Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel 
 

1 

 

LEKI W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA 

 

  KASKADA NIEDOKRWIENIA 

 

  WPŁYW NADCIŚNIENIA, DYSLIPIDEMII I CUKRZYCY NA PROGRESJĘ 

MIAŻDŻYCY 

 

 

NADCIŚNIENIE 

NO SYNTEZA 

wazokontrykcja, 

tromboza, produkcja 

ROS 

CUKRZYCA 

ZAPALENIE 

adhezja leukocytów, 

przepuszczalnośd 

śródbłonka, produkcja 

kom. piankowatych, 

aktywacja kom. T 

DYSFUNKCJA ŚRÓDBŁONKA 

DYSLIPIDEMIA 

ENDOTELINY 

wazokontrykcja, 

mobilizacja Ca 

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel 
 

2 

 

  KLASYFIKACJA BÓLU W KLP. 



 

TYPOWA DŁAWICA 
- dyskomfort zamostkowy z typowym promieniowaniem (szczęka, ramię, łopatka, plecy) 
- wywołuje wysiłek lub stres 
- łagodzi nitrogliceryna lub spoczynek 
 



 

NIETYPOWA DŁAWICA 
-2 w/w kryteria 
 



 

BÓL NIEDŁAWICOWY 
- 0-1 w/w kryteriów 
 

  MODYFIKOWALNE  CZYNNIKI  RYZYKA  CHORÓB  SERCOWO- 

NACZYNIOWYCH 



 

Czynniki behawioralne:  
-palenie papierosów 
-nieprawidłowa dieta 
-siedzący tryb życia 

 



 

Nadwaga i otyłośd 



 

Dyslipidemia 



 

Nadciśnienie tętnicze 



 

Cukrzyca 



 

Otyłośd +dyslipidemia + nadciśnienie + cukrzyca 
 

  CELE LECZENIA IHD 



 

Poprawa przeżycia: 
- Hamowanie progresji zmian miażdżycowych 
- Stabilizacja blaszek 
- Zapobieganie zakrzepicy 
- Poprawa perfuzji przy rozległym spoczynkowym niedokrwieniu 



 

Poprawa jakości życia (objawy) 
- Styl życia/ leki/ rewaskularyzacja 



 

Zmniejszenie częstości powikłao 



 

Oszczędności systemu ochrony zdrowia 



 

Redukcja śmiertelności 
-    liczby zawałów 
-    nagłych zgonów sercowych 



 

Poprawa komfortu życia 
- redukcja epizodów bólowych 
- poprawa tolerancji wysiłku 

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel 
 

3 

 

  ZASADY OGÓLNE 



 

Zwalczanie napadów dławicy – azotany 
-po 10-20min bez ustąpienia bólu – konieczna pomoc lekarza ! 



 

Używki  



 

Kwasy omega-3: zmniejszenie ryzyka nagłego zgonu (ryby w diecie!) 



 

Aktywnośd fizyczna 



 

Witaminy/antyoksydanty nie działają !!!!  



 

Trudne kwestie:  
- samochód, zatrudnienie, sex 
 

  LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ChNS 



 

Redukcja śmiertelności 
-kwas acetylosalicylowy/tienopirydyny 
- leki hipolipemizująca 
- beta adrenolityki (prewencja wtórna) 
- ACE – inhibitory 
Dane oparte na EBM!  
 

  CELE LECZENIA STABILNEJ CHOROBY WIEOCOWEJ 



 

Przedłużanie życia: 
Aspiryna (jeśli nietolerancja, p-wskazania -> klopidogrel) 
Statyna (jeśli brak skuteczności) -> inne leki hipolipemizujące 
ACE-inhibitor 
Beta-bloker – prewencja wtórna (post MI)  



 

Poprawa jakości życia : 
Azotany 
Beta-blokery 
Ca-blokery 
Leki metaboliczne 
 

  ZALECENIA – LEKI OBJAWOWE 



 

Betaadrenolityk – I rzut 
- brak pełnego efektu: dodaj CCB lub azotan/ lek metaboliczny w razie nietolerancji 
-brak efektu – rozważ kwalifikację zabiegową 



 

Nietolerancja/ przeciwwskazanie do BB: 
- CCB/ azotan/ iwabradyna (If bloker)/ (nikorandil) 



 

Terapia potrójna tylko w uzasadnionych przypadkach ! 
 

