Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel

1

LEKI W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA

 KASKADA NIEDOKRWIENIA

 WPŁYW NADCIŚNIENIA, DYSLIPIDEMII I CUKRZYCY NA PROGRESJĘ

MIAŻDŻYCY

NADCIŚNIENIE

NO SYNTEZA

wazokontrykcja,

tromboza, produkcja

ROS

CUKRZYCA

ZAPALENIE

adhezja leukocytów,

przepuszczalnośd

śródbłonka, produkcja

kom. piankowatych,

aktywacja kom. T

DYSFUNKCJA ŚRÓDBŁONKA

DYSLIPIDEMIA

ENDOTELINY

wazokontrykcja,

mobilizacja Ca

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel

2

 KLASYFIKACJA BÓLU W KLP.



TYPOWA DŁAWICA
- dyskomfort zamostkowy z typowym promieniowaniem (szczęka, ramię, łopatka, plecy)
- wywołuje wysiłek lub stres
- łagodzi nitrogliceryna lub spoczynek



NIETYPOWA DŁAWICA
-2 w/w kryteria



BÓL NIEDŁAWICOWY
- 0-1 w/w kryteriów

 MODYFIKOWALNE CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB SERCOWO-

NACZYNIOWYCH



Czynniki behawioralne:
-palenie papierosów
-nieprawidłowa dieta
-siedzący tryb życia



Nadwaga i otyłośd



Dyslipidemia



Nadciśnienie tętnicze



Cukrzyca



Otyłośd +dyslipidemia + nadciśnienie + cukrzyca

 CELE LECZENIA IHD



Poprawa przeżycia:
- Hamowanie progresji zmian miażdżycowych
- Stabilizacja blaszek
- Zapobieganie zakrzepicy
- Poprawa perfuzji przy rozległym spoczynkowym niedokrwieniu



Poprawa jakości życia (objawy)
- Styl życia/ leki/ rewaskularyzacja



Zmniejszenie częstości powikłao



Oszczędności systemu ochrony zdrowia



Redukcja śmiertelności
- liczby zawałów
- nagłych zgonów sercowych



Poprawa komfortu życia
- redukcja epizodów bólowych
- poprawa tolerancji wysiłku

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel

3

 ZASADY OGÓLNE



Zwalczanie napadów dławicy – azotany
-po 10-20min bez ustąpienia bólu – konieczna pomoc lekarza !



Używki



Kwasy omega-3: zmniejszenie ryzyka nagłego zgonu (ryby w diecie!)



Aktywnośd fizyczna



Witaminy/antyoksydanty nie działają !!!!



Trudne kwestie:
- samochód, zatrudnienie, sex

 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ChNS



Redukcja śmiertelności
-kwas acetylosalicylowy/tienopirydyny
- leki hipolipemizująca
- beta adrenolityki (prewencja wtórna)
- ACE – inhibitory
Dane oparte na EBM!

 CELE LECZENIA STABILNEJ CHOROBY WIEOCOWEJ



Przedłużanie życia:
Aspiryna (jeśli nietolerancja, p-wskazania -> klopidogrel)
Statyna (jeśli brak skuteczności) -> inne leki hipolipemizujące
ACE-inhibitor
Beta-bloker – prewencja wtórna (post MI)



Poprawa jakości życia :
Azotany
Beta-blokery
Ca-blokery
Leki metaboliczne

 ZALECENIA – LEKI OBJAWOWE



Betaadrenolityk – I rzut
- brak pełnego efektu: dodaj CCB lub azotan/ lek metaboliczny w razie nietolerancji
-brak efektu – rozważ kwalifikację zabiegową



Nietolerancja/ przeciwwskazanie do BB:
- CCB/ azotan/ iwabradyna (If bloker)/ (nikorandil)



Terapia potrójna tylko w uzasadnionych przypadkach !

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel

4

 LEKI PRZECIWPŁYTKOWE U CHORYCH ZE STABILNĄ CHOROBĄ

WIEOCOWĄ



ASA – 33% liczby incydentów sercowo naczyniowych



Klopidogrel – prewencja wtórna OZW, stosowad po PCI lub gdy ASA bezwzględnie
przeciwwskazany



Tiklopidyna – nie udowodniono zmniejszania incydentów sercowych



Dipirydamol – nie stosowad !!!

 KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASA)



U wszystkich chorych, przy braku p-wskazao



Po zawale serca ( poziom dowodów A)



Bez zawału serca (poziom dowodów B)

 INHIBITORY KONWERTAZY



U wszystkich (klasa IA)pacjentów z:
-nadciśnieniem
-cukrzycą
-po zawale/ z dysfunkcją LK/ niewydolnością serca



U wszystkich pacjentów z dławicą i potwierdzoną chorobą wieocową ( IIa/B)



Brak analogicznych wskazao do ARB

 BETABLOKERY – POPRAWA PRZEŻYCIA TYLKO PO ZAWALE!!



Poprawa przeżycia (wskazanie klasy IA) tylko u pacjentów
-po zawale
-z niewydolnością serca
-24 % zmniejszenia ryzyka zgonu



Pierwszorzutowy lek przeciwdławicowy ( objawowy)
-Konieczna pełna dawka i całodobowe działanie



EFEKTY DZIAŁANIA BETA-BLOKERÓW (poza zwalnianiem czynności
serca)



Korzystne:
- ciśnienie tętnicze
- siła kurczliwości mięśnia sercowego



Niekorzystne:
- skurcz naczyo obwodowych, wieocowych i nasilony naczyniowy opór wieocowy
- kurcz oskrzeli
- odpowiedź na insulinę

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel

5

-blokada węzła AV
-ujemne dział. inotropowe

 LEKI HIPOLIPEMIZUJĄCE



Statyny u wszystkich pacjentów ze stabilną dławicą – klasa IA
- wysokie dawki (atorwastatyna 80mg) przy ryzyku zgonu> 2% rocznie (klasa IIa B)



Fibraty – u pacjentów z niskim HDL/ wysokim TG i współistniejącą cukrzycą/ zesp
metabolicznym (klasa IIb B)
-dopuszczalne łączenie fibratów/ kwasu nikotynowego ze statyną u chorych wysokiego
ryzyka

 BADANIE ASTEROID

Rosuwastatyna 40mg/d przez 2 lata -> LDL 53.2%

 STATYNY – UDOWODNIONE KORZYŚCI KLINICZNE



Spada: śmiertelnośd całkowita, śmiertelnośd z przyczyn sercowo- naczyniowych, ryzyko
nowych zdarzeo sercowych, koniecznośd wykonywania zabiegów rewaskularyzacji, ryzyko
udaru mózgu

 KIEDY REWASKULARYZACJA?



Brak powodzenia farmakoterapii



Rozległy obszar niedokrwienia



Duże szanse powodzenia zabiegu



Akceptowalne ryzyko powikłao



Preferencja pacjenta w pełni poinformowanego o zaletach i wadach PCI vs farmakoterapii



PCI poprawia objawy jednak bez dowodów na poprawę przeżycia w stabilnej dławicy

 NOWE KLASY LEKÓW P/DŁAWICY !



Iwabradyna – selektywny lek chronotropowy, zalecany jako pierwszy wybór w nietolerancji/
przeciwwskazaniach do BB (klasa IIa/B)



Leki metaboliczne – dozwolone w terapii skojarzonej lub w przypadkach nietolerancji leków
konwencjonalnych (IIb/B)
- zwiększają skutecznośd leczenia dławicy po dodaniu do leku o działaniu
hemodynamicznym!!