Page 1

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,

Wiesława

Bartosz Józwik | wyloguj

Redakcja

Rada Naukowa

Czytelnia

Plan wydawniczy

Prenumerata

Ogłoszenia

Kalendarz Zjazdów

Esculap

Kontakt

TERAPIA - MEDYCYNA RODZINNA - WRZESIEŃ 2006

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko |

Spis treści

|

Pozostałe

numery

Leczenie stabilnej choroby niedokrwiennej serca

Treatment of stable coronary artery disease

Summary

The article is a concise and practical review of European Society of Cardiology

recommendations on the treatment of stable coronary artery disease (CAD). Despite

recent advancements in percutaneous coronary interventions pharmacotherapy

remains essential in patients with CAD. Betablockers, ASA, antiplatelet and lipid-

lowering agents, especially statins, contribute to prolonged survival of the CAD

population. Nitrates and calcium blockers are also useful for symptom relief.

Revascularization should be reserved for patients who are symptomatic despite

treatment, patients with multiple stenoses or stenosis in proximal LAD, patients with

documented reversible ischemia and/or impaired left ventricular function.

Słowa kluczowe: stabilna choroba niedokrwienna serca, leczenie.

Keywords: stable coronary artery disease, treatment.

Lek. Sławomir Powierża, prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak, prof. dr

hab. n. med. Piotr Ponikowski

Ośrodek Chorób Serca

IV Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak

Klinika Kardiologii

IV Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski

Choroba niedokrwienna serca (CHD), pomimo znacznej poprawy wyników leczenia w

ostatnich latach, nadal pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów. W wyniku

intensywnych badań wieloośrodkowych dotyczących wielu aspektów leczenia CHD,

rozumienie istoty tej choroby ulega stałej modyfikacji i pogłębieniu. Znajduje to swoje

odzwierciedlenie w kolejnych aktualizacjach wytycznych amerykańskich (AHA/ACC) (1)

i europejskich towarzystw kardiologicznych (ESC) (2), pojawiających się w coraz

częściej. Aktualną wersję zaleceń ESC opublikowano roku 2006, podobnie jak

aktualizację dotyczącą prewencji wtórnej u chorych na miażdżycę tętnic wieńcowych i

innych tętnic AHA/ACC. Nie przynoszą one zasadniczego przełomu ani nie wprowadzają

nowych metod leczenia, jednak porządkują obowiązującą wiedzę i wyjaśniają

wątpliwości związane z farmakoterapią w szczególnych okolicznościach klinicznych.

Zasadniczym celem farmakoterapii pozostaje poprawa rokowania (osiągana przez

stosowanie leków zmniejszających agregację płytek krwi i leki hipolipemizujące,

głównie statyny oraz inhibitory konwertazy angiotensyny) oraz poprawa jakości życia

(leczenie beta-adrenolitykami, antagonistami wapnia, azotanami i lekami

metabolicznymi).

Ogólne zasady leczenia stabilnej choroby niedokrwiennej serca

Skuteczne leczenie CHD oznacza całkowite lub niemal całkowite wyeliminowanie bólu

dławicowego oraz powrót do normalnej aktywności i wydolności fizycznej przy

minimalnych skutkach niepożądanych.

W zaktualizowanych wytycznych dużo miejsca poświęca się postępowaniu

niefarmakologicznemu. O nałóg palenia należy pytać chorego podczas każdej wizyty,

Page 2

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

wraz z nim opracować plan zerwania z nałogiem uwzględniający w wybranych

przypadkach skierowanie na specjalistyczne leczenie odwykowe lub zastosowanie

środków farmakologicznych (nikotynowych preparatów zastępczych lub bupropionu).

Jeśli chodzi o aktywność fizyczną obecnie zaleca się 30 minut wysiłku aerobowego o

umiarkowanej intensywności, co najmniej 5 razy w tygodniu. Przed rozpoczęciem

ćwiczeń wskazane jest wykonanie próby wysiłkowej w celu oceny ryzyka, a w

przypadku pacjentów szczególnie wysokiego ryzyka (np. po zabiegach

rewaskularyzacyjnych), rozpoczynanie ćwiczeń w ramach nadzorowanych programów.

Warto dodać, że obecnie nie zaleca się wysiłku oporowego (klasa IIb/C), pomimo jego

korzystnych efektów metabolicznych. Kontrola masy ciała poza kryterium BMI (zakres

normy 18,5-24,9 kg/m2) obejmuje również obwód talii, zgodnie z zasadami

rozpoznawania zespołu metabolicznego tzn. <88 cm u kobiet i 100 cm u mężczyzn (3).