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel 
 

4 

 

  LEKI  PRZECIWPŁYTKOWE  U  CHORYCH  ZE  STABILNĄ  CHOROBĄ 

WIEOCOWĄ 



 

ASA –     33% liczby incydentów sercowo naczyniowych 



 

Klopidogrel  –  prewencja  wtórna  OZW,  stosowad  po  PCI  lub  gdy  ASA  bezwzględnie 
przeciwwskazany 



 

Tiklopidyna – nie udowodniono zmniejszania incydentów sercowych 



 

Dipirydamol – nie stosowad !!!  
 

  KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASA) 



 

U wszystkich chorych, przy braku p-wskazao 



 

Po zawale serca ( poziom dowodów A) 



 

Bez zawału serca (poziom dowodów B) 
 

  INHIBITORY KONWERTAZY 



 

U wszystkich (klasa IA)pacjentów z: 
-nadciśnieniem 
-cukrzycą 
-po zawale/ z dysfunkcją LK/ niewydolnością serca 



 

U wszystkich pacjentów z dławicą i potwierdzoną chorobą wieocową ( IIa/B) 



 

Brak analogicznych wskazao do ARB 
 
 

  BETABLOKERY – POPRAWA PRZEŻYCIA TYLKO PO ZAWALE!!  



 

Poprawa przeżycia (wskazanie klasy IA) tylko u pacjentów 
-po zawale 
-z niewydolnością serca 
-24 % zmniejszenia ryzyka zgonu 



 

Pierwszorzutowy lek przeciwdławicowy ( objawowy) 
-Konieczna pełna dawka i całodobowe działanie 
 

 

EFEKTY DZIAŁANIA BETA-BLOKERÓW (poza zwalnianiem czynności 
serca)

 



 

Korzystne: 
-   ciśnienie tętnicze 
-    siła kurczliwości mięśnia sercowego 



 

Niekorzystne: 
- skurcz naczyo obwodowych, wieocowych i nasilony naczyniowy opór wieocowy 
- kurcz oskrzeli 
-   odpowiedź na insulinę 

Leki w chorobie niedokrwiennej serca – wykład 24.10.2011r. by modzel 
 

5 

 

-blokada węzła AV 
-ujemne dział. inotropowe 
 

  LEKI HIPOLIPEMIZUJĄCE 



 

Statyny u wszystkich pacjentów ze stabilną dławicą – klasa IA 
- wysokie dawki (atorwastatyna 80mg) przy ryzyku zgonu> 2% rocznie (klasa IIa B) 



 

Fibraty  –  u  pacjentów  z  niskim  HDL/  wysokim  TG  i  współistniejącą  cukrzycą/  zesp 
metabolicznym (klasa IIb B) 
-dopuszczalne  łączenie  fibratów/  kwasu  nikotynowego  ze  statyną  u  chorych  wysokiego 
ryzyka 
 

  BADANIE ASTEROID 

Rosuwastatyna 40mg/d przez 2 lata -> LDL      53.2% 

 

  STATYNY – UDOWODNIONE KORZYŚCI KLINICZNE 



 

Spada:  śmiertelnośd  całkowita,  śmiertelnośd  z  przyczyn  sercowo-  naczyniowych,  ryzyko 
nowych  zdarzeo  sercowych,  koniecznośd  wykonywania  zabiegów  rewaskularyzacji,  ryzyko 
udaru mózgu 
 

  KIEDY REWASKULARYZACJA? 



 

Brak powodzenia farmakoterapii 



 

Rozległy obszar niedokrwienia 



 

Duże szanse powodzenia zabiegu 



 

Akceptowalne ryzyko powikłao 



 

Preferencja pacjenta w pełni poinformowanego o zaletach i wadach PCI vs farmakoterapii 



 

PCI poprawia objawy jednak bez dowodów na poprawę przeżycia w stabilnej dławicy 
 

  NOWE KLASY LEKÓW P/DŁAWICY !  



 

Iwabradyna – selektywny lek chronotropowy, zalecany jako pierwszy wybór w nietolerancji/ 
przeciwwskazaniach do BB (klasa IIa/B) 



 

Leki metaboliczne – dozwolone w terapii skojarzonej lub w przypadkach nietolerancji leków 
konwencjonalnych (IIb/B) 
-  zwiększają  skutecznośd  leczenia  dławicy  po  dodaniu  do  leku  o  działaniu 
hemodynamicznym!!