G. Żelichowski i wsp.

312

Treatment of renal anemia with intravenous erythropoietin
in patients in the program of continuous ambulatory
peritoneal dialysis

Żelichowski G., Lubas A., Sienkiewicz M., Janusz E., Wańkowicz Z.

Military Institute of Health Services in Warsaw, Poland, Central Cli-
nical Hospital of the Ministry of National Defense, Department of
Internal Diseases, Nephrology and Dialysis,
e-mail: [e-mail]

Aim of the study. In the face of non fully correctable renal anemia
in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) in-
jecting erythropoetin subcutaneously by themselves, we compared
the effectiveness of renal anemia compensation as well as poten-
tially positive influence on the clinical course of CAPD erythropoietin
a (EPOa) given intravenously 1 or 2 times weekly, by PD-nurse at
patients home with the same protocol of erythropoietin

b (EPOb)

given subcutaneously by patient himself or by family helper.
Material and methods. There were 2 groups of CAPD patients qu-
alified in years 2003-2005 to the 6 months study. Group 1 consisted
of 12 patients who were receiving EPO

a intravenously (7 women

and 5 men; aged 57.8 ± 14.0 years) and group 2 consisted of 12
patients who were given EPO

b subcutaneously by themselves (7

women and 5 men; age 58.0 ± 12.5 years). In the course of home
visits the nurses supervised the correctness of CAPD program per-
formed by patient or family helper.
Results. The results were as follows: we observed significant incre-
ase of the Hgb level in the group 1 between 3-rd and 6-th month of
the study without significant increase of EPO dose. With respect to
the course of CAPD program we found significantly higher frequen-
cy of peritonitis (1/11 vs 1/68 patient months; p<0,05) and longer
mean time of hospitalization (2,33 ± 1,97 vs 1,17 ± 1,03 days/pt;
p<0,05) in the group 2 in comparison with group 1. Mean peritonitis-
free survival time was significantly longer in the group 1 in compari-
son with the group 2 (22,14 ± 6,41 vs 16,51 ± 9,70 weeks; p<0,05).
Conclusions. We conclude that EPO

a given intravenously by PD-

nurse in patient home enabled maintenance of recommended Hgb
level. The additional benefit from nurse assisted PD was reduction
of peritonitis rate as well as duration of hospitalization from various
reasons.

Key words: peritoneal dialysis, erythropoietin, peritonitis

Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 142, 312

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej erytropoetyną
podawaną dożylnie u chorych w programie ciągłej
ambulatoryjnej dializy otrzewnowej

GRZEGORZ ŻELICHOWSKI, ARKADIUSZ LUBAS, MARZENA SIENKIEWICZ, ELŻBIETA JANUSZ,
ZOFIA WAŃKOWICZ

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, CSK MON, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, kierownik: prof. dr hab.
med. Z. Wańkowicz

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej erytropoetyną
podawaną dożylnie u chorych w programie ciągłej
ambulatoryjnej dializy otrzewnowej

Żelichowski G., Lubas A., Sienkiewicz M., Janusz E., Wańkowicz Z.

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, CSK MON, Klinika Cho-
rób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii,
e-mail: [e-mail]

Cel pracy. Ocena stopnia wyrównania niedokrwistości nerkopochod-
nej i potencjalnego wpływu na przebieg leczenia nerkozastępczego
u chorych dializowanych ambulatoryjnie za pomocą dializy otrzew-
nowej (DO) i otrzymujących erytropoetynę

a (EPOa) podawaną 1

lub 2 razy w tygodniu dożylnie przez pielęgniarkę w stosunku do
grupy chorych stosujących erytropoetynę

b (EPOb) podawaną pod-

skórnie samodzielnie przez chorego lub pomocnika rodzinnego.
Materiał i metody. Do badania włączono grupę 24 chorych leczo-
nych DO w latach 2003-2005. Grupę 1 stanowiło 12 chorych leczo-
nych EPO

a podawaną dożylnie (7 kobiet i 5 mężczyzn; wiek 57,8 ±

14,0 lat). Do grupy 2 zakwalifikowano 12 chorych leczonych EPO

b

podawaną podskórnie (7 kobiet i 5 mężczyzn; wiek 58,0 ± 12,5 lat).
W ciągu 6 miesięcy obserwacji w grupie pierwszej EPO

