Diagnostyka laboratoryjna

Wykład

Diagnostyka laboratoryjna chorób układu moczowego

Copyright by dziku

1. Mocz po nocy (tzw. pierwsza porcja poranna)
2. Mocz poranny (tzw. 4-godzinna porcja poranna, 6:00 – 10:00)
3. Dobowa zbiórka moczu (24-godzinna)

Właściwości fizyczne moczu:
1. Barwa:

- słomkowa, jasno-żółta, żółta
- wodo-jasna (moczówka)
- krwista
- brunatna (kwas homogentyzynowy)
- czarna

2. Przejrzystośd:

- przejrzysty
- słabo przejrzysty
- mętny (↑ w chorobach dróg moczowych, nie nerek)

3. Ciężar właściwy:

- norma: 1.016 – 1.026 kg/L
- hipostenuria: ↓ 1.009 kg/L
- izostenuria: 1.009 – 1.012 kg/L
- hiperstenuria: ↑ 1.026 kg/L

4. PH: 5,5 – 6,5
5. Diureza:

- diureza prawidłowa: 600 – 1000 mL
- anuria (bezmocz): ↓ 100 mL
- oliguria (skąpomocz): 100 – 600 mL
- poliuria: ↑ 2000 mL

Właściwości biochemiczne:
1. Glukoza:

- norma:

- próba jakościowa: ujemna
- próba ilościowa: ↓ 150 mg/dobę

- glukozuria (cukromocz): ↑ 300 mg/dobę

- cukrzyca
- uszkodzenie cewek nerkowych (uszkodzenie kanalików proksymalnych)

2. Barwniki żółciowe:

- bilirubina: brak
- urobilinogen:

- próba jakościowa: ujemna
- próba ilościowa: 4

3. Białko:

- norma:

- próba jakościowa: ujemna
- próba ilościowa: ↓ 300 mg/dobę

- białkomocz (uszkodzenie nerek): ↑ 300 mg/dobę
- mikroalbuminuria: 20 - 300 mg/dobę
- białko Bence-Jonesa:

- norma: brak
- białko niepełnowartościowe, ↑ - szpiczak mnogi

Białkomocz:
- przednerkowy
- nerkowy
- pozanerkowy (tzw. urologiczny – białko z dróg moczowych)

Mikroalbuminuria (mikrohematuria - uszkodzenie nerek):
- norma:

- 30 – 300 mg/dobę
- 20 – 200 mg/g kreatyniny

- przyczyny:

- nefropatia cukrzycowa
- nadciśnienie tętnicze
- retinopatia

- zalety mikroalbuminurii:

- eliminacja oligurii, stresu, nadciśnienia
- korekta wyników o stopieo zagęszczenia moczu
- badania z dowolnej próbki moczu
- mg albumin / g kreatyniny

Chyluria:
- uszkodzenie naczyo limfatycznych
- zespół nerczycowy (wałeczki tłuszczowe, chylomikrony, ↑ gospodarki lipidowej)

Krew w moczu:
- hematuria (krwiomocz) - widoczna gołym okiem, obecne leukocyty
- erytrocyturia (krwinkomocz) - widoczna przez mikroskop, świeże erytrocyty
- hemoglobinuria
- znaczenie: wczesny marker chorób nerek oraz nowotworów układu moczowego (czuły, ale
nieswoisty)

Składniki osadu moczu w chorobach nerek:
- wałeczki prawdziwe (białkowe odlewy)
- nabłonki okrągłe (nerkowe)
- erytrocyty - wyługowane, dysmorficzne, świeże oraz wałeczki erytrocytarne
- leukocyty - pojedyncze, w skupiskach (zapalenie dróg moczowych) oraz wałeczki leukocytarne
- składniki mineralne – kamica moczowa, zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforanowej
- pasożyty – rzęsistek pochwowy

Zalety metody suchych testów:
- badanie szybkie do wykonania, ale służy tylko jako badanie przesiewowe

Zalety metody mikroskopowej:
- bezpośrednie wykrywanie składników osadu moczu
- różnicowanie krwinkomoczu (czy świeży, wyługowany, dysmorficzny)
- wykrywanie i różnicowanie wałeczków
- różnicowanie składników mineralnych
- wykrywanie pasożytów
- wykrywanie komórek nowotworowych (nowotwory pęcherza, nerek)
- eliminacja interferencji leków w badanie

Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek

Badania stosowane w diagnostyce laboratoryjnej chorób nerek:
1. Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki:

- w surowicy
- w moczu

2. Badania czynnościowe nerek
3. Chemiczne i morfologiczne badania moczu
4. Inne badania laboratoryjne

Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki (w surowicy i moczu):
1. Mocznik (UREA)
2. Kwas moczowy (UA)
3. Kreatynina (CREAT) - przewlekłe choroby nerek


