Marcin Dziedzic

W wykryciu nieprawidłowości związanych z

nadmiernym wpływem GKS na organizm bardzo

pomocne są podstawowe badania laboratoryjne,

w których można stwierdzić:

1.

↑ stęż.Hb, ↑ RBC, ↑ PLT, leukocytozę obojętnochłonną z

eozynopenią i obniżeniem liczby limfocytów;

2.

↑ cholesterolu i triglicerydów w surowicy;

3.

↓ stęż. fosforanów w surowicy;

4.

hiperkalcurię (związaną ze wzmożoną resorpcją kostną),

której jednak nie towarzyszy zazwyczaj hiperkalcemia;

5.

hiperglikemię na czczo, upośledzoną tolerancję glukozy

w OGTT lub jawną cukrzycę;

6.

alkalozę hipokaliemiczną.



Badanie chorego, u którego się podejrzewa
endogenny ZC, należy rozpocząć od starannego
badania podmiotowego i przedmiotowego,
ukierunkowanego na typowe cechy ZC

.



Zawsze trzeba wykluczyć egzogenny ZC

,

spowodowany doustnym, pozajelitowym, wziewnym
przyjmowaniem GKS, jak również ich stosowaniem
miejscowym.



Mają na celu wykrycie osób z ZC poprzez potwierdzenie bądź
wykluczenie hiperkortyzolemii



Podział badań przesiewowych na

badania I i II rzutu

powstał ze

względu na różny stopień trudności ich wykonania oraz koszt,
natomiast wybór określonych badań dyktuje najczęściej
sytuacja kliniczna, jak również możliwości danego ośrodka.



Zawsze jednak istnieje konieczność przeprowadzenia

kilku z

nich

, gdyż żadne pojedynczo nie ma wystarczająco dużej

czułości i swoistości, by mogło stanowić uniwersalny test
przesiewowy.



U części chorych dodatkową trudność stwarza fakt,

że nadmierne wydzielanie kortyzolu ma

charakter

epizodyczny lub cykliczny

, o czym trzeba pamiętać

przy interpretacji wyników badań przesiewowych.



Zakres badań biochemicznych zależy więc w
znacznej mierze od stopnia podejrzenia ZC u danego
pacjenta.



Dalsze, bardziej swoiste badania w ramach

diagnostyki różnicowej, pozwalające dokładnie

określić przyczynę ZC, należy wykonać dopiero po
potwierdzeniu hiperkortyzolemii.

1.

Wydalanie wolnego kortyzolu z moczem

2.

Krótki test hamowania małą dawką

deksametazonu (nocny test hamowania) – b.

przesiewowe

3.

Późnowieczorne stężenie kortyzolu w ślinie



DZM



wynik 4-

krotnie przekraczający górną granicę normy potwierdza

rozpoznanie



przy uzasadnionym podejrzeniu zespołu Cushinga i ujemnym

wyniku powtórzyć 3 razy



mniejsze niż 4-krotne przekroczenie górnej granicy normy

występuje w

rzekomym zespole Cushinga

(przewlekły lęk,

depresja, alkoholizm, otyłość) i podczas prawidłowo

przebiegającej ciąży



wynik prawidłowy nie wyklucza sub- lub przedklinicznego

zespołu Cushinga

*zmniejszone przesączanie kłębuszkowe (<30 ml/min) może być

przyczyną wyniku fałszywie ujemnego

*u dzieci przeliczać na powierzchnię ciała



przyjęcie przed snem (między 23.00 a 24.00)

1 mg deksametazonu p.o.



pomiar stężenia kortyzolu w osoczu na czczo

między 8.00 a 9.00 następnego dnia



stężenie kortyzolu <1,8 µg/dl (50 nmol/l)

wyklucza zespół Cushinga



pobranie śliny o 23.00



możliwe przechowywanie próbki w temperaturze
pokojowej



stężenie kortyzolu w ślinie odzwierciedla
stężenie wolnego kortyzolu w osoczu



mała dostępność i niecałkowicie sprawdzona
wiarygodność



prawdopodobnie duża czułość i swoistość



prostota wykonania

1.

Rytm dobowy kortyzolu - stężenie kortyzolu

w osoczu o północy

2.

Test hamowania 2 i 8 mg deksametazonu

3.

Test hamowania 2 mg deksametazonu z

Testem stymulacyjnym z użyciem CRH

0800

2000

h

0

0

25

600



pobranie krwi o północy



w warunkach szpitalnych, u osób, które już spały



jak najkrótszy czas pobrania, minimalizacja stresu

u badanego



kortyzolemia o północy >1,8 µg/dl (50 nmol/l)

jest nieprawidłowa



Zespół Cushinga: rytm dobowego wydzielania

kortyzolu jest zaburzony i nie dochodzi do

zmniejszania kortyzolemii w godzinach

popołudniowych i osiągania jej najniższej

wartości ok. północy



stężenie kortyzolu w osoczu wcześnie rano może mieścić

się w granicach normy

Przed podaniem: oznaczenie 17-OHCS w DZM
Badanie:



