2010-03-25

1

Leczenie owrzodzeń

niedokrwiennych

U chorych z owrzodzeniem spowodowanym
niedokrwieniem choroba ma charakter
postępujący często prowadzi do utraty
kończyny Zalecenie

•

Przywrócenie prawidłowego przepływu

krwi poprzez operacje odtwórcze tętnic
Celem rewaskularyzacji (otwartej lub
wewnątrznaczyniowej) - jest przywrócenie
dopływu krwi do obszaru owrzodzenia –
wynikiem jest powrót tętna na stopie albo
poprawa wskaźnika ABI.

Leczenie owrzodzeń niedokrwiennych

•

10-20% chorych z MTO wymaga wykonania

operacji odtwórczej tętnic

•

Odsetek 5-

letniej drożności pomostów udowo-

podkolanowych (do odcinka poniżej kolana) lub
udowo-

obwodowych (do tętnic stopy) wynosi

u chorych z cukrzycą lub bez cukrzycy – 70%

•

Pomostowanie tętnic pozwala uratować po 2-5

latach 80% kończyn przy wskaźniku amputacji
1-2%

Leczenie owrzodzeń niedokrwiennych.

•

Rozważając możliwość zastosowania leczenia

operacyjnego należy zestawić ryzyko operacji z
korzyściami (możliwością zagojenia owrzodzenia w
wyniku rewaskularyzacji)uwzględniając inne choroby

•

U chorych ze zgorzelą pięty i schyłkową

niewydolnością nerek– należy rozważyć
wykonanie pierwotnej amputacji

(pomimo wyczuwalnego tętna na stopie, szansa na

wygojenie jest nieduża, istnieje większy odsetek
powikłań przy małym odsetku uratowanych pięt)
Sprawa kontrowersyjna-

podejście indywidualne

Leczenie owrzodzeń niedokrwiennych

•

Usunięcie wszelkich martwych tkanek przy

użyciu metod chirurgicznych, enzymatycznych,
mechanicznych, biologicznych lub mechanizmów
autolizy

– umożliwia lepsze gojenie ran

•

W przypadku owrzodzeń niedokrwiennych z suchą

zgorzelą lub pokrytych tkankami martwiczymi – nie
należy ich usuwać przed przywróceniem
prawidłowego napływu krwi tętniczej.

Wytyczne dotyczące zakażeń

•

U chorych z owrzodzeniami o etiologii

neuropatyczno-

niedokrwiennej powinno się

rozważyć kilkudniową terapię antybiotykami
podawanymi ogólnie – nawet jeśli nie ma cech
zakażenia rany

•

Rany przewlekłe zwykle są skolonizowane

drobnoustrojami -

co upośledza gojenie

•

U chorych na cukrzycę odporność jest upośledzona,

i zakażenie może się rozwijać pomimo braku
objawów

Wytyczne dotyczące zakażeń

2010-03-25

2

Rany goją się lepiej, a zakażeniom łatwiej
jest zapobiegać w środowisku tkanek
prawidłowo utlenowanych

•

Czynniki dodatkowe zmniejszające ukrwienie i

utlenowanie

tkanek: odwodnienie, oziębienie, stres, ból

•

Poprawa dostarczenia tlenu do tkanek:

-

Przywrócenie prawidłowego krążenia krwi

-

Ciepło

-

Nawodnienie

-

Zwiększenie podaży tlenu w mieszaninie oddechowej

Wytyczne dotyczące zakażeń

Opatrunki zawierające miejscowo działajace
środki przeciwbakteryjne mogą się okazać
pomocne w leczeniu przewlekłych, silnie
skolonizowanych drobnoustrojami ran poprzez
zmniejszanie liczby drobnoustrojów oraz
wspomaganie procesu gojenia.

•

Hipoksja, upośledzenie ukrwienia oraz skażenie

bakteryjne

– wpływają upośledzająco na gojenie ran

•

Wykazano, że namnażanie się bakterii pod

opatrunkiem okluzyjnym przebiega znacznie wolniej.

Wytyczne dotyczące zakażeń

Przygotowanie dna owrzodzenia

– to postępowanie, które

pozwoli przyspieszyć działanie endogennych mechanizmów

gojenia lub poprawić skuteczność innych metod.

