CHOROBA
NIEDOKRWIENNA SERCA
CHOROBA
NIEDOKRWIENNA SERCA
Choroba niedokrwienna serca (IHD) –
zespół objawów klinicznych o różnej
patogenezie, spowodowany
niedostatecznym dostarczaniem tlenu
i związków energetycznych w stosunku
do aktualnego zapotrzebowania
mięśnia sercowego:
w przebiegu procesów powodujących
organiczne zwężenie tętnic wieńcowych,
bez organicznych zwężeń tętnic.
Najczęstszą przyczyną organicznych
zwężeń tętnic wieńcowych jest
miażdżyca, odpowiedzialna za ponad
80% IHD.
OKRESY KLINICZNE
CHOROBY WIEŃCOWEJ
W przebiegu choroby wieńcowej wyróżnia
się:
okres stabilnej choroby wieńcowej,
okres niestabilnej choroby wieńcowej,
zawał serca oraz jego powikłania i
następstwa,
nagły zgon sercowy.
Klasyfikacja dławicy piersiowej
wg CCS:
STABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA
Cele leczenia w stabilnym okresie choroby
wieńcowej:
1) redukcja śmiertelności,
2) prewencja pierwotna lub wtórna zawału
serca,
3) poprawa tolerancji wysiłku,
4) zapobieganie bólom dławicowym i ich
doraźne leczenie.
Ogólne zasady leczenia choroby
wieńcowej i zawału serca:
1. zwalczanie czynników ryzyka choroby
wieńcowej,
2. normalizacja warunków pracy i
wypoczynku,
3. właściwa aktywność fizyczna,
4. leczenie chorób współistniejących.
Leczenie farmakologiczne i
interwencyjne:
1. stosowanie kwasu acetylosalicylowego
bądź innego leku przeciwpłytkowego,
2. stosowanie leków wieńcowych,
3. w trakcie leczenia chorzy mogą mieć
wskazania do badania koronarograficznego.
Po badaniu koronarograficznym mogą być oni
kwalifikowani do:
a) angioplastyki wieńcowej,
b) leczenia chirurgicznego,
c) leczenia zachowawczego.
Zwalczanie czynników ryzyka
choroby wieńcowej, w tym
zawału serca, obejmuje:
1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu,
2. redukcję otyłości czy nadwagi,
3. normalizację ciśnienia tętniczego - poniżej
140/90 mmHg,
Zwalczanie czynników ryzyka
choroby wieńcowej, w tym
zawału serca, obejmuje:
4. zwalczanie zaburzeń lipidowych; należy
rozpoczynać zawsze od leczenia dietetycznego
z zaleceniem ograniczania tłuszczów
nasyconych poniżej 10% spożywanych kalorii i
cholesterolu poniżej 200 mg dziennie. U
chorych z hipercholesterolemią powyżej 250
mg%, niereagujących w ciągu 3 miesięcy na tę
dietę zaleca się dietę zbliżoną do jarskiej przez
następne 3 miesiące, a przy dalszym braku
skuteczności - wprowadzenie jednego z leków
hipolipemizujących.
Zwalczanie czynników ryzyka
choroby wieńcowej, w tym
zawału serca, obejmuje:
5. wskazana jest aktywność fizyczna
odpowiednia do stanu wydolności
wieńcowej i krążenia.
LECZENIE STABILNEJ
CHOROBY WIEŃCOWEJ
Stosowane grupy leków:
A. Leki wieńcowe – o działaniu
objawowym
1. azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i
monoazotany)
2. blokery receptorów beta-adrenergicznych
3. antagoniści wapnia (nie zaleca się
nifedypiny poza postacią odmienną
choroby wieńcowej, tzw. anginą Prinzmetala
– skurcz naczyń wieńcowych)
LECZENIE STABILNEJ
CHOROBY WIEŃCOWEJ
B. Leki zmniejszające agregację płytek
C. Leki przeciwkrzepliwe
D. Leki hipolipemizujące
Wykazano, że aspiryna redukuje istotnie
ryzyko zawału serca, śmiertelność oraz
częstość występowania powtórnego
zawału. Jest ona zalecana u wszystkich
chorych ze stabilną chorobą wieńcową
niewykazujących przeciwwskazań.
Wykazano pozytywny wpływ redukcji
podwyższonego poziomu cholesterolu na
redukcję śmiertelności w chorobie
wieńcowej.
Wytyczne szczegółowe
1.
Chorzy w klasie I wg klasyfikacji CCS
2.
wskazane jest stosowanie kwasu
acetylosalicylowego w jednorazowej
dawce dobowej 75-150 mg, a u osób z
przeciwwskazaniami – tiklopidyny (2 razy
250 mg); podstawowy lek – nitrogliceryna
stosowana pod język doraźnie w czasie bólu
wieńcowego oraz 10 mg
dwunitrosorbitolu (ISDN) doustnie
profilaktycznie na 60 min przed
spodziewanym dużym wysiłkiem fizycznym.
