FARMAKOTERAPIA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA
Choroba niedokrwienna serca polega na dysproporcji między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a możliwością jego dostarczenia wraz z krwią przez naczynia wieńcowe.
-Zmienione miażdżycowo naczynia ulegają stopniowemu zwężeniu, ponieważ na pozbawionej śródbłonka powierzchni płytki miażdżycowej osadzają się złogi z płytek krwi. Prowadzi to do narastającego zwężenia naczyń, aż do ich całkowitego zamknięcia i w efekcie do zawału serca.
-Faza choroby, w której te bóle pojawiają się sporadycznie tylko w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na tlen, nazywamy stabilną dławicą piersiową.
- częstsze bóle samoistnie bez określonej przyczyny w fazie spoczynku- stan nazywamy dławicą piersiową niestabilną. -to najczęściej okres poprzedzający bezpośrednio zawał serca, czyli martwicę fragmentu mięśnia sercowego.
-Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej nie mogą wyleczyć, pozwalają żyć we względnym komforcie.
POSTEPOW TERAPEUT
-I obszar -profilaktyka choroby niedokrwiennej serca
-II obszar – zabiegi chirurgiczne-(udrożnienie naczyń, wykonyw. Bajpasów.)
-III obszar - farmakoterapia
DZAIŁ. FARMAKOTERAPEUT- KIERUNKI DZIAŁ
I-przerwanie napadów bulowych
II-zapobiegania napadowi i zwiększenie wydolności wysiłkowej
III-hamowanie stopniowego zwężenia naczyń wieńcowych
IV-zwolnienie rozwoju zmian miażdżycowych
I. AZOTANY ORGANICZNE
Są to estry kwasu azotowego, które wywołują rozkurcz wszystkich mięśni gładkich. Działanie jest ich szybkie, gwałtowne i zwykle krótkotrwałe ze względu na szybki rozkład tych związków.
-MECH. DZIAŁ- polega na tworzeniu w organizmie substancji o budowie zbliżonej do tlenku azotu, który jest fizjologicznym czynnikiem odpowiedzialnym m.in. za rozkurcz naczyń krwionośnych. Do działania azotanów niezbędna jest obecność wolnych grup sulfhydrylowych (SH) w komórkach mięśni gładkich. W miarę działania azotanów grupy te są zużywane. Małe dawki wywołują przede wszystkim rozkurcz drobnych żył pozawłośniczkowych. Najczęściej działanie to wystarcza do przerwania napadu dławicy piersiowej. Choremu nie należy ograniczać azotanów, wskazane jest, o ile to możliwe, aby lek przyjąć profilaktycznie krótko przed spodziewanym napadem.
-Większe dawki azotanów powodują ponadto rozkurcz tętnic przedwłośniczkowych, które stanowią tzw. naczynia oporowe. Tak więc spadek oporu obwodowego zmniejsza ilość pracy wykonanej przez serce, co dodatkowo powoduje zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen.
-azotany organiczne bardzo często stosuje się systematycznie w celu zapobiegania napadowi wieńcowemu. Leki podawane w ten sposób zwiększają tolerancję wysiłkową,
-ich działanie na naczynia wieńcowe ogranicza się do przypadków, gdy dominujące znaczenie dla rozwoju dławicy ma komponenta skurczowa, a nie miażdżycowa. Komponenta skurczowa występuje o wiele rzadziej i dlatego też podawanie leków rozkurczowych w przypadku komponenty miażdżycowej nie przynosi korzystnych efektów, a wprost przeciwnie, pogarsza jeszcze przepływ przez naczynia zmienione miażdżycowo. Takie działanie nazywa się tzw. efektem podkradania, czyli niezmienione naczynia miażdżycowo podkradają krew obszarowi serca zaopatrywanemu przez naczynia zwężone miażdżycowo. Dlatego też podawanie leków rozkurczowych jest nieskuteczne w chorobie wieńcowej serca.
-Rozkurcz naczyń powoduje też spadek ciśnienia tętniczego, czego skutkiem jest zwykle tachykardia. Rozkurcz naczyń mózgowych powoduje z kolei przekrwienie opon mózgowych, co powoduje ból głowy, który jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych azotanów.
WCHŁANIANIE-Azotany dobrze wchłaniają się z różnych dróg podania, w tym również z błony śluzowej jamy ustnej, a ponieważ są szybko rozkładane w wątrobie,
-w napadzie bólu wieńcowego podaje się je najczęściej w postaci tabletek podjęzykowych bądź aerozolu, aby ominąć krążenie wrotne.
