniejszy numer wieƒczy pierwszy

rok ukazywania si´ „Nastrojów”.

Cieszymy si´ z pozytywnych reakcji,

dzi´kujemy za uwagi krytyczne,

b´dziemy si´ starali uwzgl´dniç je,

tak aby nasze pismo by∏o dla

Paƒstwa jeszcze ciekawsze – oto

nasze noworoczne postanowienie.

„Nastroje” znalaz∏y wreszcie swoje

miejsce w sieci – dzi´ki goÊcinnoÊci

dr. Matuszczyka i portalu

www.psychiatria.pl majà Paƒstwo

dost´p do bie˝àcych i archiwalnych

numerów naszej gazety. Chcia∏bym

jeszcze raz zach´ciç wszystkich

do nadsy∏ania swoich refleksji,

zg∏aszania tematów, których

mog∏yby dotyczyç nasze artyku∏y,

wreszcie zaÊ do nadsy∏ania opisów

przypadków z Paƒstwa praktyki.

JeÊli ktoÊ ma ochot´, mo˝e wpisaç to

na swojà prywatnà list´

noworocznych postanowieƒ.

Naszym tematem przewodnim w tym

numerze „Nastrojów” jest CHAD

w wieku podesz∏ym. Próbujemy

odpowiedzieç na pytania: Z czego

biorà si´ trudnoÊci w rozpoznawaniu?

Dlaczego trudniej jest leczyç? Jakie

pu∏apki czekajà na nas w zwiàzku

ze wspó∏chorobowoÊcià? Wilhelm

Styron, którego postaç

przypominamy w biografii,

zachorowa∏ na depresj´

w wieku lat 60. Jego „Dotyk

ciemnoÊci” to „jazda obowiàzkowa”

dla psychiatrów, przynajmniej dla

tych, którzy nie chcà podzieliç losu

sportretowanego w ksià˝ce dr. Golda.

A mo˝e uda nam si´ wznowiç

t´ ksià˝k´ i zapoczàtkowaç od

przysz∏ego roku „Bibliotek´

Nastrojów”? Czy˝byÊmy powzi´li

kolejne noworoczne postanowienie?

Ci z Paƒstwa, którzy zaczynajà

lektur´ „Nastrojów” od ostatniej

strony (jeszcze nie jestem w stanie

obiecaç, ˝e od przysz∏ego roku

znajdziecie tam równie˝ rubryk´

sportowà, ale...), zadajà sobie pewnie

pytanie, kim by∏ ten „inny pisarz”

towarzyszàcy Styronowi w podró˝y

do Gdaƒska oraz kto prowadzi∏

badania nad „rzeczywistà naturà

ob∏´du u pisarzy”? Nie zamierzamy

trzymaç Paƒstwa w niepewnoÊci:

pisarzem by∏ Kurt Vonnegut, badania

prowadzi∏a prof. Nancy Andreasen

(nie potwierdzajàc zresztà pierwotnej

hipotezy o zwiàzku twórczoÊci ze

schizofrenià... Zdarza si´).

W imieniu ca∏ej redakcji sk∏adam

Paƒstwu ˝yczenia Nastrojowych

Âwiàt, Nastrojowego Nowego Roku

i oczywiÊcie spotkania

z Dwubiegunowym Reniferem

ciàgnàcym sanie pe∏ne Nastrojowych

Noworocznych Postanowieƒ!

Choroba afektywna
dwubiegunowa: czy dotyczy
osób w wieku podesz∏ym?

Dr n. med. Tomasz Sobów

Klinika Psychiatrii Wieku Podesz∏ego i Zaburzeƒ Psychotycznych CSK UM, ¸ódê

www.psychiatria.pl zaburzenia afektywne w teorii i praktyce

listopad / grudzieƒ 2006

ISSN 1896 – 0545

Nr 4

N A S T R O J E 1

od redakcji

Opis przypadku:

66-letnia pacjentka zosta∏a przy-

prowadzona do lekarza psychiatry

przez córk´, zaniepokojonà zmianà za-

chowania matki. Z wywiadu od córki

by∏o wiadomo, ˝e pacjentka od kilku

miesi´cy ma trudnoÊci w wykonywa-

niu codziennych czynnoÊci, nie potra-

fi podjàç ˝adnej decyzji, nie dba o swój

wyglàd, przez wi´kszoÊç czasu chodzi

bez celu po mieszkaniu, nie mo˝e

usiedzieç w jednym miejscu.

Znacznie ogranicza liczb´ przyjmo-

wanych posi∏ków i p∏ynów, twierdzàc,

˝e ma trudnoÊci w ich prze∏ykaniu. Ostat-

nio zacz´∏a baç si´ wychodziç z domu,

„bo ktoÊ znajomy móg∏by jà zobaczyç

w takim stanie”. Równie˝ z tego powo-

du nie pozwoli∏a wczoraj wezwaç hy-

draulika do cieknàcego kranu.

Trzy lata wczeÊniej, gdy rozpozna-

no u chorej chorob´ Parkinsona, mia∏a

podobne objawy, ale o mniejszym na-

sileniu. By∏a wówczas leczona przez

kilka miesi´cy doksepinà. Potem czu∏a

si´ dobrze i nie kontynuowa∏a wizyt

u psychiatry.

Od kilku lat choruje na nadciÊnienie

t´tnicze – obecnie ustabilizowane.

Z powodu choroby Parkinsona przyj-

muje Madopar w dawce dobowej

625 mg.

Podczas badania pacjentka by∏a

prawid∏owo zorientowana, bez zabu-

rzeƒ ÊwiadomoÊci, mia∏a obni˝ony na-

strój, afekt dostosowany do wypowia-

danych treÊci, pozostawa∏a w znacznie

utrudnionym kontakcie z powodu sil-

nego niepokoju i zaburzeƒ koncentra-

cji. W wypowiedziach dominowa∏y

skargi na l´k, niepokój, bezsennoÊç,

niech´ç do aktywnoÊci, poczucie ma∏ej

wartoÊci, winy, pesymistyczne myÊli

dotyczàce przysz∏oÊci. Negowa∏a myÊli

i tendencje samobójcze.