Stężenie mocznika (UREA) w surowicy:
- oznaczenie stosowane w celu oceny niewydolności nerek (pomaga zdiagnozowad czynnościową
niewydolnośd nerek)
- badanie o małej czułości diagnostycznej
- stężenie UREA przekracza granice normy (↑ 40 mg/dL) dopiero przy ↓ filtracji kłębuszkowej o
połowę
- norma: 2,5 – 8,3 mmol/L lub 0,15 – 0,5 g/L

Przeliczanie UREA/BUN:
UREA = BUN x 2,14
BUN = UREA x 0,46

BUN – wielkośd oceniająca ilośd azotu związanego w moczniku

Przy interpretacji:
- stężenie wydalonego UREA – korekta do przewodu pokarmowego (błąd diety)
- przy niskim stężeniu – niewydolnośd wątroby, ścisła dieta (u jaroszy)

Wskazania do oznaczania stężenia UREA w surowicy:
- różnicowanie azotemii przednerkowej i pozanerkowej
- ↑ mocznika, kreatynina N – ocena nasilenia toksemii mocznicowej u chorych z ostrą
niewydolnością nerek
- u chorych dializowanych – ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu


Stężenie kwasu moczowego (UA) w surowicy:
- produkt degradacji puryn
- w 70% eliminowany jest drogą nerek
- zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego

Uwaga! Zakwaszenie moczu zmniejsza reabsorpcję moczanów w cewkach dalszych (wytrącanie się
kryształów – kamica nerkowa)


Stężenie (CREAT) w surowicy:
- wahania dobowe nie przekraczają 15%
- zależy od płci
- marker swoisty, ale mało czuły!
- diagnostyka chorób w fazie przewlekłej
- oznacza się w surowicy krwi


Ostra niewydolnośd nerek (ONN):
- ważne w ocenie jest porównanie stężenia UREA i CREAT w surowicy

- ONN przednerkowa lub czynnościowa:

100

]

[

]

[

CREAT

UREA

- ONN „organiczna”:

100

]

[

]

[

CREAT

UREA

Badania czynnościowe nerek (główną rolę ma badanie klirensowe):
1. Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR)
2. Ocena ukrwienia nerek
3. Ocena funkcji cewek nerkowych

Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR):
- klirens inuliny
- klirens endogennej kreatyniny
- cel: pomiar klirensu substancji, które po przefiltrowaniu do pramoczu nie ulegają reabsorbcji oraz
wydzieleniu

Klirens endogennej kreatyniny (Cl

kr

):

- ocena stopnia niewydolności nerek
- klirens kreatyniny:

- ↑ 30 mL/min – umiarkowana niewydolnośd nerek
- 15 – 30 mL/min – niewydolnośd nerek
- 10 – 15 mL/min – ciężka niewydolnośd nerek
- ↓ 10 mL/min – dializa

Przyczyny błędów przy oznaczaniu Cl

kr

(błędy przedlaboratoryjne):

- nieprawidłowa zbiórka moczu
- złe obliczenie czasu badania
- wysiłek fizyczny
- złe nawodnienie pacjenta

Ocena wielkości GFR – cystatyna C:
- zalety:

- duża stabilnośd cząsteczki
- stężenie w surowicy zależy jedynie od wielkości filtracji kłębuszkowej
- ↑ stężenia cystatyny C > 1,5 mg/L jest obserwowany przy niewielkim ↓ wartości GFR
- oznaczenie znacznie prostsze – wymaga jednokrotnego pobrania próbki surowicy

- wady:

- stosunkowo wysoka cena oznaczeo

Choroby nerek

1. Ostra niewydolnośd nerek:
- mocz:

- anuria/oliguria
- ↑ SG
- masywny białkomocz
- krwinkomocz
- wałeczki prawdziwe
- ↓ zdolności nerek do zagęszczania moczu
- GFR < 100 mL/min
- ↓ klirensu kreatyniny

- krew:

- ↑ stęż. mocznika > 100 mg/dL (mocznica)
- ↑ stęż. K

+

> 6 mEq/L

- ↑ aktywności fosfatazy kwaśnej (FK), fosfatazy alkalicznej (FA), LDH, amylazy, lipazy
- ↑ stęż. azotu pozabiałkowego
- ↑ mocznik/kreatynina > 10:1
- ↑ stęż. chloru
- ↓ stęż. Na

+

, Ca

2+

- ↑ aktywności reninowej i angiotensynowej osocza (nadciśnienie)
- leukocytoza, niedokrwistośd, trombocytopenia
- ↑ CEA

2. Przewlekła niewydolnośd nerek (ludzie starsi):
- mocz:

- oliguria, poliuria
- nykturia - nocne oddawanie moczu
- ↓ zdolności nerek do zagęszczania moczu
- ↓ SG < 1,012 kg/L, czasem nawet < 1,006 kg/L
- białkomocz (nieznaczny), krwinkomocz (prawie zawsze), krwiomocz (spontaniczny)
- wałeczki szkliste (ziarniste rzadko)
- glukozuria (czasami)
- ↓ GFR (nieznaczny)

- krew:

- nieznacznie ↑ mocznika (może byd prawidłowy)
- ↑ kreatyniny (zawsze)
- ↓ klirensu kreatyniny (zawsze)