a była poda-

wana dożylnie w domu chorego 1 lub 2 razy w tygodniu przez wy-
kwalifikowany personel pielęgniarski. Podczas wizyt pielęgniarka
kontrolowała aseptykę i poprawność wykonywania wymian otrzew-
nowych oraz udzielała porad niezbędnych dla prawidłowej kontynu-
acji programu.
Wyniki. Stwierdzono znamienne zwiększenie stężenia Hgb w suro-
wicy w grupie leczonej EPO

a podawaną dożylnie między 3 i 6 mie-

siącem obserwacji, bez istotnego zwiększenia dawki erytropoetyny.
W grupie chorych leczonych EPO

b podawaną podskórnie stwier-

dzono znamiennie większą częstość epizodów dializacyjnego za-
palenia otrzewnej (1/11 vs 1/68 pacjentomiesięcy; p<0,05) oraz więk-
szą średnią liczbę dni hospitalizacji z powodu dializacyjnego zapa-
lenia otrzewnej (DZO) (2,33 ± 1,97 vs 1,17 ± 1,03; p<0,05) w porów-
naniu z grupą leczoną EPO

a podawaną dożylnie. Średni czas ob-

serwacji do wystąpienia (DZO) był istotnie dłuższy w grupie 1 w sto-
sunku do grupy 2 (22,14 ± 6,41 vs 16,51 ± 9,70 tygodni; p<0,05).
Wnioski. Na podstawie wykonanych badań wnioskujemy, że zasto-
sowanie dożylnej podaży EPO

a przez personel pielęgniarski u cho-

rych dializowanych otrzewnowo pozwala na utrzymanie zalecanych
stężeń hemoglobiny we krwi. Korzyścią z asekuracji programu dializ
otrzewnowych przez wykwalifikowany personel pielęgniarski u cho-
rych otrzymujących dożylnie EPO

a w warunkach domowych jest

zmniejszenie częstości DZO oraz liczby dni hospitalizacji z różnych
przyczyn.

Słowa kluczowe: dializa otrzewnowa, niedokrwistość, erytropoety-
na, zapalenie otrzewnej

Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 142, 312

Niedokrwistość nerkopochodna spowodowana niedoborem
endogennej erytropoetyny jest typowym powikłaniem przewle-
kłej choroby nerek (PChN), a jej nasilenie zależy od wielkości
wskaźnika filtracji kłębuszkowej – GFR (ang. glomerular filtra-

tion rate) oraz początkowej przyczyny PChN. Niedokrwistość
występuje częściej i ma większe nasilenie u chorych leczo-
nych hemodializą (HD) niż u leczonych dializą otrzewnową
(DO) [13]. Przyczyną tego jest znaczna utrata krwi podczas

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej erytropoetyną podawaną dożylnie…

313

HD. Natomiast w DO dłużej zachowana jest resztkowa czyn-
ność nerek, nie ma antykoagulacji oraz obserwuje się usuwa-
nie przez błonę otrzewnową w większym stopniu niż w HD
średnich cząsteczek, będących inhibitorami erytropoezy [15-
16]. Następstwem tego jest mniejsze zapotrzebowanie na czyn-
niki stymulujące erytropoezę – ESA (ang. erythropoietin sti-
mulating agents), mniejsza częstość przetoczeń krwi oraz le-
piej wyrównana gospodarka żelazowa [6].

Zgodnie z zaleceniami europejskimi i amerykańskimi cho-

rzy dializowani otrzewnowo powinni utrzymywać stężenie
hemoglobiny (Hgb) >11 g/dl, wysycenie transferyny żelazem
>20% i ferrytyny >100 ng/ml, przy czym zalecane jest poda-
wanie ESA podskórnie, a preparatów żelaza zarówno dożyl-
nie, jak i doustnie [8-9]. Zalecenia dotyczące podawania ESA
podskórnie (przez samego chorego lub jego pomocnika) w
DO wynikają ze specyfiki metody (metoda ambulatoryjna),
niemożliwości uzyskania stałego dostępu do personelu me-
dycznego oraz ze względów ekonomicznych. Zalecenia te
opracowano na podstawie badań chorych na PChN w okre-
sie przeddializacyjnym, natomiast brak jest badań randomi-
zowanych u chorych dializowanych otrzewnowo.