Lekarz rozpozna∏ zespó∏ depresyj-

ny o nasileniu umiarkowanym i zaleci∏

przyjmowanie sertraliny w dawce do

100 mg/d. Na kolejnej wizycie, po 3 ty-

godniach, utrzymywa∏y si´ wszystkie

dotychczasowe objawy, nieznaczne

obni˝y∏ si´ jedynie poziom niepokoju.

Zdecydowano o zwi´kszeniu dawki do

150 mg/d. Ze wzgl´du na brak popra-

wy po kolejnych 4 tygodniach zmie-

niono leczenie na wenlafaksyn´. Po

trzech tygodniach pacjentka odczu∏a

popraw´ samopoczucia – ustàpi∏ nie-

pokój, poprawi∏ si´ apetyt i sen, zacz´∏a

dbaç o swój wyglàd, interesowa∏a si´

otoczeniem.

Po zwi´kszeniu dawki wenlafaksy-

ny do 150 mg/d. rodzina zauwa˝y∏a,

˝e chora jest nadmiernie o˝ywiona,

rozmowna, ma k∏opoty z zaÊni´ciem

z powodu utrzymujàcego si´ „podnie-

cenia”. W tym czasie córka przypo-

mnia∏a sobie, ˝e kilka lat temu pacjent-

ka równie˝ mia∏a epizod „nadmiernie

dobrego samopoczucia” utrzymujàcy

si´ przez oko∏o dwa tygodnie, który

ustàpi∏ bez leczenia. Obni˝ono dawk´

wenlafaksyny do 75 mg i w∏àczo-

no preparat kwasu walproinowego.

Ze wzgl´du na utrzymujàce si´ pobu-

dzenie, narastajàcà aktywnoÊç, przy-

spieszenie toku myÊlenia po tygodniu

odstawiono wenlafaksyn´. Chora przyj-

mowa∏a jedynie preparat kwasu wal-

proinowego. Czu∏a si´ bardzo dobrze,

wyrówna∏ si´ nastrój i nap´d.

byç trudne. Pami´taç nale˝y,

˝e w wielu przypadkach ostatni epi-

zod podwy˝szonego nastroju móg∏

mieç miejsce wiele lat przed indekso-

wym epizodem, ˝e chorzy doÊwiad-

czajà w przebiegu CHAD zwykle

znacznie wi´kszej liczby epizodów de-

presyjnych, ˝e objawy podwy˝szonego

nastroju mog∏y byç (szczególnie

w wieloletniej CHAD) krótkotrwa∏e

i ma∏o nasilone oraz ˝e mog∏y byç

wy∏àcznie indukowane przez leki

przeciwdepresyjne (tzw. typ III

CHAD). Powszechne jest ponadto

u chorych z CHAD nieraportowanie

objawów hipomanii jako chorobo-

wych czy wr´cz uwa˝anie stanów

podwy˝szonego nastroju za „pe∏ne

zdrowie”. Wobec tego typu proble-

mów pomocne w diagnostyce ró˝ni-

cowej mo˝e byç stosowanie kwestio-

nariuszy (np. Hirschfelda) oraz szcze-

gó∏owa analiza istniejàcej dokumen-

tacji medycznej i precyzyjne wywiady

nie tylko od chorego, ale tak˝e od je-

go bliskich.

Leczenie CHAD u osób

w wieku podesz∏ym

Leki stabilizujàce nastrój sà pod-

stawowà grupà leków stosowanych

w leczeniu CHAD u osób w wieku

podesz∏ym. KlinicyÊci ch´tniej si´-

gajà po leki przeciwpadaczkowe

(zw∏aszcza pochodne kwasu walpro-

inowego) ni˝ po lit, co wynika przede

wszystkim z wi´kszej ∏atwoÊci stoso-

wania i braku koniecznoÊci monito-

rowania poziomów leków w surowi-

cy (Hulman i wsp., 2003). Niestety,

dane z badaƒ klinicznych dotyczàcych

leczenia CHAD w wieku podesz∏ym

sà bardzo skàpe i musimy posi∏kowaç

si´ badaniami na grupach miesza-

nych wiekowo, niekontrolowanymi

lub opisami przypadków. Nie istniejà

równie˝ specyficzne wiekowo reko-

mendacje.

Wybierajàc lek stabilizujàcy na-

strój, nale˝y pami´taç o specyficznych

dla starszych pacjentów aspektach bez-

pieczeƒstwa terapii.

Sole litu, choç niewàtpliwie sku-

teczne, wymagajà u osób starszych

szczególnej ostro˝noÊci ze wzgl´du na

mo˝liwoÊç znacznych wahaƒ st´˝enia

wynikajàcych, mi´dzy innymi, z cz´-

stych u osób starszych stanów odwod-

nienia, cz´sty gorszy klirens nerkowy,

oraz koniecznoÊci stosowania leków

wp∏ywajàcych na farmakokinetyk´ litu

(moczop´dnych, inhibitorów konwer-

tazy, antagonistów kana∏u wapniowe-

go oraz niesterydowych leków przeciw-

zapalnych). Zalecany poziom litu w su-

rowicy wynosi 0,5-0,8 mEq/l, co odpo-

wiada zwykle dawkom leku 500-750

mg/dob´.

Najpowa˝niejszym problemem

zwiàzanym z leczeniem karbamazepinà

sà interakcje lekowe, zw∏aszcza z leka-

mi mogàcymi podwy˝szaç jej poziom

w surowicy (erytromycyna, blokery

kana∏u wapniowego, cymetydyna)

i zwi´kszaç ryzyko objawów niepo-

˝àdanych (szczególnie tych zale˝nych

od dawki, takich jak ataksja, nadmier-

na sennoÊç czy zawroty g∏owy). Ponad-

to karbamazepina indukuje swój

w∏asny metabolizm, co mo˝e wp∏ywaç

na d∏ugoterminowà skutecznoÊç tera-

pii. Relatywnie rzadkim, ale potencjal-

nie bardzo powa˝nym objawem nie-

po˝àdanym leczenia karbamazepinà

(i tak˝e okskarbazepinà) jest hipona-

tremia, która prowadziç mo˝e do

zaburzeƒ ÊwiadomoÊci, szczególnie

u chorych z deficytem funkcji poznaw-

czych. Popraw´ tolerancji leczenia

karbamazapinà mo˝na uzyskaç, moni-

torujàc poziom leku w surowicy (zale-

cane st´˝enia podobne jak w padaczce

– 4-12 g/l) oraz wolne podnoszenie

dawki i nieprzekraczanie maksymal-

nej dawki dobowej oko∏o 800 mg.