Deksametazon 0,5mg co 6h /2 dni (2mg) – test

hamowania małą dawką



Deksametazon 2mg co 6h/2dni (8mg) – test

hamowania dużą dawką



Oznaczenie 17-OHCS w DZM w 2 dobie podawania

2 i 8 mg oraz w 1 dobie po zakończeniu podawania



Norma: spadek 17-OHCS w DZM odpowiednio o 50% i

60% w kolejnych dobach



Gruczolak przysadki – brak hamowania po 2mg a po

8mg spadek o 50%



Gruczolak/rak nadnerczy : brak hamowania



Deksametazon

p.o. przez 48 h w dawce 0,5 mg co 6 h (pierwszą dawkę należy

podać w południe)



i.v

. podanie owczego CRH w dawce 1 µg/kg m.c. 2 h po ostatniej dawce

deksametazonu (tj. o godz 8.00)



pomiar stężenia kortyzolu w osoczu po 15 min od podania CRH



Kortyzolemia

>1,4 µg/dl (38 nmol/l) świadczy o zespole Cushinga



Osoby zdrowe i z rzekomy zespół Cushinga - wydzielanie kortyzolu

pozostaje zahamowane



w rzekomym zespole Cushinga występuje przewlekle nadmierne wydzielanie

CRH wywołane stresem, wskutek czego jest upośledzona reakcja na

egzogenny CRH podany po teście hamowania deksametazonem

różnicowania prawdziwego i rzekomego

zespołu Cushinga

1.

pomiar stężenia ACTH

2.

test hamowania dużą dawką deksametazonu

(test hamowania

8 mg

deksametazonu)

3.

test stymulacyjny z CRH



pobranie krwi o 9.00 rano do

schłodzonej probówki

zawierającej EDTA



szybki transport w wodzie z lodem do laboratorium



odwirowanie osocza w warunkach chłodniczych



oznaczenie ACTH metodą immunoradiometryczną



ACTH N/

↑ - ch. Cushinga



ACTH ↓ - zespół Cushinga



ACTH ↑ - uwalnianie ektopowe



wydzielanie ACTH

może nie być całkowicie zablokowane mimo autonomicznej

nadnerczowej produkcji kortyzolu, zwłaszcza gdy jego wydzielanie jest przerywane

lub stosunkowo niewielkie



oznaczenie samego stężenia ACTH rzadko pozwala na różnicowanie między
chorobą Cushinga a zespołem ektopowego wydzielania ACTH, chociaż w
drugim przypadku stężenie ACTH jest przeważnie większe



i.v. syntetyczny owczy lub ludzki CRH (1 µg/kg lub 100 µg )



Oznaczenie ACTH przed podaniem CRH i w 15,30,60 i 90min



Oznaczenie kortyzolu przed podaniem CRH i w 30,60,90 i 120min

Norma: ACTH 2 ↑, kortyzol ↑ o 40-60%

Choroba Cushinga: wzrost ACTH o 35-50% i kortyzolu o 14-20%

Ektopia: brak wzrostów

ACTH-niezależny zespół: niewielka lub brak odpowiedzi

interpretacja wyników zależy od rodzaju zastosowanego CRH, czasu dokonywania

pomiarów i ocenianych parametrów biochemicznych



ze względu na możliwą reakcję na CRH niektórych ektopowych guzów
wydzielających ACTH nie można osiągnąć 100% swoistości testu



należy rozważyć jeżeli u chorego z ACTH-zależnym ZC wyniki badań klinicznych,
biochemicznych lub obrazowych są niejednoznaczne lub sprzeczne



Badanie polega na zacewnikowaniu przez radiologa obu zatok skalistych dolnych i
pobraniu krwi do oznaczenia

ACTH wyjściowo oraz po 3 i 5 minutach (w niektórych

ośrodkach pobiera się próbkę również po 10 minutach)

od

i.v.wstrzyknięcia CRH w

dawce 1 µg/kg lub 100 µg.



Krew pobiera się równocześnie z obu zatok skalistych dolnych i z żyły obwodowej.



Rozpoznanie choroby Cushinga potwierdza stosunek

stęż. ACTH we krwi pobranej z zatoki skalistej dolnej do stęż.ACTH we krwi

obwodowej

(wskaźnik IPS/P) >2,0

w warunkach podstawowych lub

>3,0

w teście

stymulacyjnym z CRH.

Mniejsze wartości wskaźnika IPS/P wskazują na obecność

ektopowego guza wydzielającego ACTH ze swoistością 95-99%

prawidłowy

nieprawidłowy

Wykluczenie

zespołu Cushinga

Zespół

Cushinga

Zespół

„pseudo-Cushing”

Podejrzenie hyperkortyzolemii (Zespół Cushinga)

Badanie kliniczne: otłuszczenie twarzy, karku i brzucha;

zanik: mięśni, skóry (czerwone rozstępy);

kości (osteoporoza); nadciśnienie tętnicze;

cukrzyca

Badania hormonalne: kortyzol w surowicy po 1 mg dexametazonu

(<1,8

m

g%)

i / albo kortyzol w moczu dobowym (min. 2-3x)

-

podwyższonym stężeniem kortyzolu

i zwiększonym wydalaniem jego metabolitów

wobec niezahamowanego wydzielania ACTH

-

zahamowaniem wydzielania kortyzolu i jego

metabolitów wydalanych z moczem (17-OHCS) w

czwartej dobie stosowania 8 mg deksametazonu

-

istotnym (> 50%) przyrostem wydzielania ACTH po

stymulacji CRH

-

uwidocznieniem najczęściej mikrogruczolaka

przysadki w badaniu MR z zastosowaniem

kontrastu

Choroba Cushinga (ACTH zależny ZC)

charakteryzuje się:

-

Szybkie narastanie objawów hiperkortyzolemii

z hipokaliemią i dominującymi objawami

katabolizmem

-

znaczne podwyższenie stężenia ACTH, kortyzolu

i

androstendionu

-

brak hamowania ACTH, kortyzolu i jego metabolitów

wydalanych z moczem (17-OHCS) w czwartej dobie

stosowania 8 mg deksametazonu

-

brak istotnego (

> 50%

)przyrostu wydzielania ACTH

po stymulacji CRH

-

uwidocznienie w badaniach TK płuc, rzadziej jamy

brzusznej tkanki nowotworowej, która zwykle

wychwytuje octreotyd znakowanym

111

In (octreocsan)

/

99

Tc (tectroscan)

Dziękuje za uwagę