Poza ograniczeniem objawów dławicy, pozwalającym na powrót chorego do zwykłej

aktywności, bardzo ważnych celem leczenia jest profilaktyka ostrych zespołów

wieńcowych, co ma bezpośredni związek z poprawą rokowania. Skomplikowany układ

wzajemne oddziałujących na siebie czynników oraz ich wielokierunkową modyfikację

przez powszechnie stosowane leki przedstawia trójskładnikowy model powstawania

ostrych zespołów wieńcowych (rycina 1).

Rycina 1. Trójskładnikowy model powstawania

ostrych zespołów wieńcowych

Bodźcem wyzwalającym ostry zespół wieńcowy mogą być nagłe zmiany ciśnienia

tętniczego i tętna, stąd oczywista rola inhibitorów konwertazy angiotensyny i beta-

blokerów w ograniczeniu częstości ich występowania. Ważnym elementem

powodującym destabilizację choroby może być również wystąpienie innych chorób

wpływających na wydolność krążenia wieńcowego np. infekcja, nadczynność tarczycy

lub niedokrwistość. Leczenie stabilizujące blaszkę miażdżycową z kolei polega na

promowaniu zmian w składzie blaszki przez ograniczenie akumulacji LDL oraz

zmniejszenie odczynu zapalnego.

Leki zmniejszające agregację płytek krwi

Podstawowym lekiem tej grupy jest kwas acetylosalicylowy (ASA). Jego skuteczność w

leczeniu narządowych powikłań szeroko rozumianej miażdżycy naczyń jest

udowodniona od dawna. Zasadniczym celem jego stosowania jest regulacja

zaburzonego układu miejscowej hemostazy w przebiegu dysfunkcji śródbłonka,

spowodowanej miażdżycą. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu

cyklooksygenazy płytkowej 1 (COX-1) w małych dawkach w sposób nieodwracalny

przez cały okres życia płytek, co powoduje redukcję proagregacyjnego działania

tromboksanu. Z drugiej strony ASA w większych dawkach powoduje inaktywację

cyklooksygenazy śródbłonkowej produkującej prostacyklinę o działaniu

antyagregacyjnym. Jest to jednak działanie odwracalne, gdyż cyklooksygenaza

śródbłonkowa jest resyntetyzowana w ciągu kilku godzin. Zgodnie z zaleceniami ESC

Page 3

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce 75 mg/dobę powinni stosować

wszyscy pacjenci bez przeciwwskazań (tzn. aktywnego krwawienia

żołądkowo-jelitowego, alergii lub nietolerancji ASA) (zalecenie klasy IA).

Zalecenie tej stosunkowo małej dawki (75 mg) jest najistotniejszą zmianą w stosunku

do wcześniejszych zaleceń. Na podstawie analizy wielu badań wykazano bowiem, że

redukcja ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych może dotyczyć także nieco wyższych

dawek, ale z pewnością odbywa się to kosztem nie dającego się zaakceptować wzrostu

powikłań żołądkowo-jelitowych. Warto w tym miejscu dodać, że nie stwierdzono

zależności od dawki, ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego, dla terapeutycznego

przedziału dawek ASA. Pomimo to obecnie obowiązujące jest stosowanie ASA w

najniższej dawce w celu maksymalnego zoptymalizowania korzyści terapeutycznych i

ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych w leczeniu przewlekłym. Spośród licznych

preparatów obecnych na rynku należy wybierać preparaty ASA buforowane lub

rozpuszczalne w jelitach. Istotne jest również stałe przypominanie pacjentom o

konieczności stosowania leku po jedzeniu. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie

ASA u chorych leczonych przewlekle ze wskazań reumatologicznych innymi lekami

hamującymi cyklooksygenazę. Dotyczy to szczególnie inhibitorów COX-2. Wynika to ze

znacznej redukcji syntezy prostacykliny i przez to zmniejszenia jej działania

wazodilatacyjnego i przeciwpłytkowego, prowadzącego do wzrostu ciśnienia tętniczego,

nasilenia aterogenezy i gotowości zakrzepowej. Skutkiem tych właśnie działań było

wycofanie rofekoksybu, który powodował istotne zwiększenie epizodów sercowo-

naczyniowych w badaniu dotyczącym prewencji nowotworów przewodu pokarmowego.

Obecnie stosowane leki niesterydowe przeciwzapalne (NSAID) różnią się między sobą

selektywnością w stosunku do COX-2, a ponadto mogą powodować zmiany

powinowactwa ASA do COX-1. Jako zasadę generalną należy przyjąć unikanie

stosowania blokerów COX-2 bez jednoczesnego blokowania COX-1 u wszystkich

chorych na chorobę niedokrwienną serca. Spośród obecnie stosowanych NSAID należy

unikać stosowania ibuprofenu, podczas gdy diklofenak uważa się za stosunkowo

bezpieczny.