Pochodne kwasu walproinowego

sà wzgl´dnie dobrze tolerowane u pa-

cjentów w wieku podesz∏ym. Pami´taç

jednak nale˝y o wyd∏u˝onym okresie

eliminacji (co mo˝e powodowaç

koniecznoÊç rzadszego podawania le-

ku, nawet raz na dob´ w przypadku

preparatów o przed∏u˝onym uwalnia-

niu), oraz o podwy˝szaniu si´ wolnej

frakcji leku u chorych z hipoalbu-

minemià lub przyjmujàcych leki silnie

wià˝àce si´ z albuminami (np. aspiryn´,

warfaryn´). Mimo tych zastrze˝eƒ le-

czenie pochodnymi kwasu walproino-

wego raczej nie wymaga monitorowa-

nia poziomu leku w surowicy; zaleca-

ne dawki to 500-1000 mg/dob´.

SpoÊród innych leków przeciwpa-

daczkowych w CHAD w wieku po-

desz∏ym czasami stosuje si´ lamotrygin´

i okskarbazepin´. Lamotrygina jest

prawdopodobnie skuteczniejsza w le-

czeniu (i zapobieganiu) depresji. Zale-

ca si´ bardzo wolne podwy˝szanie da-

wek (od 25 mg/dob´ do maksymalnie

oko∏o 250 mg/dob´; tempo podwy˝sza-

nia 25 mg na tydzieƒ) oraz obserwacj´

tolerancji, zw∏aszcza wobec mo˝liwoÊci

wystàpienia powa˝nych reakcji aler-

gicznych (w tym zespo∏u Stevensa-

-Johnsona), objawów ze strony uk∏adu

krwiotwórczego oraz interakcji z in-

nymi lekami stabilizujàcymi nastrój,

zw∏aszcza z induktorami enzymów

wàtrobowych (np. karbamazepina,

spadek st´˝enia lamotryginy o oko∏o

40%) oraz z pochodnymi kwasu wal-

proinowego (mo˝liwy nawet dwukrot-

ny wzrost poziomu lamotryginy).

Okskarbazepina jest prawdopodobnie

lepiej tolerowana ni˝ karbamazepina,

a jej skutecznoÊç obserwowano w le-

czeniu epizodów manii.

Leki przeciwpsychotyczne sà sto-

sowane w leczeniu CHAD (szczegól-

nie epizodów manii) od dziesi´cioleci.

Pami´taç nale˝y jednak, ˝e sà one

wprawdzie zwykle skuteczne w opano-

wywaniu pobudzenia, agresji, zaburzeƒ

snu oraz objawów psychotycznych ma-

nii, ale jednak istniejà powa˝ne pro-

blemy dotyczàce ich tolerancji u osób

starszych. Klasyczne neuroleptyki sà

obarczone powa˝nym ryzykiem wy-

stàpienia ostrych i przewlek∏ych obja-

wów pozapiramidowych, które w przy-

padku leczenia CHAD sà prawdopo-

dobnie nawet wi´ksze ni˝ w leczeniu

schizofrenii. Leki przeciwpsychotycz-

ne II generacji (olanzapina, risperidon,

kwetiapina oraz niedost´pne w Polsce

aripiprazol i ziprazidon) wszystkie

uzyska∏y rejestracj´ FDA do leczenia

CHAD (manii i profilaktyce nawro-

tów), ale praktycznie nie by∏y badane

w populacji geriatrycznej. Pami´taç

nale˝y o ostrze˝eniu FDA dotyczàcym

stosowania tych leków u chorych

w wieku podesz∏ym wskazujàcym na

ryzyko podwy˝szonej ÊmiertelnoÊci

zwiàzanej z incydentami kardiologicz-

nymi i udarami. Niemniej jednak da-

ne dotyczàce skutecznoÊci LPIIG w le-

czeniu CHAD u osób starszych sà

zach´cajàce, zw∏aszcza w przypadku

olanzapiny, kwetiapiny i risperidonu.

Zaskakujàco ma∏o danych dotyczy

leczenia depresji w przebiegu CHAD.

Z badaƒ klinicznych wynika, ˝e w de-

presji w przebiegu CHAD skuteczne

mo˝e byç po∏àczenie fluoksetyn i olan-

zapiny oraz kwetiapiny i litu, a w pro-

filaktyce nawrotu depresji lamotrygi-

ny, olanzapiny, litu i soli kwasu wal-

proinowego. Jak widaç, leki przeciw-

depresyjne, pomimo ˝e powszechnie

stosowane, sà praktycznie nieprzeba-

dane w tej grupie chorych. Rekomen-

dacje amerykaƒskie wskazujà na leki

z grupy SSRI lub bupropion (niezaje-

strowany do leczenia depresji w Pol-

sce) jako na pierwsze wybory, g∏ównie

ze wzgl´du na profil objawów nie-

po˝àdanych. W przypadkach opor-

nych lub wymagajàcych uzyskania

szybkiej poprawy mo˝na rozwa˝yç

stosowanie elektrowstrzàsów, które

mogà byç pomocne tak˝e w leczeniu

opornej na leki manii.

Podsumowanie

Rozpoznawanie CHAD w wieku

podesz∏ym mo˝e byç trudne, istniejà

jednak pewne cechy kliniczne mogàce

wskazywaç na mo˝liwoÊç diagnozy

CHAD w przypadkach epizodów de-

presji (zw∏aszcza opornych na lecze-

nie) u starszych pacjentów. Postawie-

nie prawid∏owej diagnozy ma zasadni-

cze implikacje praktyczne, dotyczàce

przede wszystkim wyboru opcji tera-

peutycznych. Leki stabilizujàce nastrój

majà podstawowe znaczenie w lecze-

niu CHAD u pacjentów starszych, za-

równo w przypadkach manii, jak i de-

presji oraz w profilaktyce nawrotów.