•

Owrzodzenie niedokrwienne stanowi jedynie skutek

rozwijającej się choroby tętnic oraz innych czynników.
Niezwykłego znaczenia nabiera całościowe spojrzenie na

stan chorego, próba usunięcia przyczyny uszkodzenia
tkanek.

Należy zwrócić uwagę:

-

na choroby o charakterze ogólnoustrojowym (RZS)

- przyjmowane leki (sterydy, leki immunosupresyjne)
-

Stan odżywienia

- Ukrwienie oraz utlenowanie tkanek

Przygotowanie dotyczące dna owrzodzenia
niedokrwiennego

Martwe, niezakażone tkanki usuwa się dopiero po
wykonaniu operacji przywracającej prawidłowy przepływ
krwi w kończynie dolnej. Usuwanie martwych tkanek
jeszcze przed rewaskularyzacją jest uzasadnione tylko u
chorych z zakażeniem stopy

•

Chirurgiczne oczyszczenie bez poprawy napływu krwi może

spowodować powiększenie się rany ze względu na brak
możliwości wygojenia i zwiększonego zapotrzebowania
metabolicznego.

•

Niedokrwienie może ulec pogłębieniu

Oczyszczanie dna owrzodzeń niedokrwiennych wykonuje się
zgodnie z wytycznymi dotyczącymi owrzodzeń żylnych.
Wybór najwłaściwej metody zależy od stanu rany.

Przygotowanie dotyczące dna owrzodzenia
niedokrwiennego

W przypadkach owrzodzeń o etiologii
mieszanej (żylnej i niedokrwiennej) skuteczna
może się okazać terapia uciskowa.

•

Obrzęk oprócz komponenty żylnej pojawia się również

w następstwie operacji pomostowania tętnic –
wtedy wskazana jest łagodna kompresjoterapia.

•

Zbyt silny ucisk może być szkodliwy (może być martwica

tkanek)

•

Koniecznym jest przeprowadzenie badań klinicznych

Terapia uciskowa w owrzodzeniach
niedokrwiennych

Istnieją przekonujące argumenty przemawiające za tym, że
Zastosowanie tkanek auto lub allogenicznych może
przyspieszyć gojenie rany

•

Warunkiem powodzenia w ułatwieniu gojenia jest właściwy

przepływ krwi tętniczej.

•

Zamknięcie owrzodzenia za pomocą autologicznej skóry

(przeszczep naskórka, siateczkowy, niepełnej lub pełnej grubości
skóry) albo autologicznego płata powłok – może zwiększyć
szanse wygojenia
i uratowania kończyny.
Umożliwiają one:
-

czasowe zamknięcie owrzodzenia pełniąc rolę opatrunku

biologicznego
-

oraz stymulują wzrost stężenia cytokin w obrębie rany.

Przeszczepy w leczeniu owrzodzeń
niedokrwiennych

2010-03-25

3

W przypadku owrzodzeń niedokrwiennych, z
wystarcząjącym dla procesu gojenia ukrwieniem tkanek,
należy używać opatrunków pozwalających utrzymać
środowisko wilgotne, sprzyjające gojeniu.
Suchą zgorzel albo martwe tkanki należy pozostawić
suche dopóki nie będzie można wykonać skutecznej
operacji przywracającej przepływ krwi.

•

Wilgotne środowisko- sprzyja migracji komórek oraz

odbudowie macierzy pozakomórkowej – poprawiając gojenie

•

Suche opatrunki = powodują wysychanie rany co spowalnia

powstanie tkanki ziarninowej

•

Wybierając opatrunek należy kierować się kosztami oraz

skutecznością w leczeniu

Stosowanie opatrunków w terapii owrzodzeń
niedokrwiennych.

•

Terapia ultradźwiękowa

-

Ultradźwięki wywierają wpływ na tkanki poprzez działanie

termiczne (efekt przebudowy tkankowej) oraz pozatermiczne
(zmiany przepuszczalności błony komórkowej)

•

Elektrostymulacja- przy owrzodzeniach niedokrwiennych

•

Stymulacja rdzenia kręgowego (SRK) –

obniża

ból

•

Miejscowa terapia podciśnieniowa -w owrzodzeniach o

etiologii mieszanej lub jako wspomagająca przy ranach
niedokrwiennych

-

Sprzyja usunięciu wysięku, zmniejsza obrzęk i liczbę bakterii

•

Naprzemienna pneumatyczna terapia uciskowa

-

zwiększa przepływ krwi i może być skuteczna w

niedokrwieniu kończyn przed i po operacji rekonstrukcyjnej.