-w leczeniu długotrwałym (systematycznym) często podawane są formy doustne, jednakże ich dawki muszą być znacznie większe tak, aby po zastosowaniu tych dawek proces biotransformacji powodował znaczne przedłużenie okresu półtrwania, a w konsekwencji zwiększenie azotanów we krwi.
POSTACIE AZOTANÓW
-Do przerywania napadu najczęściej używa się tabletek podjęzykowych,
-azotany w postaci roztworu alkoholowego, który wkrapla się w ilości 1-2 kropli pod język.
-aerozole dopoliczkowe – naciśnięcie zaworu powoduje uwolnienie dokładnie odmierzonej dawki na błonę śluzową wewnętrznej strony policzka.
W leczeniu długotrwałym (systematycznym) azotany stosowane są w różnego rodzaju preparatach, najczęściej o przedłużonym działaniu: tabletki, jak i kapsułki. Warunkiem ich skuteczności jest stosowanie odpowiednio dużych dawek, a także odpowiedni sposób dawkowania, aby ograniczyć rozwój tolerancji.
Obecnie powszechnie stosuje się dwie dawki na dobę, przy czym dawkowanie powinno być niesymetryczne, tzn. należy zapewnić możliwie długa przerwę bez azotanów tak, aby wygasła tolerancja. Najczęściej lek podaje się o 9:00 rano, a druga dawkę po 8h, czyli o 17:00. Do następnej dawki podawanej następnego dnia rano o 9:00 pozostaje 16h. Jest to czas wystarczający, aby wygasła tolerancja, a w nocy chory zwykle nie przejawia aktywności, tak więc brak azotanów nie spowoduje gwałtownych dolegliwości. Jeżeli chory ma bóle nocne albo prowadzi nocny tryb życia, wtedy należy zmienić porę podawania leku tak, aby jedna przerwa wyniosła 8h, a druga 16h.
-tabletki nadziąsłowe, które zawierają w swoim składzie oprócz substancji czynnych metylocelulozę. Wykazuje ona bardzo dużą lepkość, w związku z czym przykleja się do błony śluzowej w zachyłku między policzkiem a wyrostkiem zębodołowym w okolicy zęba trzeciego górnego. Tabletka rozpuszcza się powoli, w ciągu ok. 3-4h uwalniając substancję leczniczą. Działanie tabletek nadziąsłowych ujawnia się bardzo szybko, praktycznie tak samo jak po tabletce podjęzykowej. Ponadto chory może w pewnym stopniu zwiększać szybkość uwalnianego leku np. przed zwiększonym wysiłkiem w ten sposób, że kilkakrotnie końcem języka przesuwa po tabletce, przez co zwiększa ilość uwalnianej substancji leczniczej. Ocenia się, że wartość terapeutyczna tabletek nadziąsłowych jest najwyższa.
-Niektóre z leków stosowanych w chorobie niedokrwiennej stosowane są również w postaci plastrów stopniowo uwalniających dany lek. Jednakże z uwagi na długotrwałe uwalnianie azotanów organicznych dochodzi do rozwoju tolerancji i osłabienia efektu terapeutycznego.
-Istnieje też preparat nitrogliceryny w postaci maści wcieranej w skórę w okolicach serca.
WSKAZANIA: podstawowym wskazaniem do stosowania azotanów jest choroba niedokrwienna serca. Niekiedy leki te mogą też być stosowane w stanach skurczowych mięśni gładkich.
DZIAŁ. NIEP
I-najczęstszym są bóle głowy, wynikają z rozkurczu naczyń w obrębie opon mózgowych.
II-azotany mogą powodować gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego, co jest szczególnie niebezpieczne u chorych, zwłaszcza w wieku podeszłym, a także u chorych, którzy dotychczas nie zażywali azotanów.
-spadki ciśnienia tętniczego są często przyczyną tachykardii, która u tych chorych nie jest korzystna, ponieważ zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen.
III-bardzo duże dawki azotanów mogą spowodować methemoglobinę (utleniona postać hemoglobiny która traci zdolność przenoszenia tlenu)
IV- nagłe odstawienie azotanów stosowanych systematycznie – prowadzi to do nasilenia choroby niedokrwiennej, a nawet do zawału, należy stopniowo zmniejszać dawkę zgodnie z zaleceniem lekarza.