SpoÊród leków stabilizujàcych nastrój

najlepiej przebadane sà sole litu i po-

chodne kwasu walproinowego, te ostat-

nie stosowane coraz cz´Êciej, g∏ównie

ze wzgl´du na korzystny profil bez-

pieczeƒstwa i brak koniecznoÊci mo-

nitorowania poziomu w surowicy. La-

motrygina i okskarbazepina mogà byç

ciekawymi alternatywami, pe∏na oce-

na ich stosowania wymaga jednak dal-

szych badaƒ. Leki przeciwpsychotycz-

ne i przeciwdepresyjne sà w terapii ge-

riatrycznej CHAD zaskakujàco s∏abo

przebadane, wydaje si´ jednak, ˝e LPIIG

(olanzapina, kwetiapina i risperidon)

oraz leki z grupy SSRI (najlepiej prze-

badana fluoksetyna) mogà byç po-

mocne w leczeniu CHAD zarówno

w fazie depresyjnej, jak i maniakalnej,

oraz w profilaktyce nawrotów.

PiÊmiennictwo u Autora

Dzia∏ Praktyka poÊwi´cony jest

kazuistyce zaburzeƒ nastroju.

Pomimo dobrze ustalonych kry-

teriów rozpoznawania i zasad

leczenia w klinice spotykamy

cz´sto przypadki, które nie mie-

szczà si´ w schematach i algo-

rytmach. Zapraszamy do ich

wspólnego analizowania.

Choroba afektywna dwubiegunowa:
czy dotyczy osób w wieku podesz∏ym?

Pacjentka poczàtkowo mia∏a roz-

poznawany epizod depresyjny o na-

sileniu umiarkowanym. Bioràc pod

uwag´ obraz depresji (depresja z l´-

kiem) i wspó∏istnienie choroby Par-

kinsona oraz nadciÊnienia, lekarz

zdecydowa∏ o zastosowaniu sertrali-

ny jako leku o profilu uspokajajàcym,

uznanego za bezpieczny w chorobach

sercowo-naczyniowych i jednoczeÊnie

o w∏aÊciwoÊciach dopaminergicz-

nych, czyli nienasilajàcego objawów

zespo∏u pozapiramidowego. Pomimo

wiedzy o uprzedniej skutecznoÊci do-

ksepiny nie zdecydowano o powtó-

rzeniu kuracji tym lekiem ze wzgl´du

na jego wp∏yw na uk∏ad krà˝enia,

m.in. mo˝liwoÊç wystàpienia ortosta-

tycznych spadków ciÊnienia, co przy

istniejàcej u pacjentki niesprawnoÊci

wywo∏anej chorobà Parkinsona zwi´-

ksza∏oby ryzyko upadku.

Ze wzgl´du na brak poprawy sta-

nu po 7 tygodniach leczenia utrzy-

mujàcy si´ g∏ównie obni˝ony nastrój,

spowolnienie psychoruchowe, upoÊle-

dzenie koncentracji, brak aktywno-

Êci w∏àczono wenlafaksyn´ jako lek

o szerszym spektrum dzia∏ania na

neuroprzekaênictwo (dzia∏ajàcy do-

datkowo na uk∏ad noradrenergiczny)

i jednoczeÊnie bez wp∏ywu cholinoli-

tycznego (jednym z objawów choli-

nolitycznych jest wysychanie Êlu-

zówek, co znacznie mog∏oby nasiliç

u pacjentki ju˝ istniejàce trudnoÊci

w po∏ykaniu). Jednak przy stosowa-

niu wenlafaksyny u pacjentów z roz-

poznanym nadciÊnieniem t´tniczym

trzeba pami´taç o koniecznoÊci regu-

larnej kontroli ciÊnienia ze wzgl´du

na niebezpieczeƒstwo zarówno wzro-

stu jego wartoÊci, jak i spadku (sty-

mulacja receptorów noradrenergicz-

nych w oÊrodkach naczyniorucho-

wych w pniu mózgu i w rdzeniu kr´-

gowym powoduje zmiany ciÊnienia

t´tniczego).

Warto te˝ wspomnieç o potrzebie

kontroli elektrolitów ze wzgl´du na

mo˝liwoÊç pojawienia si´ u osób star-

szych hiponatremii (równie˝ podczas

stosowania leków z grupy SSRI).

Lekarz nie próbowa∏ stosowaç

innych preparatów z grupy selektyw-

nych inhibitorów wychwytu zwrot-

nego serotoniny z obawy o mo˝liwoÊç

nasilenia zespo∏u pozapiramidowego

(przez hamujàcy wp∏yw serotoniny

na neurotransmisj´ dopaminowà).

Gdy u pacjentki pojawi∏a si´ hi-

pomania, zastosowano preparat kwa-

su walproinowego jako lek o mniej-

szym wp∏ywie na uk∏ad krà˝enia, po-

zapiramidowy i krwiotwórczy ni˝

karbamazepina.

dr Agnieszka Borzym,

II Klinika Psychiatrii,

Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

Komentarz:

N A S T R O J E 3

N A S T R O J E 2

praktyka

Sàd Najwy˝szy rozpatrywa∏ spraw´

dotyczàcà przyj´cia bez zgody do szpi-

tala psychiatrycznego pacjentki, któ-

ra, jak ustali∏ sàd rejonowy, cierpi na

„zespó∏ urojeniowy najprawdopodob-

niej na pod∏o˝u endogennym, nie ma

ÊwiadomoÊci choroby, wymaga lecze-

nia w szpitalu psychiatrycznym, a nie-

podj´cie takiego leczenia spowoduje,

˝e stan jej zdrowia mo˝e ulec dalsze-

mu pogorszeniu”. Z ustaleƒ tego˝ sàdu

wynika∏o równie˝, ˝e osoba ta od wie-

lu lat praktycznie nie pracuje, a „po-

dejmowane przez nià prace nie umo-

˝liwi∏y jej uzyskania wynagrodzenia,

które wystarczy∏oby na godziwà egzys-

tencj´”. Za podstaw´ prawnà sàd

wskaza∏ art. 29 ust. 1 p. 1 i 2 Ustawy

o ochronie zdrowia psychicznego

z dnia 19 sierpnia 1994 r. Przypomnij-

my treÊç tego˝ artyku∏u:

Art. 29.1. Do szpitala psychiatrycz-

nego mo˝e byç równie˝ przyj´ta, bez

zgody wymaganej w art. 22, osoba cho-

ra psychicznie:

1) której dotychczasowe zachowanie

wskazuje na to, ˝e nieprzyj´cie do

szpitala spowoduje znaczne pogor-

szenie stanu jej zdrowia psychiczne-

go, bàdê

2) która jest niezdolna do samodzielne-

go zaspokajania podstawowych po-

trzeb ˝yciowych, a uzasadnione jest

przewidywanie, ˝e leczenie w szpita-

lu psychiatrycznym przyniesie popra-

w´ jej stanu zdrowia.