Chorzy klasy II wymagają postępowania jak
w klasie I, a jeśli bóle są częstsze mogą
otrzymywać na stałe jeden z leków
wieńcowych doustnie
jeśli bóle związane są z warunkami
atmosferycznymi (zimno, wiatr, zmiana
pogody) korzystny efekt przynoszą
azotany bądź antagoniści wapnia
azotany – zwykle o przedłużonym
wchłanianiu, powinny być stosowane z
zachowaniem około 12-16 godzin przerwy
w ich działaniu – dla uniknięcia tolerancji
w grupie antagonistów wapnia
podstawowymi lekami są werapamil lub
diltiazem
w chorobie wieńcowej nie zaleca się
stosowania nifedypiny i innych leków
powodujących przyspieszenie rytmu serca
u chorych, u których ból dławicowy
poprzedza przyspieszenie rytmu serca,
lekiem z wyboru są β-blokery
dla długotrwałej poprawy tolerancji wysiłku
stosuje się najczęściej lek z grupy β-
blokerów albo blokerów kanału
wapniowego, bądź azotan
nitrogliceryna w tabletce podjęzykowej,
policzkowej czy w spray'u, jest
najskuteczniejsza doraźnie w przerywaniu
bólu dławicowego (skuteczny doraźnie jest
także ISDN 5-10 mg podany podjęzykowo
bądź w spray'u)
U chorych klasy III:
ograniczenie wysiłku, ogólne zasady
postępowania, podawanie kwasu
acetylosalicylowego
dwa leki wieńcowe: najlepiej z grupy
azotanów oraz β-bloker (np. propranolol,
metoprolol lub atenolol) – rozpoczynając od
połowy dawki β-blokera (ocena działań
niepożądanych) bądź azotan z
werapamilem lub z diltiazemem
u chorych, u których nie można uzyskać
stabilizacji klinicznej podaje się
równocześnie leki z trzech grup
(azotany, β-blokery, antagoniści
wapnia)
Chorych w klasie IV traktuje się jako
niestabilnych. Powinni być leczeni w
szpitalu
NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA
Schemat postępowania w niestabilnej
chorobie wieńcowej:
1.
Chorzy grup wysokiego ryzyka powinni być
leczeni w ośrodku intensywnej opieki
kardiologicznej.
2. Chorzy z bólem powinni otrzymać
nitroglicerynę s.l., a następnie we wlewie
dożylnym oraz narkotyczny lek
przeciwbólowy (morfina, NLA II, mieszanka
lityczna – petydyna, chloropromazyna i
prometazyna).
NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA
3. Do leków podstawowych należą:
a. kwas acetylosalicylowy (300 mg, a
następnie 150 mg dziennie doustnie), a u osób
wykazujących przeciwwskazania – tiklopidyna
(2 razy 250 mg), bądź inny lek przeciwpłytkowy;
b. heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew
dożylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolą APTT lub
czasu kefalinowo-kaolinowego);
c. azotany (nitrogliceryna lub izosorbid)
podawane dożylnie;
d. β-blokery;
e. blokery kanału wapniowego (werapamil lub
diltiazem).
NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA
4. U pacjentów z niestabilną chorobą
wieńcową można stosować łącznie
wszystkie wymienione powyżej leki, należy
jednak zwrócić uwagę na to, aby nie
doprowadzić do nadmiernego spadku
ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienia akcji
serca.
NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA
5. U osób z podwyższonym ciśnieniem
tętniczym należy je obniżyć do wartości
prawidłowych przyspieszając wlew dożylny
nitrogliceryny lub izosorbidu, a w
przypadkach z tachykardią kojarząc go z
blokerami receptorów beta.
NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA
6. Leczenie fibrynolityczne nie jest zalecane
w niestabilnej chorobie wieńcowej.
ZAWAŁ SERCA
LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU
SERCA:
Postępowanie w miejscu zachorowania:
1. U chorego w bólu zawałowym, w zawale
niepowikłanym bez objawów hipotonii –
podać tabletkę nitrogliceryny pod język.
ZAWAŁ SERCA
2. Leczenie przeciwbólowe (konieczne
założenie kaniuli do żyły).
a. morfina dożylnie;
b. rzadziej dla opanowania bólu stosuje się
neuroleptoanalgezję II dożylnie: fentanyl z
dehydrobenzperidolem; jeśli po 20-30 min. ból
nawraca, można podać 0,1 mg fentanylu;
c. przy przeciwwskazaniach do morfiny można
zastosować mieszankę lityczną: petydyna
+ chloropromazyna + prometazyna;
ZAWAŁ SERCA
3. U chorych bez przeciwwskazań podać
doustnie 300 mg kwasu
acetylosalicylowego.
4. U chorych bez przeciwwskazań podać
doustnie 600 mg klopidogrelu.