W piśmiennictwie pojawiły się doniesienia, że ponad 50%

chorych leczonych DO nie stosuje ESA podskórnie zgodnie z
zaleceniami [11]. Dotychczas w grupie chorych dializowanych
otrzewnowo nie oceniano skuteczności podawania ESA do-
żylnie w stosunku do iniekcji podskórnych. Dożylne podawa-
nie ESA u chorych leczonych DO było dotychczas możliwe
jedynie w przypadku chorych objętych programem wspoma-
ganej. Opieki z asystą pielęgniarską (ang. nurse assissted pe-
ritoneal dialysis). Program ten wprowadzono w wielu krajach
Europy Zachodniej. W Belgii skierowany jest on do osób star-
szych, niesamodzielnych, często przebywających w domach
opieki, osoby te z uwagi na uwarunkowania socjologiczne i
logistyczne nie są w stanie prowadzić samodzielnie DO. Stały
kontakt z personelem medycznym podczas opieki ambulato-
ryjnej stwarza tu możliwość podawania ESA dożylnie.

W naszym Ośrodku, jako pierwszym w Polsce, wprowa-

dzono program dożylnego podawania ESA w domu chorego
przez personel pielęgniarski Kliniki, co dodatkowo umożliwi-
ło kontrolę poprawności prowadzenia programu dializ otrzew-
nowych przez chorego.

Celem tego badania była ocena stopnia wyrównania nie-

dokrwistości nerkopochodnej i potencjalnego wpływu na prze-
bieg leczenia nerkozastępczego u chorych dializowanych
ambulatoryjnie DO i otrzymujących erytropoetynę

a (EPOa)

podawaną dożylnie przez pielęgniarkę z grupą chorych otrzy-
mujących erytropoetynę

b (EPOb) podawaną podskórnie sa-

modzielnie przez chorego lub pomocnika rodzinnego.

MATERIAŁ I METODY

Do badania włączono grupę 24 chorych leczonych dializą
otrzewnową w latach 2003-2005, w tym 12 chorych leczonych
EPO

a podawaną dożylnie (grupa 1) i 12 chorych leczonych

EPO

b podawaną podskórnie (grupa 2). Grupa 1 obejmowała

7 kobiet i 5 mężczyzn (średni wiek 57,8 ± 14,0 lat), natomiast
grupa 2 obejmowała 7 kobiet i 5 mężczyzn (średni wiek 58,0 ±
12,5 lat). Przyczyną niewydolności nerek były: w grupie 1 ne-
fropatia cukrzycowa – 2 chorych, przewlekłe kłębuszkowe za-
palenie nerek – 1 chory, przyczyny inne (nefropatia miażdży-
cowa, amyloidoza, przyczyny nieustalone) stwierdzono u 9
chorych, natomiast w grupie 2 nefropatia cukrzycowa wystę-
powała u 9 chorych, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
u 2 chorych, inne przyczyny stwierdzono u 1 chorego.

Do badania włączono chorych bez epizodów dializacyj-

nego zapalenia otrzewnej (DZO) lub zapalenia tunelu cewni-
ka otrzewnowego oraz ze stabilnymi parametrami morfologii
krwi w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających włą-
czenie do badania. Wszyscy badani byli wcześniej leczeni
erytropoetyną podawaną podskórnie, przy czym w grupie 1.

tygodniowe dawki erytropoetyny nie były modyfikowane po
konwersji na podawanie dożylne.

EPO

a była podawana przez pielęgniarkę w domu chore-

go dożylnie w schemacie jeden lub dwa razy w tygodniu w
zależności od stopnia wyrównania niedokrwistości. Podczas
wizyt pielęgniarka kontrolowała aseptykę i poprawność wy-
konywania wymian otrzewnowych oraz udzielała porad nie-
zbędnych dla prawidłowej kontynuacji programu. EPO

b była

podawana podskórnie samodzielnie przez chorego lub po-
mocnika rodzinnego. Dawki erytropoetyny modyfikowano w
zależności od parametrów morfologicznych krwi podczas
okresowych (co 6 tygodni) wizyt ambulatoryjnych w Klinice.

U wszystkich chorych oceniano następując parametry:

stężenie Hgb w surowicy, całkowitą tygodniową dawkę ery-
tropoetyny, dawkę erytropoetyny przeliczoną na kilogram
masy ciała, adekwatność DO mierzoną na podstawie Kt/V
dla mocznika, wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i
rozkurczowego, liczbę epizodów DZO oraz częstość hospi-
talizacji z różnych przyczyn.

W trakcie całego okresu badania chorzy otrzymywali do-

ustne preparaty żelaza, bez dodatkowych infuzji dożylnych.

