Zespół Cushinga
ACTH-zależny
Choroba Cushinga
Zespół ektopowego wydzielania ACTH
Zespół ektopowego wydzielania CRF
Zespół ektopowego wydzielania ACTH/CRF
ACTH-niezależny
Gruczolak/gruczolaki kory nadnerczy
Rak kory nadnerczy
Rozrost makro/mikroguzkowy
Zespół ektopowego ACTH/CRF
Rak płuc - drobnokomórkowy 50%
Nowotwory wysp trzustkowych
Rakowiaki
Rak rdzeniasty tarczycy
pheochromocytoma
Diagnostyka zespołu Cushinga
Badania podstawowe
Badania hormonalne
Rtg kręgosłupa/densytometria
Badania obrazowe
Kliniczne objawy zespołu Cushinga
Przekrwienie (plethora)
Otyłość
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Zanik skóry (rozstępy), mięśni (adynamia), kości (osteoporoza)
Obj.psychiczne
Trądzik , hirsutyzm
Zaburzenia czynności gonad
Choroba Cushinga
kobiety
20-40 lat
powolny przebieg kliniczny
dyskretne objawy hiperandrogenizacji
nieznacznie zwiększone stężenie kortyzolu i androgenów nadnerczowych
Zespół ektopowego wydzielania ACTH
mężczyźni
40-60 lat
gwałtowny przebieg kliniczny, nagły początek
słabość, nadciśnienie, hiperpigmentacja, chudnięcie,niedokrwistość
hipokalemia, zasadowica
wybitnie podwyższone stężenia kortyzolu, androgenów, ACTH
Gruczolak kory nadnercza
powolny przebieg kliniczny
słabo wyrażone objawy hiperandrogenizacji
dominują objawy umiarkowanej hiperkortyzolemii
badania biochemiczne (kortyzol, androgeny) nieznacznie przekraczają normę
Rak kory nadnercza
gwałtowny przebieg kliniczny, nagły początek
wybitnie nasilone objawy
hiperadrogenizacji,
nadprodukcji mineralokortykoidów (hipokalemia, nadciśnienie)
Hiperkortyzolemii
bóle brzucha, wyczuwalny guz, cechy odległych przerzutów
Diagnostyka zespołu Cushinga
Badania podstawowe
Badania hormonalne
Rtg kręgosłupa/densytometria
Badania obrazowe
Badania podstawowe
Morfologia krwi
Poliglobulia
Limfopenia
Zwiększona ilość granulocytów obojętnochłonnych
Zwiększona ilość płytek krwi
Hipokalemia
Nietolerancja glukozy, cukrzyca
W Rtg - złamania, osteoporoza
Badania hormonalne
Rtg kręgosłupa/densytometria
Badania obrazowe
Badania hormonalne
STATYCZNE
17OHCS, 17KS
Wolne kortykoidy
Kortyzol w rytmie dobowym
ACTH w rytmie dobowym
S-DHEA, androstendion
DYNAMICZNE
Test hamowania deksametazonem
Test z CRF
ACTH
Norma godz.6.00 10-80 ng/ml
godz.18.00 5-40 ng/ml
Choroba Cushinga 70-300 ng/ml
Guz nadnerczy <20 ng/ml
Zespół ektopowej produkcji ACTH >200 ng/ml
Zespół Nelsona >1000 ng/ml
Choroba Cushinga
17OHCS>7,2 mg/24 godz
Wolne kortykoidy >220mg/24 godz
Podwyższone wartości stężeń kortyzolu i ACTH
Brak spadku stężenia ACTH przy podwyższonych stężeniach kortyzolu
Brak rytmu dobowego wydzielania kortyzolu i ACTH
Guz nadnercza
17OHCS>7,2 mg/24 godz
Wolne kortykoidy >220mg/24 godz
Podwyższone wartości stężeń kortyzolu
Obniżenie stężenia ACTH
Przedkliniczny zespół Cushinga
17OHCS na górnej granicy normy lub podwyższone
Brak rytmu wydzielania kortyzolu
Zmniejszenie lub brak hamowania po deksametazonie
Obniżenie stężenia ACTH
Brak wzrostu stężenia ACTH po CRF
Klinicznie - bez zmian
Diagnostyka różnicowa zespołu Cushinga
Wpływ stanu odżywienia na oś P-P-N
Otyłość
⇑ 17OHCS
wolne kortykoidy w moczu b/z
prawidłowy rytm
Głodzenie, Anorexia nervosa
⇑ kortyzolu
zmniejszenie hamowania po deksametazonie
„Pseudo-Cushing” syndrome
⇑ 17OHCS i wolnych kortykoidów
⇑ kortyzolu
Zaburzenia rytmu dobowego
zmniejszenie hamowania po 1mg deksametazonu
„Pseudo-Cushing” syndrome
Depresja
Alkoholizm
Anorexia, bulimia
Fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna
Niewydolność nerek
Poważne przeżycia psychiczne
Ciężka choroba ogólna
Zespół Cushinga- testy dynamiczne
Krótki test z deksametasonem
1mg Dexamethasonum o 22.00
TEST DODATNI
8.00 KORTYZOL > 5 (3) mg/dl
Wymaga dalszej diagnostyki
8.00 KORTYZOL< 5 (3) mg/dl
Oś P-P-N sprawna
Choroba Cushinga- testy dynamiczne
Długi test hamowania deksametasonem
2 mg przez 2 dni
8 mg przez 2 dni
Fizjologicznie hamowanie wydzielania koryzolu i 17OHCS
Choroba Cushinga - Hamowanie po 8 mg
Guz nadnercza, ektopia - Brak hamowania
Choroba Cushinga- testy dynamiczne
Ocena ACTH po CRF
1mikrogram/kg i.v.