-jednoczesne spożywanie alkoholu nasila znaczny spadek ciśnienia
PRZEDSTAWICIELE Z TEJ GRUPY
1.NITROGLICERYNA
-Działa najszybciej, ale najkrócej spośród azotanów. Okres półtrwania wynosi ok. 3-5 min. W napadzie dusznicy przyjmowana jest najczęściej w dawce 0,5-1,0 mg.
-W przypadku tabletki podjęzykowej działanie ujawnia się po ok. 1 min i trwa ok. 20-30 min. -metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów.
-Stosowana również do leczenia systematycznego w preparatach doustnych o przedłużonym działaniu, a także w postaciach dożylnych stosowanych w niestabilnej dławicy piersiowej oraz w przebytym zawale serca.
-Postacie dożylne podaje się najczęściej we wlewie za pomocą pompy infuzyjnej.
PH-- Nitroglycerinum tabl. podjęzykowe 0,5mg
-Nitroglycerinum prolongatum – tab.6,4mg
-Sustonit tabl. o przed. Dział. 6,5mg; 15mg
-Polnitrin -tabletki dopoliczkowe 5mg
-Nitromint aerozol do stos. podjęzykowego 0,4mg/dawka
-Nitroderm TTS 5mg; 10mg
-Nitrocard maść zawierająca 20mg/1g.
2.DIAZOTAN IZOSORBIDU
-Działa nieco dłużej, ale rozwija się nieco wolniej w porównaniu z nitrogliceryną.
-Efekt terapeutyczny po ok. 2-10 min po podaniu tabletki podjęzykowej i utrzymuje się do 2h. -Przy podaniu doustnym okres wydłuża się do 4h.
-stosowana do przerywania napadu, a także do stosowania systematycznego.
PH:-Sorbonit tabl. 10mg +tabl podjez.
-Sorbonit prolongatum –tab.20mg
-Cardiosorbid prolongatum -20mg; 40mg
-Isoket tabl. 5mg
-Isoket retard 20mg; 40mg; 120mg
- Isoket aerozol do jamy ustnej 1,25mg/1dawka
-Isoket roztwór do wlewu dożylnego
-Aerosonit aerozol do jamy ustnej 1,25mg/1dawka
3.MONOAZOTAN IZOSORBIDU
-Działa najdłużej, rozwija się powoli, efekt dopiero po 45 do 60min od podania trwa (6-8h).
-Nie stosow. do przerywania napadu, dlatego podaje się wyłącznie w prep. do stosowania systematycznego.
PH:-Mononit tabl. 10mg; 20mg; 40mg
-Mononit retard 60mg; 80mg; 100mg
-Effox tabl. 10mg; 20mg; 40mg
-Effox long -50mg; 75mg
-Policard tabl. 20mg; Retard 40mg; 60mg
4.MOLSIDOMINA
-Jest lekiem azotanopodobnym prekursorowym, (związkiem aktywnym jest linsidomina – metabolit molsidominy- Działa ona rozkurczowo na naczynia krwionośne, podobnie jak tlenek azotu, jednakże efekt terapeutyczny molsidominy nie jest uzależniony od obecności wolnych grup sulfhydrylowych i nie rozwija się tolerancja.
-mniejsza skuteczność niż typowych azotanów organicznych.
-Podawana systematycznie w chorobie niedokrwiennej w celu zmniejszenia częstości i nasilenia napadów.
-nie nadaje się do przerywania napadu wieńcowego.
-Podawana w postaci doustnej w tabletkach zwykłych oraz o przedłużonym działaniu.
-DZIAŁ NIEP-z reguły dobrze tolerowana, mogą pojawiać się niewielkie bóle głowy, nieduże spadki ciśnienia, niewielkie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.
PH:-Molsidomina tabl. 2mg; 4mg; -Molsidomina prolongatum –tab.8mg
II. ANTAGONIŚCI WAPNIA
-Jon wapniowy Ca2+ niezbędny jest do prawidłowego skurczu mięśniowego oraz do prawidłowych czynności układu przewodzącego serca.
-Wniknięcie jonu wapnia do wnętrza komórek odbywa się przez specyficzne kanały, tzw. kanały wapniowe, które w zależności od stanu czynnościowego komórki mogą być otwarte lub zamknięte.
-Otrzymano związki chemiczne, które wiążąc się ze strukturami wchodzącymi w skład kanału wapniowego, uniemożliwiają wejście wapnia do wnętrza komórki.
-mogą istnieć związki, które blokują przede wszystkim wejście wapnia do wnętrza komórek mięśni gładkich. – działają głównie rozkurczowo
-Z kolei inne związki blokują wejście wapnia do komórek układu bodźco-przewodzącego lub mięśnia sercowego – działają antyarytmicznie.