Analizę statystyczną zależności między zmiennymi prze-

prowadzono z zastosowaniem testu t-Studenta przy spełnie-
niu warunku o normalności rozkładu analizowanych zmien-
nych lub testem Manna-Whitney’a dla pozostałych zmiennych.
Częstość DZO porównywano za pomocą testu chi

2

. Celem

analizy różnic czasu obserwacji do wystąpienia DZO między
grupami 1 i 2 wykorzystano test log-rank. Za znamienną sta-
tystycznie uznano wartość p<0,05.

WYNIKI

Pod względem etiologii przewlekłej choroby nerek stwierdzo-
no znamiennie wyższą częstość występowania nefropatii
cukrzycowej w grupie 2. w stosunku do grupy 1. (9/12 vs 2/
12; p<0,05) i jednocześnie istotnie niższą częstość innych
przyczyn PChN (1/12 vs 9/12; p<0,05). Stężenie Hgb, dawki
erytropoetyny oraz średnie wartości ciśnienia tętniczego w
grupach leczonych EPO

a podawaną dożylnie i EPOb stoso-

waną podskórnie w trakcie 6-miesięcznej obserwacji przed-
stawiono w tabeli 1.

Obserwowano znamienne zwiększenie stężenia Hgb w

surowicy w grupie leczonej EPO

a podawaną dożylnie mię-

dzy 3. i 6. miesiącem obserwacji, przy czym równocześnie
obserwowane zwiększenie dawki epoetyny nie było znamien-
ne statystycznie. W grupie leczonej EPO

a 7 chorych otrzy-

mywało erytropoetynę dożylnie 1 raz w tygodniu, natomiast
pozostałych 6 chorych w schemacie 2 razy tygodniowo. Z
kolei w grupie leczonej EPO

b 6 chorych otrzymywało ESA

podskórnie raz w tygodniu, 4 chorych 2 razy tygodniowo i 2
chorych 3 razy tygodniowo.

Średnie wartości ciśnienia tętniczego rozkurczowego nie

zmieniły się istotnie po 6 miesiącach obserwacji w stosunku
do wartości początkowych w obu grupach chorych. Natomiast
skurczowe ciśnienie tętnicze w grupie 2. było znamiennie
wyższe w 6. miesiącu obserwacji, zarówno w stosunku do
wartości początkowej, jak również do wartości obserwowa-
nej w grupie pierwszej w 6. miesiącu obserwacji.

Ocenę przebiegu programu dializ otrzewnowych obejmu-

jącą adekwatność mierzoną wskaźnikiem Kt/V dla moczni-
ka, częstość DZO oraz częstość hospitalizacji przedstawio-
no w tabeli 2.

Obie grupy chorych nie różniły się znamiennie pod wzglę-

dem adekwatności dializoterapii mierzonej wskaźnikiem Kt/V
(1,98 ± 0,23 vs 2,08 ± 0,41). W grupie chorych leczonych EPO

b

podawaną podskórnie stwierdzono znamiennie większą czę-
stość DZO oraz większą średnią liczbę dni hospitalizacji w
porównaniu z grupą leczoną EPO

a podawaną dożylnie.

Średni czas obserwacji do wystąpienia DZO był istotnie

dłuższy w grupie 1. w stosunku do grupy 2. (22,14 ± 6,41 vs
16,51 ± 9,70 tygodni; p<0,05).

G. Żelichowski i wsp.

314

W grupie leczonej EPO

a podawaną dożylnie pełnej 6-mie-

sięcznej obserwacji nie ukończyło 2 chorych: 1 chorego prze-
niesiono na program hemodializ z powodu przecieku dializa-
tu, natomiast drugiemu lek odstawiono z powodu nadmier-
nego zwiększenia stężenia hemoglobiny (>13,0 g/dl) w 3.
miesiącu badania. W grupie leczonej EPO

b podawaną pod-

skórnie cała grupa zakończyła badanie.

W grupie leczonej EPO

a podawaną dożylnie w warunkach

domowych pielęgniarki wykonały łącznie 419 wizyt, podczas
których udzielono 223 porad dotyczących techniki prowadze-
nia wymian otrzewnowych, 61 razy skontrolowano popraw-
ność łączenia systemu ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzew-
nowej (CADO), udzielono 256 porad dotyczących poprawy
drenażu jamy otrzewnowej, w tym 85 razy kontrolowano do-
bowy bilans płynu. W trakcie obserwacji wizytujące pielęgniarki
160 razy oceniały ujście cewnika Tenckhoffa i 143 razy kon-
trolowały aseptykę wykonywania opatrunków przez chorego.
Ponadto w razie potrzeby udzielane były porady dotyczące
kontroli glikemii (83 razy) oraz ciśnienia tętniczego (52 razy).