Tiklopidyna hamuje nieodwracalnie aktywację płytkowego receptora, redukując tym

samym indukowaną przez fibrynogen agregację płytek krwi. Poważnym ograniczeniem

w stosowaniu tego leku jest istotne ryzyko groźnej dla życia neutropenii lub

agranulocytozy. Występuje ona szczególnie często w trzech pierwszych miesiącach

leczenia. Konieczne są zatem kontrole morfologii krwi co 2 tygodnie. W aktualnych

zaleceniach ESC o tiklopidynie mówi się jedynie w kontekście jej zastąpienia przez

klopidogrel, lek o znacznie szybszym początku działania oraz znacznie mniejszym

ryzyku zaburzeń hemopoezy. W polskich warunkach, z powodów ekonomicznych,

tiklopidyna pozostanie jednak jeszcze długo ważnym lekiem przeciwpłytkowym.

W badaniach porównujących ASA i klopidogrel nie wykazano jego przewagi ani pod

względem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, ani mniejszego zagrożenia

krwawieniami żołądkowo-jelitowymi pomimo stosowania dużej dawki w porównywanej

grupie, leczonej ASA. W wytycznych ESC zaleca się zastosowanie klopidogrelu

jako alternatywnego leku przeciwpłytkowego u pacjentów, którzy nie mogą

stosować ASA (zalecenie klasy IIa). Warto dodać, że analogiczne postępowanie u

chorych z aspirynoopornością nie jest uzasadnione z uwagi na brak badania

oceniającego takie postępowanie.

W prewencji krwawień żołądkowo-jelitowych u chorych leczonych przewlekle ASA

zaleca się eradykację Helicobacter pylori oraz zastosowanie inhibitorów pompy

protonowej.

Leki hipolipemizujące

Do leków mających udowodniony wpływ na poprawę rokowania, poza preparatami

kwasu acetylosalicylowego, należy zaliczyć statyny. Ogłoszenie wyników badania 4S

(

Scandinavian Simvastatin Survival Study) w 1994 roku uznaje się za przełom w

leczeniu CHD i innych powikłań miażdżycy tętnic (4).

Statyny działają na zasadzie kompetycyjnego hamowania reduktazy HMG-CoA

regulującej tempo biosyntezy cholesterolu. Powoduje to zmniejszenie stężenia

cholesterolu w hepatocytach i pociąga za sobą zwiększoną ekspresję receptorów dla

LDL-cholesterolu, a tym samym zwiększone wychwytywanie cząsteczek LDL i ich

prekursorów z krwi. W świetle pojawiających się stale nowych doniesień, skutki

działania statyn wykraczają znacznie poza regulację profilu lipidów. Dobrze poznany i

udokumentowany jest wpływ statyn na pobudzenie wytwarzania NO w komórkach

śródbłonka. Działanie to odbywa się zarówno w mechanizmie zależnym od LDL, jak i

niezależnym, przez bezpośrednie pobudzenie śródbłonkowej syntetazy NO (5). Ponadto

statyny hamują proliferację komórek mięśniowych gładkich oraz zmniejszają

gromadzenie estrów cholesterolu w zmianach miażdżycowych. Mają również działanie

redukujące stężenie białka C-reaktywnego w osoczu, będącego wykładnikiem

Page 4

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

aktywnego procesu zapalnego, wiążącego się ze zwiększonym ryzykiem epizodów

sercowo-naczyniowych. Wymienione wyżej zjawiska prowadzą do tzw. stabilizacji

blaszki miażdżycowej zależnej właśnie od jakości składników blaszki miażdżycowej i

redukcji procesów zapalnych. Znajomość tych faktów ma kluczowe znaczenie dla

zrozumienia istoty leczenia statynami w stabilnej CHD, które bardziej właściwie jest

nazywać leczeniem przeciwmiażdżycowym niż hipolipemicznym. Zgodnie z zaleceniami

ESC statyny należy stosować u wszystkich chorych na chorobę niedokrwienną

serca (zalecenie klasy IA). O ile samo stosowanie statyn jest oczywiste, tematem

dyskusji pozostają cele terapeutyczne oraz dawki statyn. Dobrze udokumentowane jest

stosowanie 40 mg simwastatyny, 40 mg prawastatyny i 10 mg atorwastatyny.

