ZGODA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA

Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………….

Pesel dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………….

Ja niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w

wycieczce/zielonym przedszkolu w terminie: …………………………………………

zorganizowanej przez…………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie zobowiązuję się do punktualnego przyprowadzenia i

odebrania dziecka z miejsca zbiórki.

Data i podpis rodziców/opiekunów prawnych……………………………………………………

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA

Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………….

Pesel dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, iż zobowiązuje się do uiszczenia pełnej należności

przewidywanej w kalkulacji za udział mojego dziecka w

wycieczce, zielonym przedszkolu, która/e odbędzie się w

terminie: …………………………………….zorganizowana przez……………………………………….,

w kwocie ……………… zł (słownie : ………………………………….).

Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na podejmowanie decyzji związanych

z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w

przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez

kierownika lub opiekunów w czasie trwania wycieczki/zielonego

przedszkola*. Jednocześnie oświadczam, że nie znam

przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w

wycieczce, której program i regulamin poznałem.

Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka (np. alergie,

choroba lokomocyjna) oraz inne informacje, które rodzice chcą

przekazać kierownikowi i opiekunom : ………………………………………………….

Telefony kontaktowe: …………………………………………………………………………………………….

Data i podpisy rodziców/opiekunów prawnych…………………………………….