OMÓWIENIE

Standardem w leczeniu niedokrwistości nerkopochodnej u cho-
rych dializowanych otrzewnowo jest podawanie podskórne czyn-
ników stymulujących erytropoezę. Wynika to przede wszystkim
z faktu, że metoda ta opiera się na prowadzeniu programu w
domu chorego, czyli bez stałego dostępu do pomocy personelu
medycznego jak również często braku możliwości technicznych
samodzielnego podania leku przez chorego. Kolejnym argumen-

tem podkreślanym w piśmiennictwie jest fakt, że dla utrzymania
porównywalnych stężeń Hgb obserwuje się mniejsze zapotrze-
bowanie na erytropoetynę w przypadku podawania ESA pod-
skórnie niż wówczas, gdy stosuje się iniekcje dożylne [7].

Poprawa współpracy z chorym i bezpośredni nadzór nad

dawkowaniem erytropoetyny mogą istotnie wpłynąć na lep-
szą kontrolę niedokrwistości. Dotychczas nie prowadzono
badań oceniających wpływ podawania erytropoetyny przez
wyspecjalizowany personel medyczny w warunkach domo-
wych na przebieg programu dializ otrzewnowych, jakość ży-
cia uczestników programu oraz potencjalne korzyści ekono-
miczne wynikające z lepszego nadzoru nad prowadzeniem
dializ otrzewnowych i ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej.

W pracy Nicoletta i wsp. w rocznej obserwacji grupy 55

chorych dializowanych otrzewnowo aż u 30 chorych niewspół-
pracujących (ang. non-compliant) stwierdzono nieprawidło-
we zużycie erytropoetyny podawanej podskórnie [11]. Grupa
ta wykazywała znamiennie niższe wartości morfologii krwi w
stosunku do chorych dobrze współpracujących (ang. com-
pliant) – HCT 31,4 vs 34%; p<0,003.

Właściwa współpraca z chorym dializowanym otrzewno-

wo jest podstawą prawidłowego prowadzenia metody. Stwier-
dzono, że chorzy dializowani otrzewnowo z grupy chorych
niewspółpracujących w stosunku do grupy dobrze współpra-
cującej mają znamiennie niższą wartość Kt/V (1,74 vs 2,2;
p<0,003), niższy tygodniowy klirens kreatyniny (58,0 vs 69,0
l/tydzień/1,73 m

2

), większą częstość DZO (1,03 vs 0,66/rok;

p<0,03) oraz większą całkowitą liczbę dni hospitalizacji (1016/
100 vs 908/100 pacjentolat; p<0,04) [2]. To właśnie jest przy-
czyną, że czas leczenia metodą DO u chorych niewspółpra-
cujących jest znacząco krótszy. Istotnym czynnikiem wydłu-
żającym ten czas mogą być wizyty domowe monitorujące i
nadzorujące przebieg programu. Program DO z domowymi
wizytami pielęgniarskimi jest powszechnie stosowany w Sta-
nach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii i sięga nawet 80%
chorych dializowanych otrzewnowo [1, 4, 10]. Jednak takie
wizyty zapewniają bardzo ograniczony zakres kontroli oraz
są stosunkowo rzadkie. Dotyczą one najczęściej nadzoru nad
przebiegiem technicznym programu, adaptacji chorego oraz
edukacji bez podawania leków w warunkach domowych.

W prowadzanym przez nas badaniu stwierdzono znamien-

nie mniejszą częstość DZO oraz dłuższy czas do wystąpie-
nia epizodu DZO w grupie chorych leczonych EPO

a poda-

waną dożylnie w stosunku do chorych leczonych EPO

b po-

dawaną podskórnie. Sądzimy, że różnica ta wynika bardziej z
faktu częstego nadzoru pielęgniarskiego i stałego monitoro-
wania programu niż ze stosowanego sposobu podawania EPO.