Zastosowanie wyższych dawek w grupie pacjentów wysokiego ryzyka np. 80 mg

atorwastatyny powoduje redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z

dawką 10 mg, ale prowadzi również do kilkukrotnego wzrostu enzymatycznych

markerów uszkodzenia wątroby. W związku z tym zalecenie stosowania dużych dawek

statyn u chorych wysokiego ryzyka znajduje się w klasie IIa.

Podstawowym celem terapeutycznym jest stężenie LDL-C <2,5 mmol/L (96 mg/dl) (wg

zaleceń ESC) oraz 100 mg/dl lub 70 mg/dl w zależności od grupy ryzyka (wg zaleceń

AHA/ACC). Poza pierwotnym celem terapeutycznym w postaci LDL-C, zakłada się

również wtórny cel terapeutyczny non-HDL-C (cholesterol całkowity - HDL-C <130 mg/

dl) dla pacjentów z hipertriglicerydemią >200 mg/dl. Stężenie HDL-C oraz stężenie

triglicerydów nie jest traktowane jako cel terapeutyczny pomimo dobrze

udokumentowego ich znaczenia jako czynników ryzyka. Warto jednak dodać, że w

klasie IIb zaleceń ESC znajduje się terapia fibratami, zalecana właśnie w grupie

chorych z niskim stężeniem HDL i wysokim triglicerydów, szczególnie

charakterystycznym dla chorych na cukrzycę. W zaleceniach ESC pojawia się również

propozycja zastosowania nowego leku ezetimibu, hamującego jelitową absorpcję

cholesterolu, wskazanego w przypadku małej skuteczności dużych dawek statyn.

Prowadzenie leczenia statynami wymaga stałego monitorowania aminotransferaz.

Pierwszy raz kontrolę transaminaz powinno się wykonać po miesiącu od włączenia

leczenia, a następnie co 3 miesiące w trakcie jej trwania. Najpoważniejszym

powikłaniem jest miopatia, definiowana jako ból i osłabienie mięśni z towarzyszącym

wzrostem kinazy kreatynowej (CK) w surowicy krwi. Kontynuowanie leczenia po jej

wystąpieniu może prowadzić do rabdomiolizy i ostrej niewydolności nerek. Nie zaleca

się powszechnie monitorowania CK, ponieważ miopatia występuje nagle bez

poprzedzającego wzrostu stężenia tego parametru w surowicy. Należy jednak pouczyć

pacjentów o konieczności kontaktu z lekarzem w momencie wystąpienia bólu i

osłabienia mięśni z towarzyszącymi objawami grypopodobnymi. Możliwość wystąpienia

miopatii okazała się szczególnie istotna w przypadku leczenia skojarzonego statynami i

fibratem, choć należy dodać, że te obserwacje dotyczyły, obecnie niestosowanego,

gemfibrozylu. Z uwagi na udowodnione korzyści leczenia skojarzonego fibratem i

statyną, uzasadnione jest dołączenie fibratu do statyny, po zredukowaniu jej dawki.

Nitraty

Jest to najstarsza grupa leków przeciwdławicowych, której mechanizm działania polega

przede wszystkim na poszerzeniu naczyń żylnych, zmniejszeniu powrotu żylnego, a

przez to obciążenia serca i zapotrzebowania na tlen. Poszczególne preparaty różnią się

początkiem działania i czasem jego trwania (nitrogliceryna, monoazotan i dwuazotan

izosorbidu). W leczeniu ważne jest pouczenie chorego o konieczności doraźnego

zażycia nitrogliceryny w trakcie bólu, bez oczekiwania na samoistne ustąpienie,

najlepiej w pozycji siedzącej z uwagi na ryzyko hipotonii i omdleń. W przewlekłym

stosowaniu nitratów długo działających należy pamiętać o często występującym

zjawisku tachyfilaksji i stosować je wyłącznie w okresach zaostrzenia bólów

dławicowych z zachowaniem przerwy nocnej. Wykazano, że stosowanie nitratów o

przedłużonym działaniu może poprawiać tolerancje wysiłku, ale nie ma wpływu na

poprawę rokowania. Przestrzeganie przerwy w celu zachowania efektów

terapeutycznych dotyczy również plastrów do ciągłego leczenia przeskórnego.