Rewizja wniesiona w tej sprawie

do sàdu wojewódzkiego zosta∏a przez

sàd oddalona. Sàd, po przeprowadze-

niu dowodu uzupe∏niajàcego z opinii

bieg∏ego lekarza psychiatry, przyjà∏,

˝e mimo naruszenia wolnoÊci osobi-

stej uczestniczki post´powania spe∏nio-

ne zosta∏y przewidziane w ustawie wa-

runki dotyczàce ograniczenia tej˝e wol-

noÊci. Przeciwna sytuacja skutkowa∏a-

by dalszym pogarszaniem si´ zdrowia

pacjentki w sytuacji, w której istnia∏a

mo˝liwoÊç wyleczenia, umo˝liwiajàca

jej „powrót do ˝ycia w warunkach

pe∏nego kontaktu z rzeczywistoÊcià”.

W efekcie do Sàdu Najwy˝szego

wniesiona zosta∏a kasacja, w której

g∏ówna zainteresowana wnios∏a o uchy-

lenie postanowieƒ sàdów poprzednich

instancji, uzasadniajàc to naruszeniem

art. 12 Ustawy o ochronie zdrowia

psychicznego. Warto przypomnieç

treÊç tego˝ artyku∏u:

Art. 12. Przy wyborze rodzaju i me-

tod post´powania leczniczego bierze si´

pod uwag´ nie tylko cele zdrowotne, ale

tak˝e interesy oraz inne dobra osobiste

osoby z zaburzeniami psychicznymi

i dà˝y do osiàgni´cia poprawy stanu

zdrowia w sposób najmniej dla tej oso-

by ucià˝liwy.

Sàd Najwy˝szy ustali∏, ˝e zosta∏y

spe∏nione przes∏anki art. 29.1, a zarzut

naruszenia art. 12 nie jest zasadny

z uwagi na to, i˝ pacjentka nie chcia∏a

podjàç leczenia ambulatoryjnego,

a potrzeba leczenia istnia∏a, to przy-

j´cie do szpitala psychiatrycznego by∏o

w tej sytuacji Êrodkiem najmniej

ucià˝liwym (bo inne Êrodki nie by∏y

mo˝liwe). Sàd Najwy˝szy zauwa˝y∏

tak˝e, ˝e przymusowe przyj´cie do

szpitala psychiatrycznego nie jest przy-

j´ciem bezterminowym, a trwaç po-

winno jedynie do czasu osiàgni´cia

oczekiwanych efektów terapeutycz-

nych. O tym z kolei stanowi art. 35.1:

Art. 35.1. O wypisaniu ze szpitala

psychiatrycznego osoby przebywajàcej

w tym szpitalu bez jej zgody postana-

wia ordynator (lekarz kierujàcy oddzia-

∏em), je˝eli uzna, ˝e usta∏y przewidzia-

ne w niniejszej ustawie przyczyny przy-

j´cia i pobytu tej osoby w szpitalu psy-

chiatrycznym bez jej zgody.

Kolejny zarzut dotyczy∏ tego,

˝e sàd zasi´gnà∏ opinii tylko jednego

psychiatry, jednak˝e zarzut ten równie˝

nie mia∏ uzasadnienia w myÊl art. 46.2

ustawy:

Art. 46.2. Przed wydaniem posta-

nowienia co do istoty sprawy sàd jest

obowiàzany uzyskaç opini´ jednego lub

kilku lekarzy psychiatrów. Bieg∏ym nie

mo˝e byç osoba, która uczestniczy∏a

w podj´ciu decyzji o przyj´ciu do szpi-

tala lub odmowie wypisania osoby cho-

rej psychicznie ze szpitala psychia-

trycznego.

W efekcie Sàd Najwy˝szy oddali∏

kasacj´ w tej sprawie.

(MP)

Kwas foliowy kontra

depresja poporodowa

Grupa badaczy z Japonii przed-

stawi∏a prac´, w której omówiono rol´

suplementacji kwasu foliowego oraz

witamin B2, B6 i B12 w prewencji de-

presji poporodowej (Journal of Affec-
tive Disorders 2006; 96; 133-138).

W okresie cià˝y matka jest jedynym

êród∏em sk∏adników od˝ywczych dla

rozwijajàcego si´ p∏odu, natomiast

niedobory ˝ywieniowe mogà wywieraç

niekorzystny wp∏yw zarówno na zdro-

wie matki, jak i dziecka.

WczeÊniejsze doniesienia wskazujà

na to, ˝e przyjmowanie kwasu folio-

wego mo˝e zapobiegaç rozwojowi de-

presji, natomiast dieta uboga w ten

sk∏adnik jest zwiàzana z cz´stszym

wyst´powaniem objawów depresyj-

nych. Do tej pory w prowadzonych ba-

daniach nie wykazano podobnej roli

kobalaminy (wit. B12), pirydoksyny

(wit. B6) i ryboflawiny (wit. B2).

W omawianym badaniu wzi´∏o

udzia∏ blisko 900 kobiet, których dane

zebrano w trakcie prowadzenia prospe-

ktywnego badania kohortowego w Osa-

ce. U 14% z badanej grupy w ciàgu 2-9

miesi´cy po urodzeniu dziecka rozwin´-

∏a si´ depresja poporodowa (narz´dziem

diagnostycznym u˝ywanym przez ba-

daczy by∏a Edynburska Skala Depresji

Poporodowej). Nie obserwowano zwiàz-

ku mi´dzy przyjmowaniem foliatów,

witaminy B6 oraz B12 a zmianà ryzy-

ka zachorowania na depresj´.

Interakcje pomi´dzy

kwasem salicylowym

a walproinianami

W ostatnich latach coraz wi´kszà

wag´ przywiàzuje si´ do problemu in-

terakcji pomi´dzy lekami oraz zagro-

˝eƒ dla zdrowia i ˝ycia pacjentów, któ-

re takie interakcje mogà powodowaç.