W piśmiennictwie brak jest doniesień oceniających skutecz-

ność leczenia niedokrwistości u chorych dializowanych otrzew-
nowo leczonych erytropoetyną podawaną dożylnie. W pracy

Parametr

Czas obserwacji

Znamienność

badanie początkowe

3. miesiąc

6. miesiąc

statystyczna

EPO

a iv

EPO

b sc

EPO

a iv

EPO

b sc

EPO

a iv

EPO

b sc

n=12

n=12

n=12

n=12

n=10

n=12

x±SD

x±SD

x±SD

x±SD

x±SD

x±SD

Hgb [g/dl]

10,5±1,1

10,5±1,1

10,7*±1,3

10,5±1,0

11,5*±1,4

10,7±1,0

*p (EPO

a 3:6)

<0,05

EPO [U/kg m.c./tydzień]

55,8 ±35,9

44,6±20,4

59,0±33,5

45,5±20,0

69,6±41,5

49,6±22,5

NS

SBP [mm Hg]

131,7±23,7

135,8*±11,6

–

–

128,6±17,6

152,9*±17,5

p (EPO

a: EPOb)

<0,05

(6. miesiąc)

*p (EPO

b 0 : 6)

<0,05

DBP [mm Hg]

76,7±15,0

73,3±11,5

–

–

74,5±10,6

78,3±10,1

NS

Tabela 1. Stężenie hemoglobiny (Hgb), dawki erytropoetyny (EPO) oraz wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP)
krwi w czasie 6-miesięcznego badania u 12 chorych dializowanych otrzewnowo leczonych EPO

a podawaną dożylnie (EPOa iv) i 12 chorych leczonych

EPO

b podawaną podskórnie (EPOb sc)

Table 1. Results of Hgb, dose of epoetin and systolic and diastolic blood pressure in the course of 6-months of the study in patients treated with EPO

a

intravenously (EPO

a iv) and EPOb subcutaneously (EPOb sc)

Parametr

EPO

a iv

EPO

b sc

p

n=12

n=12

x±SD

x±SD

Kt/V

1,98 ± 0,23

2,08 ± 0,41

NS

DZO

1/12

7/12

1/68

1/11

pacjentomiesięcy

pacjentomiesięcy

0,045

Liczba hospitalizacji
[częstość/chorego]

1,17 ± 1,03

2,33 ± 1,97

NS

Liczba dni hospitalizacji
[liczba dni/chorego]

5,17 ± 4,76

14,92 ± 12,32

0,018

Tabela 2. Ocena przebiegu programu dializ otrzewnowych w czasie 6-mie-
sięcznego okresu obserwacji u 12 chorych dializowanych otrzewnowo le-
czonych EPO

a dożylnie (EPOa iv) i 12 chorych leczonych EPOb podskór-

nie (EPO

b sc)

Table 2. Analysis of peritoneal dialysis program in the course of 6-months
of the study in patients treated with EPO

a intravenously (EPOa iv) and

EPO

b subcutaneously (EPOb sc)

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej erytropoetyną podawaną dożylnie…

315

Frenken i wsp. oceniano dożylne podawanie EPO

a u 24 cho-

rych w okresie przeddializacyjnym [5]. Chorych podzielono na
3 równe grupy pod względem początkowego dawkowania ery-
tropoetyny, tj.: 50, 100 i 150 U/kg m.c., przy czym w okresie
pierwszych 2 miesięcy (faza wyrównywania) lek był podawa-
ny dożylnie 3 razy w tygodniu. W okresie kolejnych 6 miesięcy
lek podawano raz na tydzień w celu utrzymania stabilnych
wartości morfologii krwi po ich wcześniejszym wyrównaniu.
Uzyskano dobrą kontrolę niedokrwistości – średnie stężenie
Hgb w fazie podtrzymującej wynosiło 11,9 ± 1,1 g/dl, nato-
miast średnia dawka EPO była dość duża i wynosiła 199 ±
139 U/kg m.c. Skutkiem tego była konieczność zwiększenia
dawek leków hipotensyjnych u 9 spośród 24 chorych.

W naszej grupie chorych leczonych EPO

a lek podawano

dożylnie 1 lub 2 razy na tydzień, przy czym istotne zwiększenie
stężenia Hgb obserwowano po 6-miesięcznym leczeniu w sto-
sunku do wartości Hgb w 3. miesiącu obserwacji. Podwyższe-
niu stężenia Hgb towarzyszyło zwiększenie, aczkolwiek niezna-
mienne, dawki EPO

a. Zwiększenie dawki EPOa wynikało naj-

pewniej z dokładniejszego nadzoru lekarsko-pielęgniarskiego
nad chorym oraz dążenia do osiągnięcia zakładanych w stan-
dardach wartości docelowych Hgb u chorych dializowanych
otrzewnowo. Efektem dokładnego monitorowania programu było
osiągnięcie średniego stężenia Hgb = 11,5 g/dl w grupie cho-
rych otrzymujących EPO

a dożylnie mimo faktu, że lek podawa-

no w schemacie 1 raz na tydzień lub 2 razy na tydzień.