Beta-blokery

Działanie przeciwdławicowe beta-blokerów wynika ze zmniejszenia zapotrzebowania

mięśnia sercowego na tlen przez zmniejszenie kurczliwości i zwolnienia rytmu serca,

szczególnie w czasie wysiłku oraz przez obniżenie ciśnienia tętniczego. Poprawa

perfuzji niedokrwionych obszarów wynika z wydłużenia okresu rozkurczu oraz zjawiska

"odwrotnego zespołu podkradania" spowodowanego wzrostem oporu w naczyniach

zdrowego miokardium. O skutecznym leczeniu beta-blokerem mówi się wówczas, gdy

spoczynkowa czynność serca wynosi 55-60/min, a w trakcie wysiłku nie przekracza

75% tętna ujawniającego niedokrwienie. Według zaleceń ESC leczenie beta-

blokerem jest wskazane u wszystkich pacjentów po zawale serca i z

niewydolnością serca (zalecenie klasy IA). Należy podkreślić, że leczenie beta-

Page 5

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

blokerami z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną daje mniejszą ochronę.

Biorąc pod uwagę wyniki dużych badań dotyczących niewydolności serca, można

sugerować wybór bisoprololu, metoprololu lub karwedilolu. Bardzo interesującym

lekiem w grupie beta-blokerów jest nebiwolol. Poza kardioselektywnością kilkakrotnie

wyższą w porównaniu z innymi preparatami, szczególną jego cechą jest nasilanie

syntezy endogennego NO z L-argininy (6,7). Jest to zatem połączenie znanych walorów

hemodynamicznych beta-blokerów z korzystnym działaniem na śródbłonek. Wybór

beta-blokera może być również poniekąd podyktowany współistniejącymi chorobami.

W przypadku np. obturacji w drzewie oskrzelowym wskazany jest wybór preparatów

bardziej kardioselektywnych.

Wobec udowodnionej skuteczności w redukcji śmiertelności u chorych po zawale serca

i z niewydolnością krążenia, sugeruje się stosowanie beta-blokerów także u

pozostałych chorych, bez przeciwwskazań jako pierwszorzutowe leczenie

przeciwdławicowe.

Blokery kanału wapniowego

Kolejną grupą leków niezmienne pojawiających się w zaleceniach towarzystw

kardiologicznych od wielu lat są blokery kanału wapniowego. Podobnie jak w

przypadku beta-blokerów jest to grupa niejednorodna. Obecnie zaleca się unikanie

preparatów z grupy pochodnych dihydropirydyny krótko działających ze względu na

prowokowaną odruchową tachykardię i zwiększenia ryzyka epizodów sercowo-

naczyniowych.

Diltiazem i werapamil, zaliczane do dwóch oddzielnych podgrup, cechuje działanie

przeciwdławicowe przez zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i zwolnienie

rytmu serca (przez wpływ na węzeł zatokowy - silniejszy w przypadku diltiazemu i

węzeł przedsionkowo-komorowy - istotniejszy w terapii werapamilem). Powyższe

mechanizmy działania sprawiają, że oba preparaty są przeciwskazane w chorobie

węzła zatokowego, zaburzeniach przewodzenia i niewydolności krążenia. Zazwyczaj są

stosowane jako alternatywa leczenia beta-blokerami w przypadku występowania

przeciwwskazań np. astmy oskrzelowej, zaawansowanej miażdżycy zarostowej tętnic

kończyn dolnych. Wskazaniem do zastosowania blokera kanału wapniowego jest

występowanie skurczu naczynia nasierdziowego jako pewnej lub prawdopodobnej

przyczyny bólu dławicowego. W badaniach wieloośrodkowych wykazano poprawę

rokowania u chorych po zawale, leczonych werapamilem oraz w grupie pacjentów bez

cech niewydolności serca leczonych diltiazemem.

Najnowsze leki tej grupy, amlodypina i felodypina, nie wykazują ujemnego wpływu na

przewodzenie i automatyzm, jak również w mniejszym stopniu zmniejszają kurczliwość

mięśnia sercowego, przez co ich stosowanie w niewydolności krążenia nie jest

przeciwwskazane. Stanowią zatem podstawę leczenia przeciwdławicowego w

przypadku współistnienia choroby węzła zatokowego, bradykardii, przy braku

zabezpieczenia sztucznym układem stymulującym.

Nitraty, blokery kanału wapniowego i beta-blokery są lekami hemodynamicznymi,

szczególnie często stosowanymi w CHD zarówno w monoterapii, jak i leczeniu

skojarzonym.

Jest to postępowanie zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa

Kardiologicznego według których, w przypadku braku poprawy po zastosowaniu

jednego leku, należy zastosować inny w monoterapii (8,9). W razie dalszego

utrzymywania się objawów zaleca się leczenie skojarzone. Istnieje szereg

teoretycznych przesłanek uzasadniających takie postępowanie. Po pierwsze, leki

hemodynamiczne prowadzą do zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na

tlen w różnych mechanizmach, co w sposób naturalny rodzi nadzieję na ich lepszą

skuteczność w skojarzeniu. Po wtóre, często stosuje się kilka preparatów równolegle w

zmniejszonych dawkach sądząc, że uchroni to przed wystąpieniem objawów

niepożądanych bez szkody dla skuteczności w redukcji objawów niedokrwienia.