0,15,30,60 min
Fizjologicznie: wzrost stężenia ACTH po 15 min
pomiędzy 10 a 20 pg/ml (< 50%)
Choroba Cushinga : wzrost > 50%
Guz nadnercza : wzrost <10pg/ml
Diagnostyka zespołu Cushinga
Objawy kliniczne
Badania podstawowe
Badania hormonalne
Rtg kręgosłupa/densytometria
Badania obrazowe
Badania lokalizacyjne
USG nadnerczy
Tomografia nadnerczy
MRI przysadki z kontrastem
Scyntygrafia (cholesterol znakowany jodem radioaktywnym)
Leczenie choroby Cushinga
Transfenoidalna selektywna mikroadenomektomia
Leczenie farmakologiczne
Radioterapia
Leczenie farmakologiczne
Inhibitory steroidogenezy
Aminoglutetymid
Metopiron (Metyrapon)
Mitotan
Ketokonazol
Inhibitory sekrecji ACTH
Cyproheptadyna
Pizotifen
Walproinian sodu
Walproinian magnezu
Aminoglutetymid (Orimeten)
Tabl. 0,25
Dawka 0,75-2,0
Pod kontrolą 17OHCS i kortyzolu
Unikać konieczności substytucji Hydrokortyzonem
Obj. Uboczne: niewielka tendencja do hirsutyzmu
Metopiron (Metyrapon)
Tabl. 0,25
Dawka dobowa 0,75-2,0
Hamuje 11-beta-hydroksylazę
Obj. uboczne: hirsutyzm, nadciśnienie tętnicze, zawroty głowy
Może być stosowany w ciąży - nie hamuje produkcji estrogenów
Mitotan (Lysodren)
Tabl. 0,5
Wskazania:
rak nadnerczy - bez przerzutów dawka 3,0-6,0
rak nadnerczy - z przerzutami dawka 6,0-10,0
Choroba Cushinga dawka 1,5-6,0
Obj. uboczne:
mdłości wymioty (hipoadrenia),
uszkodzenie szpiku, wątroby,
łysienie
zaburzenia mowy
Ketokonazol
Tabl. 0,2
Dawka 0,6-1,6
Hamowanie desmolazy i 11-beta-hydroksylazy
Obj. uboczne: uszkodzenie wątroby
Cyproheptadyna (Peritol)
Tabl.0,4
Dawka dobowa 12-32 mg
Obj. uboczne:
nasilenie łaknienia
Senność
Działanie :
przeciwserotoninowe
przeciwhistaminowe
Pizotifen (Sandomigran, Polomigran)
Tabl. 0,5
Dawka dobowa 1-1,5
Działanie przeciwserotoniowe
Wskazania:
Wznowa
Zespól Nelsona
Walproinian sodu
(Vupral, Depakine, Convulex)
Dawka dobowa 0,4-1,2
Mechanizm działania:
Hamuje transaminazę kwasu GABA
Zmniejsza stężenie GABA
Zmniejsza stężenie CRF
Zmniejsza stężenie ACTH
Wskazanie: zespół Nelsona
Walproinian magnezu (Dipromal)
Tabl. 0,2
Dawka dobowa 0,4-1,2
Nie powoduje niedoczynności nadnerczy u osób zdrowych, działa tylko w tkance nieprawidłowej
Wskazanie: zespół Nelsona
Kliniczne objawy zespołu Cushinga
Rak kory nadnercza
KRYTERIA KLINICZNE
Wirylizacja
Chudnięcie
Stany podgorączkowe
KRYTERIA HORMONALNE
⇑ 17 KS
⇑ S-DHEA
Leczenie raka kory nadnercza
Chirurgiczne
Następcze leczenie farmakologiczne
MITOTAN
AMINOGLUTETYMID
CISPLATYNA
ADRIAMYCYNA
5-FLUOROURACYL
Oporność receptora glikokorykoidowego
Stan częściowej niewrażliwości tkanek docelowych na działanie kortyzolu
⇑ ACTH
⇑ kortyzol
Objawy nadmiaru androgenów
(hirsutyzm, amenorrhea)
i mineralokortykosteroidów
(nadciśnienie tętnicze, hipokalemia)
1