Wspomagające metody leczenia owrzodzeń
niedokrwiennych

U chorych u których po rewaskularyzacji nie doszło do
gojenia rany, należy rozważyć zastosowanie terapii
hiperbarycznym tlenem (THT)

– jako metody

wspomagającej.

Tlen hiperbaryczny:

-

Zwiększa natlenienie tkanek (pod warunkiem istnienia

chociaż niewielkiego napływu tętniczego)

-

Zwiększa transmisję sygnałów – procesów biologicznych (być

może za pośrednictwem tlenku azotu)

-

Ma zastosowanie w przebiegu niedokrwienia i uszkodzenia

związanego z reperfuzją po rewaskularyzacji

Leki stosowane w leczeniu owrzodzeń
niedokrwiennych

•

Prostaglandyny (PGE-1 oraz PGE-2)-

hamują agregację

płytek

•

Leczenie bólu u chorego z owrzodzeniem

niedokrwiennym kończyn powinno obejmować środki:

-

o działaniu miejscowym,

-

o działaniu regionalnym obejmującym chora kończynę

-

oraz terapię ogólnoustrojową

Podawanie leku rozszerzającego systemowo naczynia –
może u chorego z ograniczonym obszarem niedokrwienia
zagrażać pogłębieniem niedokrwienia wskutek rozszerzenia
naczyń w obrębie zdrowych obszarów

Leczenie farmakologiczne

•

Metody leczenia wykorzystujące komórki macierzyste –

mają potencjał różnicowania się w kierunku różnych tkanek
(fibroblasty, komórki śródbłonka, keratynocyty)- być może
są w stanie odbudować komponenty do gojenia ran – w
sferze badań

•

Terapia genowa -

przy użyciu czynnika wzrostowego

komórek śródbłonka naczyniowego – w sferze dalszych
badań

•

Miejscowa tlenoterapia

– dostępność tlenu stanowi

warunek prawidłowego gojenia
Obecnie stosowany miejscowo tlen penetruje najwyżej na
głębokość 100 mikrometrów – może być niewystarczająca

do działania w procesie gojenia.

Środki o działaniu miejscowym

•

Ograniczenie czynników ryzyka zdarzeń sercowo-

naczyniowych (udar mózgu, zawał serca)

-

Zaprzestanie palenia tytoniu

-

Właściwe leczenie cukrzycy

-

Leczenie hiperlipidemii

-

Leczenie nadciśnienia tętniczego

•

Stosowanie leczenia przeciwpłytkowego (mogą poprawić

aktywność fibrynolityczną, zmniejszając objawy niewydolności
tętnic oraz ryzyko owrzodzeń)
Stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe

•

Wykonywanie ćwiczeń fizycznych – zwiększa przepływ krwi

tętniczej, poprawia czynność ukł. Sercowo- naczyniowego

Zalecenia dotyczące długotrwałego postępowania z
chorym z owrzodzeniem niedokrwiennym

2010-03-25

4

•

Rzuć palenie tytoniu

•

Codziennie sprawdzaj czy na stopach nie ma

pęknięć skóry, pęcherzy, zaczerwienienia

•

Codziennie myj stopy mydłem w cieplej wodzie

•

Dobrze wysusz skórę między palcami

•

Smaruj wysuszoną skórę wazeliną ale nie między

palcami

•

Zawsze sprawdzaj temperaturę wody przed myciem

•

Sprawdzaj wnętrze buta przed jego włożeniem

Zalecenia dla chorego na cukrzycę lub z
neuropatią

•

Nie usuwaj samodzielnie zrogowaciałego

naskórka, nie stosuj silnie działających środków

chemicznych na skórę

•

Obcinaj paznokcie prosto w poprzek

•

Noś tylko odpowiednio dopasowane buty. Przy

nowych butach sprawdzaj czy nie ma zmian na

skórze

•

Unikaj sandałów z wycięciem na palce

•

Nigdy nie chodź boso

•

W razie pojawienia się pęknięć lub pęcherzy

zgłoś się do lekarza

Zalecenia dla chorego na cukrzycę lub z
neuropatią