Jak dowodzą wyniki badań, brak jest podstaw do dalszego twierdzenia o przewadze

leczenia skojarzonego nad monoterapią (10,11). Obserwowane u niektórych pacjentów

zmniejszenie częstości bólów dławicowych tłumaczy się raczej skutecznością

włączonego drugiego leku przeciwdławicowego niż synergistycznym działaniem np.

beta-blokera i blokera kanały wapniowego. Podobne obserwacje dotyczą leczenia beta-

blokerem i długo działającym nitratem (12). W aktualnych wytycznych ESC, w

przypadku nieskuteczności dwóch leków, należy najpierw zoptymalizować ich

dawkowanie, następnie zastosować zestaw dwóch leków z innych grup. Włączenie

trzeciego leku zawsze powinno być poprzedzone dokładną analizą skutków takiego

Page 6

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

leczenia. Chorego ze słabą kontrolą dławicy w trakcie terapii dwulekowej należy raczej

traktować jako kandydata do zabiegu rewaskularyzacji.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) nie są lekami przeciwdławicowymi w

klasycznym rozumieniu tego słowa, niemniej według zaleceń ESC IKA powinny być

stosowane u wszystkich chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca ze

współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, cukrzycą

oraz po zawale serca IA. W praktyce oznacza to zdecydowaną większość chorych,

zwłaszcza że pacjenci nie spełniający wymienionych kryteriów mogą znajdować się np.

w okresie przedklinicznym cukrzycy lub bezobjawowym niewydolności serca. Stąd w

klasie IIa zaleceń wystepuje stwierdzenie: IKA u wszystkich pacjentów z dławicą i

udowodnioną chorobą niedokrwienną serca.

Korzystne działanie inhibitorów konwertazy w CHD wynika ze zmniejszenia obciążenia

następczego, a tym samym redukcji zapotrzebowania na tlen, a także obniżenia

aktywności układu współczulnego (13). Innymi postulowanymi mechanizmami są:

korzystny wpływ bradykininy na śródbłonek, jak również redukcja hamującego wpływu

angiotensyny II na fibrynolizę (14). W praktyce znalazło to potwierdzenie w badaniu

SOLVD, dokumentującym przydatność enalaprilu w leczeniu zawału serca i dławicy

piersiowej niestabilnej w warunkach szpitalnych (15). Bezsprzecznie i powszechnie

akceptowane jest natomiast stosowanie IKA u pacjentów po zawale mięśnia

sercowego, szczególnie z uszkodzeniem funkcji lewej komory. W badaniu SAVE

udowodniono zapobieganie rozwojowi jawnej niewydolności krążenia u pacjentów po

zawale mięśnia sercowego przez hamowanie remodelingu lewej komory, jak również

zmniejszenie częstości występowania ponownego zawału serca (16).

Inhibitory konwertazy dzieli się na 3 grupy. Pierwszą reprezentuje najstarszy preparat,

kaptopril, wyróżniający się krótkim okresem półtrwania i stosunkowo szybkim

początkiem działania. Konieczność stosowania go w trzech dawkach sprawia, że nie

jest lekiem zalecanym w przewlekłej terapii stabilnej dławicy piersiowej z uwagi na

gorszą współpracę pacjentów. Następną i największą grupę stanowią proleki, tzn.

związki pierwotnie nieaktywne, metabolizowane do aktywnych produktów w wątrobie.

Powoduje to długi okres działania, korzystny w przewlekłej terapii, ale jednocześnie

mogący sprawiać trudności w przypadku współistniejącej niewydolności wątroby lub

zaawansowanej niewydolności nerek. Warto dodać, że istotną różnicą z teoretycznego

punktu widzenia jest rozpuszczalność metabolitów w tłuszczach, co wiąże się z

łatwiejszym przenikaniem do tkanek. Brak jednak obecnie dowodów na ich wyższą

skuteczność w porównaniu z lizynoprilem, reprezentującym trzecią grupę, lekiem

rozpuszczalnym w wodzie, nie podlegającym przemianom i wydalanym w postaci

niezmienionej przez nerki. Należy zatem przyjąć, że głównym miejscem działania IKA

jest śródbłonek, niezależnie od metabolizmu i rozpuszczalności poszczególnych

preparatów.