Leki te mają obecnie duże znaczenie zarówno w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, ale też w leczeniu nadciśnienia, zaburzeniach rytmu serca oraz innych chorób, w leczeniu których potrzebny jest antagonizm wobec jonu wapnia.
-Antagonistów wapnia dzielimy na trzy grupy:
1.Pochodne dihydropirydyny, działają na mięśnie gładkie, zwłaszcza naczyń krwionośnych.
2.Pochodne fenyloalkiloaminy o silnym działaniu na serce- głównie w arytmi.
3.Pochodne benzodiazepiny o działaniu pośrednim na naczynia i serce.
POCHODNE DIHYDROPIRYDYNY
-Działają wyłącznie na mięśnie gładkie naczyń -powodują rozkurcz naczyń zwłaszcza tętniczek oporowych, co wiąże się ze spadkiem oporu obwodowego, a tym samym ciśnienia krwi. -Zmniejszając bowiem opór obwodowy prowadzą do zmniejszenia pracy serca, co jest szczególnie ważne w chorobie niedokrwiennej, a także obniżają ciśnienie tętnicze.
-pochodne dihydropirydyny wykazują właściwości antyagregacyjne, co jest bardzo korzystne w chorobie niedokrwiennej.
-Leki z tej grupy działają też rozkurczowo w różnym stopniu na mięśnie gładkie w innych narządach. Nie działają antyarytmicznie i nie hamują czynności serca.
Wskazania: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, stany skurczowe naczyń obwodowych, w tym choroba Raynauda oraz przerost przełyku.
1.NIFEDYPINA
-najstarszą pochodną, dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego. Działa dość szybko, ale krótko, (okres półtrwania wynosi ok. 4h).
-Charakterystyczne - wrażliwy na światło, dlatego też tabletki i drażetki są tak spreparowane, aby światło nie dochodziło do wnętrza preparatu (tabletki nie dzielone).
Wskazania: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie.
-Spośród antagonistów wapnia najsilniej obniża ciśnienie tętnicze krwi (gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego powod. znaczną tachykardie, i zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen).
-stosowana jest z bardzo dobrym skutkiem w przebiegu tzw. dławicy Prinzmetala, (skurcz tętnic wieńcowych-dolegliwości wieńcowe).
-Stos. w leczeniu choroby Raynauda, a także w niektórych stanach patologicznych związanych ze skurczem naczyń nerkowych, niekiedy nawet w zaburzeniach krążenia mózgowego.
-DZIAŁ NIEP- często powoduje tachykardię, zaczerwienienie skóry, obrzęki kończyn, Może nasilać działanie innych leków hipotensyjnych (obniżających ciś. Krwi). Niekiedy wykorzystuje się to w skojarzonym leczeniu np. z beta-adrenolitykami.
-nie należy pić soku grejpfrutowego, ponieważ zawiera on substancje hamujące metabolizm nifedypiny i innych leków z tej grupy, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu stężenia w surowicy krwi.
PH: -Nifedypine tabl. 10mg; -Cordafen tabl. 10mg; i Retard 20mg; - Adalat tabl. 10mg; i adalat Retard 30mg; 60mg; -Roztwór do wlewu dożylnego 5mg
2. AMLODYPINA
-pochodną drugiej generacji dihydropirydyny.
-długi okrese półtrwania- ok. 50h.
-wskazania: przewlekła, stabilna dławica piersiowa, nadciśnienie, dławica Prinzmetala. –Dział. Niep. są typowe dla pochodnych dihydropirydyny, o mniejszym nasileniu. Jest lekiem znacznie lepiej tolerowanym i bezpieczniejszym od nifedypiny, a poza tym wykazuje dłuższy czas działania, przez co można go rzadziej przyjmować.
PH:- Amlozek tabl. 5mg; 10mg; -Amlopin tabl. 5 I 10mg; -Tenox tabl. 5 i 10mg; -Norvasc tabl. 5 i 10mg
3.NITRENDYPINA
-wskazanie- leczenie choroby nadciśnieniowej, natomiast w leczeniu choroby niedokrwiennej nie daje szybko dobrych efektów. Wykazuje ok. 12h okres półtrwania może być przyjmowany 2x/doba.
PH::- Nitrendypina tabl. 10mg; 20mg
4.FELODYPINA
-Zbliżony w działaniu do nitrendypiny.