Ze wzgl´du na mnogoÊç stosowanych

preparatów, a tak˝e liczne, cz´sto wza-

jemnie wzmacniajàce si´, mechanizmy

powstawania interakcji, wielu z nich

nie mo˝emy przewidzieç. Jak si´ jed-

nak okazuje, trudnoÊci mogà dotyczyç

tak˝e monitorowania leczenia, w któ-

rym u˝ywamy leków o powszechnie

znanych i cz´sto wyst´pujàcych wza-

jemnych oddzia∏ywaniach.

Sandson i inni (American Journal

of Psychiatry 2006, 163: 11, 1891-1896)

przedstawiajà problemy, jakie mogà po-

wstawaç w przypadku stosowania w jed-

nym czasie dwóch (lub wi´cej) leków sil-

nie wià˝àcych si´ z bia∏kami osocza.

Klinicznie istotne interakcje zwià-

zane z wypieraniem substancji z po∏à-

czeƒ z bia∏kami osocza obejmujà dwa

g∏ówne typy:

– z towarzyszàcym zahamowaniem

metabolizmu jednego z leków;

– bez wp∏ywu na metabolizm – tzw.

czyste wypieranie.

W obu przypadkach mo˝e dochodziç

do znaczàcego wzrostu toksycznoÊci

jednego z leków, choç dzieje si´ to

w odmiennym mechanizmie.

Przyk∏adem interakcji z towarzy-

szàcym spadkiem metabolizmu leku jest

tytu∏owe wzajemne oddzia∏ywanie wal-

proinianów i kwasu acetylosalicylowe-

go. Kwas acetylosalicylowy wypiera wal-

proiniany z po∏àczeƒ z bia∏kami osocza,

a dodatkowo jest inhibitorem beta-oksy-

dacji, odpowiadajàcej za 40% metaboli-

zmu walproinianów. Te czynniki spra-

wiajà, ˝e ∏àczne stosowanie pochodnej

kwasu walproinowego i aspiryny zna-

czàco podnosi st´˝enie frakcji wolnej

walproinianu, nie wp∏ywajàc w sposób

istotny na st´˝enie ca∏kowite.

St´˝enie ca∏kowite kwasu walpro-

inowego jest oznaczane dla doboru te-

rapeutycznej dawki leku. Z regu∏y jest

pomiarem miarodajnym, ale w przy-

padku omawianej sytuacji ca∏kowicie

niewystarczajàcym, a wr´cz mo˝e pro-

wadziç do b∏´dnych decyzji dotyczàcych

podniesienia dawki leku. Efekt mo˝e

byç dodatkowo wzmocniony w przy-

padku niskiego st´˝enia w surowicy al-

bumin. Interakcja ta jest istotna kli-

nicznie przy dawce dobowej kwasu ace-

tylosalicylowego wynoszàcej 1 gram.

Przyk∏adem drugiego typu inte-

rakcji – „czystego” wypierania z po∏à-

czeƒ z bia∏kami – jest wp∏yw kwasu

acetylosalicylowego na poziom feny-

toiny. Kwas acetylosalicylowy nie zmie-

nia st´˝enia wolnej frakcji leku, co, wy-

dawa∏oby si´, chroni pacjenta przed

komplikacjami. Jak si´ jednak okazu-

je dodanie aspiryny do fenytoiny, po-

woduje obni˝enie st´˝enia ca∏kowitego

fenytoiny, przy niezmienionym st´˝e-

niu frakcji wolnej. JeÊli wi´c klinicysta,

opierajàc si´ na dost´pnym mu pomia-

rze st´˝enia ca∏kowitego, podniesie

dawk´ fenytoiny (aby osiàgnàç jej po-

ziom terapeutyczny) – wzroÊnie toksy-

cznoÊç leku z powodu wzrostu st´˝enia

frakcji wolnej.

Wnioski dotyczà zasadnoÊci ozna-

czania st´˝enia wolnej frakcji leków,

jeÊli stosujemy dwie lub wi´cej substan-

cje silnie wià˝àce si´ z bia∏kami osocza.

Takich leków jest bardzo wiele – wÊród

nich m.in. buspiron, klozapina, fluok-

setyna, sertralina, NLPZ, omeprazol,

paroksetyna, propranolol.

Leczenie depresji u osób

u˝ywajàcych ecstasy

W praktyce klinicznej coraz cz´Êciej

spotykamy si´ z pacjentami z podwójnà

diagnozà, których problemy psychia-

tryczne ∏àczà si´ z uzale˝nieniem lub

nadu˝ywaniem substancji psychoakty-

wnych. Freudenmann i wspó∏praco-

wnicy opisujà strategi´ post´powania,

która mo˝e przynieÊç korzyÊci w lecze-

niu ci´˝kiej depresji u pacjentów

uprzednio nadu˝ywajàcych metamfe-

taminy (Journal of Psychopharmacolo-
gy: 2006; 6; 860-862).

U chorych tych cz´sto nie uzysku-

je si´ dobrej odpowiedzi klinicznej

przy zastosowaniu leków z grupy se-

lektywnych inhibitorów wychwytu

zwrotnego serotoniny lub noradrena-

liny. Jest to prawdopodobnie zwiàzane

z uszkodzeniem receptorów serotoni-

nergicznych, spowodowanym przez

pochodne amfetaminy.

Wg autorów jednà z opcji terapeu-

tycznych mo˝e byç zastosowanie tera-

pii elektrowstrzàsowej. Dzi´ki tej me-

todzie leczenia uzyskiwali oni ponad-

roczne remisje w grupie pacjentów

nadu˝ywajàcych ecstasy, u których po-

prawy nie przynosi∏a stosowana

wczeÊniej farmakoterapia.

(KKP)

W Paragrafach chcemy poru-

szaç problemy prawne, z który-

mi spotykajà si´ psychiatrzy.

Dział Forum ma przybli˝aç aktualne doniesienia z piÊmiennictwa

zwiàzane z teorià i praktykà leczenia zaburzeƒ afektywnych.