W wyborze leku z grupy IKA należy w zasadzie kierować się dostępnością lub brakiem

badań wieloośrodkowych danego preparatu. Zgodnie z zasadami medycyny opartej na

faktach (EMB,

evidence based medicine) nie można bezkrytycznie zakładać, że

wszystkie leki należące do grupy inhibitorów konwertazy są równoważne i mogą być

stosowane zamiennie. Chociaż istnieje wiele badań dokumentujących korzystne

działanie w porównaniu z placebo lub lekiem z innej grupy, rzadko porównania

dotyczą leków tej samej klasy (17).

Leczenie szczególnych postaci choroby niedokrwiennej serca

Wraz z rozpowszechnieniem angiografii tętnic wieńcowych wzrasta liczba pacjentów z

objawami dławicy z prawidłowymi naczyniami nasierdziowymi, tzn. chorych z

rozpoznaniem kardiologicznego zespołu X i dławicy naczynioskurczowej. Na

rozpoznanie kardiologicznego zespołu X, poza prawidłowymi naczyniami wieńcowymi w

badaniu angiograficznym, składają się objawy typowej dławicy wysiłkowej oraz dodatni

wynik próby wysiłkowej lub innego testu obciążeniowego. Wykazano, że

patofizjologiczną podstawą zespołu X jest dysfunkcja mikrokrążenia. Należy podkreślić,

że dla tego zespołu charakterystyczne jest dobre rokowanie, jednak nawracające

dolegliwości są przyczyną częstych hospitalizacji. Zasadniczym celem leczenia jest

zmniejszenie objawów, osiągane u połowy chorych dzięki przewlekłemu leczeniu długo

działającymi nitratami. W przypadku utrzymywania się objawów należy rozważyć

włączenie blokerów kanału wapniowego lub beta-blokerów. Z uwagi na dysfunkcję

śródbłonka, stanowiącą podłoże zespołu, należy wcześnie włączyć w leczenie IKA w

przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego oraz statyn u chorych z

hiperlipidemią.

Page 7

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

Dławica naczynioskurczowa charakteryzuje się występowaniem napadowych bólów

spoczynkowych, choć zdarzają się również epizody dławicy prowokowane wysiłkiem.

Rokowanie jest poważniejsze niż w przypadku zespołu X, a zgony, często w przebiegu

groźnych komorowych zaburzeń rytmu nie należą do rzadkości. W zapobieganiu

napadom największą skuteczność mają blokery kanału wapniowego w dużych dawkach

(werapamil do 480 mg/dobę, diltiazem do 260 mg/dobę), w razie potrzeby wraz z

długo działającymi nitratami.

Rewaskularyzacja w przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej

Wyraźną tendencją ostatnich lat jest stałe poszerzanie wskazań do zabiegów

przezskórnej rewaskularyzacji (PCI) w grupie pacjentów, którzy jeszcze kilka lat temu

zostaliby zakwalifikowani do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego (CABG).

Wynika to z rozwoju techniki, rosnącego doświadczenia zespołów, jak również niższych

kosztów zabiegów PCI. Zdecydowanie lepsze efekty uzyskuje się jednak nadal w

wyniku rewaskularyzacji chirurgicznej w grupie chorych ze zwężeniem pnia lewej

tętnicy wieńcowej, chorobą trójnaczyniową, upośledzeniem funkcji skurczowej lewej

komory z EF<50% oraz w stale rosnącej grupie pacjentów z CHD obciążonych

dodatkowo cukrzycą. Niemniej istotne jest podejmowanie decyzji o kwalifikacji chorych

do leczenia zachowawczego lub angioplastyki. Obecnie obowiązujące jest zaniechanie

prób PCI u chorych z chorobą jednonaczyniową lub dwunaczyniową, bez znaczącego

zwężenia w początkowym odcinku gałęzi międzykomorowej, którzy mają łagodne

objawy, szczególnie jeżeli na podstawie testów nieinwazyjnych nie stwierdzono

istotnego niedokrwienia. W tej grupie zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się

stosując leczenie farmakologiczne i postępowanie niefarmakologiczne. Decyzję o

kwalifikacji do zabiegów PCI należy podjąć w przypadku niepowodzenia farmakoterapii

w redukcji dolegliwości dławicowych. Warto w tym miejscu dodać, że "profilaktyczne"

wykonywanie angioplastyki w nieistotnych zwężeniach naraża chorych na znacznie

wyższe ryzyko ostrych epizodów wieńcowych, a zasadniczy wpływ na ograniczenie

śmiertelności udowodniono jak dotąd jednoznacznie tylko w stosunku do pierwotnej

angioplastyki wykonywanej w ostrym okresie zawału. Nie bez znaczenia jest w tym

kontekście informacja, że większość ostrych zespołów wieńcowych powstaje w związku

ze zmianami opisywanymi wcześniej jako nieznaczące i zależy bardziej od jakości

blaszki miażdżycowej i toczących się w jej obrębie procesów zapalnych.