-podstawowym wskazaniem jest leczenie nadciśnienia.- (kilkunastogodzinny okres półtrwania). PH: - Plendil tabl. 5mg; 10mg
5.LACYDYPINA
-wskazana w nadciśnieniu tętniczym oraz chorobie niedokrwiennej. Zwiększa przepływ wieńcowy bez tzw. zespołu podkradania oraz zmniejsza agregację płytek krwi i korzystnie wpływa na gospodarkę lipidową. PH:- Lacipil tabl. 2mg; 4mg
6.NIMODYPINA
-Wykazuje szczególne powinowactwo do naczyń mózgowych,
-podstawowe wskazanie to zaburzenia krążenia mózgowego, również po wylewach, także po pęknięciu tętniaka mózgu.
-Nie daje dobrych efektów w chorobie niedokrwiennej.
-Przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na lek oraz równoczesne przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych. PH:- Nimotop S -tabl. 30mg; roztwór do wstrzyknięć 0,2mg/ml
POCHODNE FENYLOALKILOAMINY
-Leki te charakteryzują się szczególnie silnym wpływem na kanał wapniowy w sercu, a w nieco mniejszym stopniu w mięśniach gładkich naczyń.
-działają one zarówno na sam mięsień sercowy, jak też na układ przewodzący serca.
-stos. w chorobie niedokrwiennej jako leki antyarytmiczne.
1.WERAPAMIL -Podstawowy lek w tej grupie
-Stosowany w stabilnej przewlekłej dławicy piersiowej i w zaburzeniach rytmu serca, a także w leczeniu nadciśnienia. PH:- Staveran tabl. 0,04; 0,08; 0,12;- Staveran SR 0,04: - Isoptin tab. J.w.oraz iniekcje 5mg/2ml ;- Lekoptin -drażetki 40,80 i 120 mg, roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml; Lekoptin Retard - tabletki powlekane 240 mg
POCHODNE BENZODIAZEPINY
-podgrupa antagonistów wapnia o działaniu pośrednim, tzn. działanie na mięśnie gładkie naczyń.-słabsza niż w przypadku pochodnych dihydropirydyny. Natomiast wpływ na serce jest słabszy niż po pochodnych fenyloalkiloaminy.
1.DILTIAZEM
-Blokuje kanał wapniowy w mięśniach gładkich naczyń i układzie przewodzącym serca. Zwalnia czynność serca, głównie w węźle przedsionkowo-komorowym.
-Dobrze i szybko wchłanialny z przewodu pokarmowego,
-krótki okres półtrwania, ok. 5h.
-Wskazany -w leczeniu nadciśnienia tętniczego, także w przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej oraz dławicy Prinzmetala.
DZIAŁ NIEP: zawroty i bóle głowy, nadmierne zwolnienie czynności serca, rzadko pojawiają się zaburzenia ze strony OUN (głównie bezsenność, obniżenie nastroju), zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
PH- Dilzem tabl. 0,06; 0,09; Retard 0,12; 0,18,-Blocalcin tabl. 0,06; Retard 0,09; -Oxycardil tabl. powlekane 0,06; o retaed. 0,12; 0,18; 0,24
III. BETA-ADRENOLITYKI
-Stosowane w systematycznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca, a ich działanie polega na zmniejszeniu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
-Obecnie są jedną z najważniejszych grup leków stosowanych w chorobie niedokrwiennej, bowiem w małych dawkach zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen, a jednocześnie zwalniają czynność serca, przez co oszczędność tlenu jest jeszcze większa. Podstawowym objawem niepożądanym jest tzw. zmęczenie mięśniowe, które wynika z zmniejszonego zaopatrzenia na tlen, jednak niedogodność ta nie stanowi przeciwwskazania w powszechnym stosowaniu beta-adrenolityków w chorobie niedokrwiennej serca.
INNE
1.TRIMETAZYDYNA
-Mech. Dział- ochronie komórek w stanie niedotlenienia w chorobie niedokrwiennej poprzez podtrzymywanie procesów metabolicznych, zwalniając jednocześnie wyczerpywanie zapasów ATP. –skutek- zmniejsza się nasilenie i częstotliwość występowania bólów dławicowych. Lek ten zwiększa też tolerancję na wysiłek fizyczny.
-wskazania- długotrwałe leczenie choroby niedokrwiennej serca, zwłaszcza zapobieganie napadom dławicy, zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym również leczenie zawrotów głowy i szumów usznych na tle niedokrwienienia.
PH:-Metazydyna tabl. 0,02 -Preductal tabl. 0,02 -Preductal MR tabl. 0,035mg.