Sàd Najwy˝szy o przyj´ciu bez zgody
do szpitala psychiatrycznego
i zasadzie najmniejszej ucià˝liwoÊci

paragrafy

forum

N A S T R O J E 3

W wywiadzie przeprowadzonym

w 1980 r. Hillary Mills pyta: – Pan jest

˝onaty z tà samà kobietà od ponad

dwudziestu pi´ciu lat, ma pan czworo

dzieci, du˝y dom w Roxbury i drugi

w Martha’s Vineyard. Czy uwa˝a pan,

˝e ta zewn´trzna stabilizacja pomog∏a

panu w twórczoÊci, czy te˝ w jakiÊ spo-

sób jà kr´powa∏a? – MyÊl´, ˝e by∏ to

czynnik wa˝ny i stabilizujàcy. Nie

umia∏bym nale˝eç do bohemy lub pro-

wadziç ˝ycia renegata czy pariasa, ale

myÊl´, ˝e moje ksià˝ki sà mimo to re-

wolucyjne na ich w∏asny sposób

i z pewnoÊcià antymieszczaƒskie. Przez

te wszystkie lata wisi u mnie na Êcianie

w moim ma∏ym gabinecie w Connec-

ticut ów s∏awny cytat z Flauberta:

„Prowadê ˝ycie mieszczanina, regular-

ne i uporzàdkowane, aby twoja twór-

czoÊç by∏a oryginalna i rewolucyjna.

W to w∏aÊnie wierz´ – odpowiada Wil-

liam Styron.

Kiedy postanowi∏em zostaç psy-

chiatrà, poprosi∏em starszego koleg´

o sugesti´ dotyczàcà ksià˝ek do psy-

chiatrii, z których nale˝y si´ uczyç. Ku

mojemu zdziwieniu zamiast Bilikiewi-

czów, Dàbrowskich, K´piƒskiego czy

Kaplanów pad∏y tytu∏y takie jak „Pod

wulkanem”, „W barszczu przygód”,

„Ob∏´d”, „Molloy” „Apelacja”... oraz

rekomendowany jako „podr´cznik de-

presji” – „Dotyk ciemnoÊci” Wilhelma

Styrona („Darkness Visible: A Memo-

ir of Madness” 1990, wydanie polskie

ATEX, Gdaƒsk 1991).

Powróci∏em dzisiaj do tej lektury

z mniejszymi emocjami ni˝ 10 lat te-

mu. Ale jestem nadal przekonany,

˝e rzeczywiÊcie jest to jeden z najtraf-

niejszych „laickich” opisów depresji

(z krytykà tego terminu w∏àcznie), ja-

ki czyta∏em. Tym bardziej ˝e: „Dla

wi´kszoÊci osób, które tego doÊwiad-

czy∏y, widmo depresji jest tak wszech-

ogarniajàce, ˝e nie daje si´ go ujàç

w s∏owa. Stàd te˝ bierze si´ sfrustro-

wane poczucie niedoskona∏oÊci, które

mo˝emy znaleêç w dzie∏ach nawet

najwi´kszych artystów”. Uwa˝am,

˝e z pozoru dokumentalna, wr´cz la-

koniczna (raptem 80 stron, które

mo˝na przeczytaç nim IC z Warszawy

dojedzie do stacji we W∏oszczowej),

relacja Styrona lepiej pozwala zro-

zumieç, czym jest depresja, ni˝ naj-

pe∏niejsze podr´cznikowe opisy psy-

chopatologii. Chyba ˝e posiadamy

doÊwiadczenia w∏asne... Je˝eli nie, to

pami´tajmy o przestrodze: „ludzie,

którzy nigdy nie cierpieli na depresj´,

nie sà w stanie wyobraziç sobie bólu,

jaki cechuje t´ chorob´ (...) w wielu

przypadkach ból ten zabija (...) zapo-

bieganie samobójstwom dopóty b´dzie

utrudnione, dopóki ludzie nie uÊwia-

domià sobie istoty tego bólu”.

Warte odnotowania sà styronow-

skie „polonica”. Styron bardzo ceni∏

Tadusza Borowskiego. Jego opowiada-

nia umieszcza∏ wÊród najwa˝niejszych

dokonaƒ prozy XX wieku. Wywar∏y

one bez wàtpienia wp∏yw na jego

twórczoÊç. Autor odwiedzi∏ Polsk´ co

najmniej dwa razy: w latach sie-

demdziesiàtych, gdy zbiera∏ materia∏y

do ksià˝ki o Zofii Zawistowskiej, i na

fali SolidarnoÊci w 1985 r. Jan Józef

Lipski w „Polonicum Styronianum”

okreÊla spostrze˝enia pisarza dotyczà-

ce naszego kraju jako frapujàcà paralel´

miedzy Polakami a Amerykanami

z Po∏udnia. „Paralela ta wydaje si´ bar-

dziej przekonywajàca ni˝ podobne zna-

ne mi, na przyk∏ad na temat Polacy –

Hiszpanie, Polacy – Irlandczycy...”.

W „Wyborze Zofii”w t∏umaczeniu Ma-

riusza Arno-Jaworowskiego czytamy:

„Polska jest pi´knym, urzekajàcym

krajem, który pod wieloma wzgl´dami

przypomina amerykaƒskie Po∏udnie...

Dotyczy to nie tylko beznadziejnie

pi´knego, nostalgicznego krajobrazu...

Podobny jest tak˝e duch narodu

czerpiàcego swà moc i melancholijny

wdzi´k z okrutnych doÊwiadczeƒ

ukszta∏towanych przez cierpienie, tak

jak i stare Po∏udnie z niedoli, n´dzy

i kl´ski”. W czasie wizyty w 1985 r. py-

tany ponownie o t´ analogi´ pisarz

stwierdzi∏: „W∏aÊnie dzisiaj, jadàc sa-

mochodem z Warszawy, zdrzemnà∏em

si´ i kiedy si´ obudzi∏em, wyda∏o mi si´,

˝e jestem w delcie Missisipi. Naprawd´.

Oglàdany z takiej perspektywy polski

krajobraz stàd do Warszawy jest

dok∏adnà replikà g∏´bokiego Po∏udnia,

choç teraz spad∏ tu Ênieg. MyÊl´, ˝e mo-

˝na by si´ doszukiwaç zbyt wielu podo-

bieƒstw; ja ich widz´ co najmniej kilka.

