Postępowanie diagnostyczne w chorobie
zwyrodnieniowej stawu biodrowego

Opublikowane: 2009-01-03 w chirurg.pl

Słowa kluczowe:

Dziedzina :

ortopedia

radiologia

rehabilitacja

reumatologia

Podtypy kliniczne koksartrozy

W zależności od rodzaju zmian w stawie biodrowym można wyróżnić różne podtypy kliniczne koksartrozy [1].

Podział ze względu na kształt zmienionej panewki:

- panewka zbyt płytka – dysplastyczna

- panewka zbyt głęboka – protruzyjna

- prawidłowa panewka

Stosunki między procesami destrukcyjnymi, a wytwórczymi pozwalają wyróżnić:

- koksartrozę destrukcyjną,

- koksartrozę hiperostotyczną – przewaga osteofitów nad procesami destrukcyjnymi, ograniczenie ruchomości

jako główny objaw,

- postać mieszaną.

Obraz kliniczny

Pierwsze dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza to ból związany z aktywnością fizyczną

rzutujący się w okolicy krętarza większego, pachwiny lub przedniej części uda [2,3,4]. Wraz z postępem

zwyrodnienia chrząstki stawowej pogarszają się możliwości chodzenia, okresy bólowe nasilają się, mogąc

budzić chorego ze snu [3]. Dość częstą, izolowaną lokalizacją dolegliwości jest staw kolanowy, szczególnie

we wczesnych postaciach choroby [2]. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę ograniczenie ruchomości [2].

Początkowo dochodzi do zmniejszenia zakresu rotacji wewnętrznej (norma do 30o). Badamy ją u pacjenta

leżącego na brzuchu ze zgięciem w stawie kolanowym 90o. Pozycja ta ułatwia wykrycie ubytku w rotacji i jego

pomiar. Następnie pogarsza się zakres odwiedzenia (norma 40o) oraz wyprost (norma 20o) [2,3]. Skutkuje to

przykurczami zgięciowo-przywiedzeniowo-rotacyjnymi zewnętrznymi, skróceniem fazy podparcia chodu oraz

utykaniem [2]. Istotnymi z punktu widzenia klinicznego są dodatnie objawy Trendelenburga i Duchenne’a.

Pierwszy z nich obserwuje się u pacjenta stojącego na jednej kończynie ( lewej w przypadku podejrzenia zmian

zwyrodnieniowych lewego stawu biodrowego). Po stronie przeciwnej dochodzi do opadnięcia miednicy, na

skutek bolesnych zmian w obciążonym stawie [1]. Odruchowe przemieszczenie tułowia w stronę badanego

stawu, przez co zmniejszają się dolegliwości bólowe oraz utrzymana zostaje równowagę to dodatni objaw

Duchenne’a [2,3].

Badania radiologiczne

Wykonanie zdjęć rentgenowskich w dwóch płaszczyznach (AP i bocznej) jest podstawowym narzędziem

oceny zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym. Obraz radiologiczny rozpoczynającej się pierwotnej

koksartrozy prezentuje typowe cechy. Zauważalne jest nieregularne zwężenie szpary stawowej, głównie w

strefie obciążenia. W obrębie głowy kości udowej i panewki widoczna jest podchrzęstną sklerotyzacja.

Osteofity pojawiają się w dołku głowy kości udowej i na brzegach powierzchni stawowych. Charakterystyczne

„drugie dno panewki” to wynik obecności osteofitów na wewnętrznej powierzchni panewki. Wraz z rozwojem

choroby dochodzi do nasilenia zmian. W ciężkiej postaci sklerotyzacja ulega intensyfikacji. Osteofity mogą być

większe, a w istocie podchrzęstnej pojawiają się torbiele. Szpara stawowa może być ukryta wśród strefy

licznych ognisk sklerotycznych i torbieli. Częstokroć widoczne są na zdjęciu podwichnięcia głowy kości udowej

oraz ustawienie stawu biodrowego w rotacji zewnętrznej i w zgięciu [5]. Z rozwojem choroby głowa kości

udowej zniekształca się i przemiesza w głąb panewki (w przypadkach protruzji) lub bocznie i ku górze [2].

Wtórna choroba zwyrodnieniowa na zdjęciach RTG może mieć cechy pierwotnej patologii odpowiedzialnej za

zmiany w stawie [2,5]. Jednak w ciężkich przypadkach, przy znacznej destrukcji stawu nie jest możliwe

określenie etiologii wtórnej koksartrozy [5].

Pozostałe metody badań obrazowych takie jak TK, MRI, USG czy scyntygrafia mogą być przydatne w

różnicowaniu z innymi chorobami stawów. Jednakże zmiany w klasycznym badaniu RTG oraz odchylenia w

badaniu klinicznym są bardzo charakterystyczne i prawie zawsze pozwalają na ustalenie prawidłowego

rozpoznania [4].

Skale służące do klasyfikacji i rozpoznania OA

W 1957 roku Kellgren i Lawrence zaproponowali 5 stopniową skalę (tab.1) oceny zmian radiologicznych

choroby zwyrodnieniowej stawów [6]. 53 lata później Reijman i wsp. opublikowali wyniki swojej pracy, w której

udowodnili iż stopień 2 lub wyższy w skali Kellgrena i Lawrene’a jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym

w progresji zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Dotyczy to szczególnie pacjentów, którym w stanie

wyjściowym towarzyszy ból. Wyniki te podkreślają wysoką wartość zdjęć RTG w identyfikacji pacjentów

narażonych na nieuchronną progresję zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego [7].

2009-01-17

Postępowanie diagnostyczne w chor…

chirurg.pl/mod/archiwum/7823/drukuj/

1/2

Tab.1 Skala zaawansowania zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego wg

Kellgrena i Lawrence’a [6].

Stopień Zmiany radiologiczne

0 bez zmian

1 wątpliwe zwężenie szpary stawowej, drobne osteofity

2 wyraźne zwężenie szpary stawowej, wyraźne osteofity

3 wyraźne zwężenie szpary stawowej, liczne osteofity, sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej

4 pseudotorbiele w warstwie podchrzęstnej, deformacja kości, wielkie osteofity

W rozpoznaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego przydatne są kryteria opracowane przez American

College of Rheumatology (ACR) w 1991 roku [8]. Rozpoznanie można postawić, gdy spełnione są kryteria: 1 +

2 + 3 lub 1 + 2 + 4 lub 1 + 3 + 4 [4].

Tab.2 Kryteria klasyfikacyjne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego wg American College of

Rheumatology (ACR) [8].

Kryteria kliniczne i radiologiczne

1. ból biodra przez większą część dnia w ostatnim miesiącu

2. stwierdzone badaniem radiologicznym osteofity kości udowej lub panewki

3. OB < 20 mm po 1 h

4. zwężenie szpary stawowej w RTG

Autor: Filip Dąbrowski – Openmedica Północ

dr n. med. Adam Lorczyński – specjalista ortopedii i traumatologii

Opublikowany : 2009-01-03

2009-01-17

Postępowanie diagnostyczne w chor…

chirurg.pl/mod/archiwum/7823/drukuj/

2/2