3. Kłębuszkowe zapalenie nerek (DZM – młodzież, dzieci):
- mocz:

- oliguria, anuria
- nabłonki nerkowe (okrągłe)
- ↑ SG
- białkomocz, krwinkomocz lub krwiomocz, erytrocyty wyługowane i dysmorficzne > 60%
- ↓ zdolności do zagęszczania moczu
- ↓ przesączanie kłębuszkowe (↓ GFR)
- albumina w moczu
- ↓ wydalania K

+

, Mg

2+

, Ca

2+

- ↓ wydalania amoniaku (azot pozabiałkowy)

- krew:

- ↑ stęż. mocznika
- mocznik/kreatynina < 10:1
- ↑ stęż. Na

+

- ↑ stęż. składników C3 i C4 dopełniacza (paciorkowce górnych dróg oddechowych)
- ↑ aktywności reninowej osocza
- leukocytoza
- niedokrwistośd (↓ erytropoetyny z powodu uszkodzenia miąższu nerek)
- trombocytopenia (↓ PLT)
- ↑ ASO
- obecnośd kompleksów immunologicznych
- przyśpieszone OB
- hipoalbuminemia

- rabdomioliza (po wypadku, zmiażdżone komórki):

- mioglobina w moczu
- brunatna barwa moczu
- brak wolnej hemoglobiny w surowicy
- brak erytrocytów w osadzie moczu
- SG < 1.007 kg/L
- CK, CKMB w normie

4. Odmiedniczkowe zapalenie nerek:
- mocz:

- znaczna bakteriuria (10

5

w 1mL)

- posiew dodatni (bakterie Gram-ujemne)
- izostenuria (SG = 1,009 – 1,012 kg/L)
- białkomocz (nieznaczny)
- leukocyturia (znaczna)
- komórki Sternheimera i Malbina
- skupiska leukocytów – wałeczki leukocytarne
- ↓ klirens kreatyniny

- krew:

- ↑ stęż. kreatyniny
- niedokrwistośd
- kwasica hiperchloremiczna
- ↓ stęż. Na

+

, Mg

2+

- leukocytoza (leukocyturia w moczu)
- ↑ przyśpieszone OB!!!

5. Zespół nerczycowy:
- zaburzenie gospodarki białkowej, lipidowej
- ↑ przepuszczalności błony
- mocz:

- masywny białkomocz, albumina > 3,5 g/dobę
- wałeczki tłuszczowe
- chylomikrony
- mocznik i kreatynina w normie
- ↑ SG
- ↑ osmolalności moczu > 1500 mOsmoli
- ↓ osmolalności osocza < 270 mOsmoli

- krew:

- hipoproteinemia z wyraźną hipoalbuminemią (obrzęki)
- względny ↑ stęż. α i β-globulin
- ↓ poziom aminokwasów
- hiperlipidemia
- ↑ stęż. Ca całkowitego i Ca

2+

(zjonizowanego)

- ↑ stęż. fibrynogenu
- ↓ stęż. K

+

, Fe

3+

, Cu

2+

, Mg

2+

- ↓ poziomu składników C3 i C4 dopełniacza

6. Kamica moczowa:
- badanie przedmiotowe:

- w wodonerczu – powiększenie nerki
- w napadzie kolki stwierdza się zwiększoną i dużą bolesnośd przy obmacywaniu okolicy
nerek, czasem wzdłuż przebiegu moczowodu

- badania laboratoryjne:

- krwinkomocz lub napadowy krwiomocz w kolce nerkowej
- leukocyturia, ropomocz, bakteriuria (zależy od powikłao)

7. Rak nerki:
- mocz:

- krwinkomocz (prawie zawsze)
- krwiomocz (spontaniczny)
- białkomocz (nie zawsze)
- komórki nowotworowe (nie zawsze)
- ↑ fosfataza alkaliczna (FA) w moczu
- komórki nowotworowe w osadzie (rzadko)

- krew:

- niedokrwistośd (swoista cecha)
- ↑ OB
- nadciśnienie
- hiperkalcemia
- ↑ aktywności LDH
- ↑ stęż. CEA

Badanie ogólne moczu - błąd interpretacji wyników:
- mocz – z porcji porannej
- azotyny dodatnie – test swoisty tylko dla bakterii G(-)
- ↑ SG > 1,026 kg/L
- krew (+)
- testem paskowym nie można wykryd erytrocyturii
- odczyn zasadowy:

- bakteriomocz
- kwasica cewkowa, metaboliczna

- białkomocz rzekomy – z powodu obecności mukoprotein (śluz, sperma)
- test na ciała ketonowe – wykrywa kwas acetooctowy (reakcja z kwasem β-hydroksymasłowym i
acetonem)
- test na leukocyty

Wyniki wskazujące na zagrożenie życia:
- wałeczki woskowe – ostra niewydolnośd nerek
- krwiomocz – kolka nerkowa, rak nerki lub pęcherza moczowego