Jest to poczucie przegranej, poczucie

tragedii, poczucie tradycji, poczucie

hieratyczej religii, pewien snobizm, po-

czucie jakiegoÊ fa∏szywego arystokra-

tyzmu... Wszystko to istnieje na Po∏u-

dniu i w Polsce w absolutnie zadziwia-

jàcym stopniu (Mi∏oÊç do koni i kobiet

to jeszcze jedna cecha wspólna). To na-

prawd´ nadzwyczajne. Powiedzia∏bym,

˝e nie ma dwóch takich miejsc na ca∏ym

Êwiecie, które w bardzo istotnych ry-

sach przypomina∏yby si´ tak bardzo na-

wzajem jak Po∏udnie Stanów i Polska.

Równie˝ nigdzie indziej na Êwiecie nie

widzia∏em tyle b∏ota jak tam i tu” („Li-

teratura na Âwiecie” 1986).

W zapisie tego spotkania znajdu-

jemy równie˝ innà wypowiedê: – na

pytanie: – Panie Styron, powiedzia∏

pan, ˝e w twórczoÊci pisarskiej tkwi

element szaleƒstwa. Czy uwa˝a pan,

˝e u pisarza chrzeÊcijaƒskiego jest

równie˝ miejsce ma takie szaleƒstwo?,

autor „Wyboru Zofii”, syn stoczniow-

ca (sic!), odpowiedzia∏: – Zaryzykowa∏-

bym nawet stwierdzenie, ˝e pisarz

chrzeÊcijaƒski musi byç szalony, by

stworzyç dzie∏o znaczàce i znaczne.

Wydaje mi si´, ˝e jakieÊ chorobliwe

ob∏àkanie kryje si´ w myÊli cz∏owieka,

który w m∏odym wieku mówi sobie:

B´d´ pisarzem. Spróbuj´ graç w tej sa-

mej lidze co Dostojewski, co Flaubert

czy Hemingway. Ju˝ samo to wymaga

jakiegoÊ boskiego ognia, który, jak mi

si´ wydaje, bliski jest szaleƒstwu. A mi-

mo to jestem przekonany, ˝e ludzie

którzy tak czynià, post´pujà tak, bo,

jak powiada Marcin Luter: „Inaczej

czyniç nie umiem”. Towarzyszàcy

wówczas Styronowi inny pisarz doda∏:

– Na Uniwersytecie Stanowym Iowa

przeprowadzono badania nad rzeczy-

wistà naturà ob∏´du u pisarzy. Dzia∏a

tam doÊç s∏awne seminarium pisarskie,

gdzie studiowa∏o wielu powieÊcio-

pisarzy i poetów. Jest tam tak˝e wy-

dzia∏ medyczny. Wydzia∏ medyczny

postanowi∏ zbadaç t´ wybornà próbk´

pisarzy, ludzi naprawd´ utalentowa-

nych, bezsprzecznie autentycznych

twórców. Postanowiono dowiedzieç

si´, jakiego rodzaju choroby psychicz-

ne przeÊladowa∏y ich rodziny, na jakie

choroby psychiczne cierpieli ich krew-

ni oraz jakie by∏y ich w∏asnym udzia-

∏em. I odkryto, absolutnie we wszyst-

kich przypadkach, ˝e szaleƒstwem pi-

sarzy jest stan depresyjny. – To na pew-

no wyjaÊnia, dlaczego dziewi´çdziesiàt

procent pisarzy jest uzale˝nionych od

alkoholu – doda∏ Styron. Przez wiele

lat za inspiracj´ w twórczoÊci Styron

uwa˝a∏ muzyk´ klasycznà i alkohol,

którego do lat osiemdziesiàtych pija∏

– jak sam przyznawa∏ – „a lot”.

William Styron urodzi∏ si´ w 1925 r.

w Newport News, w Virginii, jego mat-

ka zmar∏a na nowotwór, gdy mia∏

14 lat, ojciec chorowa∏ na depresj´.

Styron po ukoƒczeniu Duke Universi-

ty podjà∏ prac´ w wydawnictwie

McGraw-Hill, skàd wkrótce zosta∏ wy-

rzucony za „niechlujny wyglàd, nieno-

szenie kapelusza i czytanie »New York

Post«”. Od tamtej pory nigdy wi´cej

nie by∏ nigdzie zatrudniony. W 1951 r.

ukaza∏a si´ jego pierwsza powieÊç „Lie

Down in Darkness” („Pogrà˝yç si´

w ciemnoÊci”), której bohaterka po-

pe∏nia samobójstwo przez skok z okna.

Wkrótce po opublikowaniu powieÊci

pisarz wyjecha∏ do Europy, gdzie

w 1953 r. poÊlubi∏ poetk´ Ró˝´ Bur-

gunder. W 1960 r. wyda∏ ch∏odno

przyj´ty przez krytyk´ „Set This Ho-

use on Fire” („Na Pastw´ P∏omieni”).

Opublikowana w 1967 r. powieÊç „The

Confessions of Nat Turner” („Wyzna-

nia Nata Turnera”) przynios∏a mu

oskar˝enia o rasizim i nagrod´ Pulize-

ra. Kolejna ksià˝ka ukaza∏a si´ dopie-

ro w 1979 r. By∏a to „Sophie’s Choice”

(z podwójnym samobójstwem w fina-

le), która równie˝ wywo∏a∏a polemiki,

w 1982 r. na jej podstawie powsta∏ film

z oskarowà rolà Meryl Streep. Po uka-

zaniu si´ „Wyboru Zofii” Styron nie

opublikowa∏ ju˝ ˝adnej powieÊci. Ni-

gdy nie ukoƒczy∏ poÊwi´conej wojnie

w Korei „Drogi wojownika” („The

Way of the Warrior”). Wilhelm Styron

zmar∏ na zapalenie p∏uc w Martha’s

Vineyard Hospital (Massachuset) 1 li-

stopada 2006 r.

(TSZ)

William Styron

11 czerwca 1925 r. – 1 listopada 2006 r.

Zapraszamy na stron´
www.psychiatria.pl

Znajdà tam Paƒstwo

wszystkie dotychczasowe

wydania „Nastrojów”

N A S T R O J E 1

N A S T R O J E 4

biografie

Wydawca: Sanofi-Aventis Sp. z o.o.
Redakcja: redaguje zespół, redaktor naczelny: Tomasz Szafraƒski
Adres redakcji: „Nastroje”, Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa,
tel. [phone], fax [phone]