W wieloośrodkowym badaniu europejskim oceniającym

częstość podawania ESA stwierdzono, że wydłużenie odstę-
pów między dawkami z 3-krotnego do 1-krotnego podania w
tygodniu w grupie 50 chorych dializowanych pozwoliło na
zmniejszenie obciążenia pracy personelu medycznego o 350
godzin/rok [3]. Wskazano jednocześnie, że zaoszczędzony
czas można wykorzystać na wielodyscyplinarny aspekt po-
prawy opieki nad chorym. Niestety w pracy tej nie przedsta-
wiono wpływu zmiany odstępów między dawkami EPO na
częstość powikłań, w tym na liczbę dni hospitalizacji.

W naszym badaniu stwierdziliśmy, że poświęcenie czasu

personelu medycznego nie tylko na podaż dożylną EPO

a, lecz

również na dokładny nadzór nad prowadzeniem programu dia-
liz otrzewnowych w warunkach domowych pozwoliło na zmniej-
szenie częstości DZO oraz liczby dni hospitalizacji w stosun-
ku do chorych samodzielnie stosujących w warunkach domo-
wych EPO

b podskórnie bez nadzoru pielęgniarskiego.

Kwalifikacja do włączenia chorego do programu leczenia

EPO

a podawaną dożylnie następowała po przeprowadzeniu

rozmowy z chorym, wyrażeniu zgody na podaż leku dożylnie
przez pielęgniarkę, jak również po ocenie stanu naczyń żylnych
chorego przez personel lekarsko-pielęgniarski. W naszym ma-
teriale znamiennie mniejszy udział chorych z nefropatią cukrzy-
cową w grupie leczonej EPO

a podawaną dożylnie wynikał za-

równo z preferencji chorego (chorzy na cukrzycę leczeni insuli-
ną chętniej wybierali podaż EPO podskórnie), jak również gor-
szego stanu obwodowych naczyń żylnych i trudnych warunków
podaży leku dożylnie w opinii personelu medycznego.

Analizując ciśnienie tętnicze stwierdzono znamiennie wyższe

wartości ciśnienia skurczowego w grupie leczonej EPO

b pod-

skórnie (w średniej dawce 49,6 ± 22,5 U/kg m.c./tydzień) w 6.
miesiącu obserwacji w stosunku do wartości początkowej, jak
również do wartości analogicznej obserwowanej w grupie le-
czonej EPO

a (średnio 69,6 ± 41,5 U/kg m.c./tydzień). Zwięk-

szeniu temu nie towarzyszyła istotna zmiana dawki EPO

b. W

pracy badaczy szwedzkich stwierdzono znamienne zwiększe-
nie ciśnienia krwi po dożylnym podaniu erytropoetyny w tygo-
dniowej dawce 100 U/kg m.c. o maksymalną wartość 32 mm
Hg dla ciśnienia skurczowego i 14 mm Hg dla ciśnienia rozkur-
czowego [14]. Z kolei podaż dożylna EPO

a w średniej dawce

60,94 U/kg m.c. nie wiązała się ze znamiennym zwiększeniem
ciśnienia tętniczego w czasie 6-miesięcznej obserwacji.

W naszym materiale wartości ciśnienia tętniczego skur-

czowego i rozkurczowego w grupie leczonej EPO

a podawa-

ną dożylnie nie różniły się znamiennie w okresie 6-miesięcz-
nej obserwacji.

Koncepcja programu dożylnego leczenia erytropoetyną w

warunkach domowych została zaproponowana w Polsce
przez Nowickiego w 2003 roku [12]. Jednak wyniki leczenia
nie zostały dotychczas opublikowane w dostępnym piśmien-
nictwie. Dotychczasowe doświadczenia naszego Ośrodka
wskazują, że program podawania erytropoetyny przez wy-
specjalizowany personel medyczny w warunkach domowych
może istotnie wpłynąć na poprawę współpracy z chorym, lep-
szy nadzór nad przebiegiem programu dializ otrzewnowych
oraz lepszą kontrolę niedokrwistości. Stwarza on jednocze-
śnie możliwość wyboru przez chorego sposobu podawania
leku podobnie jak w hemodializie.