Kolejnym znaczącym postępem w leczeniu rewaskularyzacyjnym jest istotne

ograniczenie restenoz po PCI (z około 30% do 3%) dzięki zastosowaniu stentów

powlekanych, uwalniających leki antyproliferacyjne - sirolimus i paklitaksel.

Wprowadzenie różnych typów stentów powoduje zmienny okres stosowania

klopidogrelu po zabiegu PCI. Jakkolwiek nie są to kwestie do końca rozstrzygnięte,

obecnie sugeruje się stosowanie klopidogrelu przez co najmniej 1 miesiąc po

implantacji stentu metalowego, 3 miesiące - stentu uwalniającego sirolimus i

odpowiednio 6 miesięcy - stentu uwalniającego paklitaksel. (2)

W podsumowaniu należy podkreślić, że leczenie zachowawcze oraz rewaskularyzację

przezskórną i chirugiczną należy traktować jako metody wzajemnie uzupełniające się.

Po początkowym leczeniu zachowawczym, w przypadku jego nieskuteczności, należy

rekomendować rewaskularyzację dla chorych z odpowiednią anatomią naczyń

wieńcowych, uzależniając wybór metody od okoliczności opisanych powyżej.

Piśmiennictwo:

1. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary.

The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European

Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2006, 27: 1341-1381.

2. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and

other atherosclerotic vascular disease. 2006 update. J. Amer.Coll. Cardiol.

2006, 47: 2130-2139.

3. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert

Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002, 106: 3143-

421.

4. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of

cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet

1994, 344: 1383-1389.

5. Enders M.i wsp.: Stroke protection by HMG-CoA reduktase inhibitors mediated

by endothelial nitric oxide syntetase. Proc. Anal. Acad. Sci. 1998, 95: 8880-

8885.

6. Pessina A.C.: Metabolic effects and safety of nebivolol. S. Cardiovasc.

Pharmacol. 2001, 38: S33-5.

7. Mangrella M., Rossi F., Fici F.: Pharmacology of nebivolol. Pharmacol. Res.

1998, 6: 419-431.

Page 8

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:12:24

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129

8. Recommendations of the task Force of the European Society of Cardiology.

Management of stable angina pectoris. Eur. Heart J. 1997, 18: 394-413.

9. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A

Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task

Force of Practice Guidelines. Circulaton 1999, 99: 2829-48.

10. Fox K.M., Mulcahy D., Findlay I. i wsp.: On behalf of the TIBET Study Group.

The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol,

nifedipine SR and their combination on the exercise test and total ischaemic

burden in 608 patients with stable angina. Eur. Heart J. 1996, 17: 96-103.

11. Savonitti S., Ardissiono D., Ergstrup K. i wsp.: Combination therapy with

metoprolol and nifedipine versus monotherapy in patients with stable angina

pectoris. Results of the International Multicenter Angina Exercise IMAGE)

Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 27: 311-316.

12. Parker J.D., Parker J.O.: Drug therapy:nitrate therapy for stable angina

pectoris. N. Engl. J. Med. 1998, 338: 520-531.

13. Ajayi I.S.,Cambell B.C.,Meredith P.A. i wsp.: The effect of captopril on the

reflex control heart rate. Possible mechanisms. Br. J. Clin. Pharmacol. 1985,

20: 17-25.

14. Wright R.A. Flapan A.D., Alberti K.G. i wsp.: Effects of captopril therapy on

endogenous fibrynolysis in men with recent, uncomplicated myocardial

infarction. J. Am. Coll.. Cardiol. 1994, 24: 67-73.

15. Yusuf S., Pepine C.J. i wsp.: Effect of enalapril on myocardil infarction and

unstable angina in patients with low ejection fractios. Lancet 1992, 340: 1173-

1178.

16. Ganley C.J., Hung H.M.J., Temple R.: More on Survival And Ventricular

Enlargement trial. N. Engl. J. Med. 1993, 329: 1204-1205.

17. Fuberg C.D. i wsp.: Are drugs within a class interchangeable? Lancet 1999,

354: 1202-1204.

Autor: Sławomir Powierża, Waldemar Banasiak, Piotr Ponikowski

Źródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEŃ 2006 , Strona 37-43

Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt

Copyright © 2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.

Design by:

esculap.pl

| Kontakt z

Webmasterem