WNIOSKI

1. Zastosowanie dożylnej podaży EPO

a przez personel pie-

lęgniarski u chorych dializowanych otrzewnowo pozwala
na utrzymanie zalecanych stężeń hemoglobiny we krwi.

2. W podtrzymującym leczeniu niedokrwistości nerkopochod-

nej erytropoetyną w schemacie 1-2 razy na tydzień dożyl-
na podaż EPO

a jest równie skuteczna jak podskórnie po-

dawana EPO

b w tym samym schemacie.

3. Korzyścią wynikającą z włączenia do programu dializ

otrzewnowych wykwalifikowanego personelu pielęgniar-
skiego w domu chorego u chorych otrzymujących dożyl-
nie EPO

a jest zmniejszenie częstości DZO oraz liczby

dni hospitalizacji z różnych przyczyn.

PIŚMIENNICTWO

1. Bernardini J., Dacko C.: A survey of home visits at peritoneal dialysis

centers in the United States. Perit. Dial. Int., 1998, 18, 528-531.

2. Bernardini J., Piraino B.: Compliance in CAPD and CCPD patients as

measured by supply Inventories during home visits. Am. J. Kidney Dis.,
1998, 31, 1, 101-107.

3. De Cock E., Van Bellinghen L., Standaert B.: Assessing provider time for

anaemia management of dialysis patients using time and motion methods:
A multi-centre observational study in Europe. Value Health, 2002, 5: 581.

4. Farina J.: Peritoneal dialysis: a case for home visits. Nephrol. Nurs., J

2001, 28, 4, 423-428.

5. Frenken L.A., Verberckmoes R., Michielsen P.: Efficacy and tolerance of

treatment with recombinant-human erythropoietin in chronic renal failure
(pre-dialysis) patients. Nephrol. Dial. Transplant., 1989, 4, 9, 782-786.

6. House A.A., Pham B., Page D.E.: Transfusion and recombinant human

erythropoietin requirements differ between dialysis modalities. Nephrol.
Dial. Transplant., 1998, 13, 1763-1769.

7. Kaufman J.S., Reda D.J., Fye C. i wsp.: Subcutaneous compared with

intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of
Veterans Affairs Cooperative Study Group on Erythropoietin in Hemodia-
lysis Patients. N. Eng. J. Med. 1998, 339, 9, 578-583.

8. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommenda-

tions for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am. J. Kidney Dis., 2006,
47, 5, suppl. 3, S1-S145.

9. Locatelli F., Aljama P., Barany P.: Revised European Best Practice Gu-

idelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal
Failure. Nephrol. Dial. Transplant., 2004 May, 19, suppl. 2, ii 1-47.

10. Marriott J.: PD nurses podium. Perit. Dial. Int., 1999, 19, 497-498.

11. Nicoletta P., Bernardini J., Dacko C. i wsp.: Compliance with subcutane-

ous erythropoietin in peritoneal dialysis. Adv. Perit. Dial. 2000, 16, 90-92.

12. Nowicki M.: Podawanie erytropoetyny drogą dożylną u chorych dializo-

wanych otrzewnowo i chorych z niewydolnością nerek w okresie przed-
dializacyjnym. Nefrol. Nadcis. Tetn., 2003, suppl. 6, 21-27.

13. Salahudeen A.K., Keavey P.M., Hawkins T. i wsp.: Is anaemia during

continuous ambulatory peritoneal dialysis really better than during hemo-
dialysis? Lancet 1983, 2, 1046-1049.

14. Stegmayr B.G., Plum Wirell M.: Intravenously administered erythropoie-

tin may cause a direct increase in blood pressure in CAPD patients. Pe-
rit. Dial. Int., 2001, 21 , 3, 316-317.

15. Sułowicz W., Stompór T., Książek A. i wsp.: Zastosowanie erytropoetyny u

pacjentów leczonych dializą otrzewnową. W: erytropoetyna od odkrycia do
zastosowań klinicznych red. Rutkowski B. MAKmed. Gdańsk, 2001, 82-94.

16. Wideroe T.E., Sanangen T., Halversen S.: Erythropoietin and uremic toxi-

city during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int. Suppl.
1983, 16, S208-217.

Otrzymano 15 stycznia 2008 r.
Adres: Grzegorz Żelichowski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dia-
lizoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, 00-909 Warszawa, ul
Szaserów 128, tel.: [phone], fax: [phone], e-mail: grze-
[e-mail]