ZAWAŁ SERCA
4. Wskazaniem dla tlenoterapii jest
hipoksemia (niedotlenienie tkanek) –
głównie w przebiegu nasilonej
niewydolności serca (obrzęk płuc, wstrząs) i
niewydolności oddechowej.
ZAWAŁ SERCA
5. Obowiązuje unieruchomienie chorego w
pozycji leżącej.
Transport w pozycji leżącej karetką
wyposażoną w defibrylator elektryczny.
Wskazane jest stałe monitorowanie
elektrokardiograficzne.
W obrzęku płuc unieruchomienie i transport
w pozycji siedzącej.
ZAWAŁ SERCA
6. Leczenie trombolityczne w okresie
przedszpitalnym.
Leczenie zawału serca w
szpitalu
W strategii leczenia zawału serca ważne jest
uwzględnienie 3 zasad:
• podział leków na podstawowe, przynoszące
znaczną redukcję śmiertelności i pomocnicze
– dające istotne statystycznie ale niewielkie
korzyści;
• muszą istnieć konkretne wskazania dla
wprowadzenia każdego leku;
• ocena każdego leku – korzyść/koszt z punktu
widzenia leczniczego i ekonomicznego.
Podstawowe metody leczenia
zawału serca w szpitalu
Leczenie trombolityczne
1. Cel leczenia trombolitycznego –
spowodowanie reperfuzji zamkniętej przez
zakrzep tętnicy wieńcowej przez podanie
aktywatora plazminogenu, który
przekształca ustrojowy plazminogen w
czynny enzym plazminę trawiącą włóknik.
Leki trombolityczne
2. Leki trombolityczne
a. leki pierwszej generacji, których głównym
przedstawicielem jest streptokinaza (SK),
są niespecyficznymi proteazami
przekształcającymi plazminogen w plazminę
na powierzchni zakrzepu, ale także w osoczu,
co powoduje oprócz trawienia włóknika także
rozkład fibrynogenu, czynnika V i VIII oraz
plazminogenu (poziom fibrynogenu obniża
się do około 20% normy). Systemowa liza jest
przyczyną krwotocznych powikłań leczenia
trombolitycznego.
Leki trombolityczne
b. leki drugiej generacji: głównie tkankowy
aktywator plazminogenu (t-PA) –
wykazuje większe powinowactwo do
włóknika w zakrzepie przy potencjalnie
mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych
(co się nie sprawdziło w klinice).
Zasadniczą wadą t-PA jest 10-krotnie
wyższa cena w porównaniu z SK.
3. Wskazania do leczenia
trombolitycznego w zawale
serca
Chorzy przyjęci w ciągu pierwszych 12
godzin od wystąpienia bólu zawałowego (a
także z utrzymującym się bólem
zawałowym po tym terminie), z
uniesieniem ST w co najmniej 2
odprowadzeniach EKG oraz ze świeżym
blokiem odnogi pęczka Hisa.
Korzystny wpływ leczenia trombolitycznego
stwierdzono u chorych zarówno z
pierwszym, jak i kolejnym zawałem serca, a
także u chorych:
ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej
100 mmHg;
z niewydolnością serca, zwłaszcza z
częstością rytmu > 100/min;
z cukrzycą.
Wskazania względne. Wobec mniejszej
skuteczności leczenia trombolitycznego lub
częstszego występowania działań
niepożądanych należy rozważyć
indywidualnie bilans możliwych korzyści i
strat u chorych:
U chorych powyżej 75 r. życia (wyraźna tendencja
zmniejszenia śmiertelności, przy nasileniu udarów
mózgowych);
U chorych przyjętych po upływie 12 godz. od
wystąpienia zawału (obserwowano wzrost liczby
pęknięć serca);
U chorych z ciśnieniem skurczowym powyżej 175
mmHg bądź ciśnieniem rozkurczowym ponad 110
mmHg (podwyższenie ryzyka udaru mózgowego);
U chorych z wywiadami udaru mózgu po upływie
6 miesięcy, bez objawów neurologicznych.
Bezwzględne
przeciwwskazania do
leczenia trombolitycznego
Czynne krwawienie z naczyń nie poddających
się uciskowi.
Przebyte: udar krwotoczny mózgu, nowotwór,
tętniak śródczaszkowy i anomalie naczyniowe,
zabieg neurologiczny, uraz głowy w ciągu
ostatniego miesiąca.
Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty.
Zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu
ostatnich 3 tygodni.
Krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu
ostatniego miesiąca
Skaza krwotoczna.
Względne przeciwwskazania
do leczenia trombolitycznego
Przemijający napad niedokrwienia mózgu w
ciągu ostatnich 6 miesięcy
Leczenie doustnym antykoagulantem
Ciąża i pierwszy tydzień połogu
Nakłucie naczynia niedające się ucisnąć
Traumatyczna resuscytacja (gdy trwała >10min)
Oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie
skurczowe >180mmHg)
Zaawansowana choroba wątroby
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Czynny wrzód trawienny
Zaleca się wczesne stosowanie aspiryny,
która wykazuje addycyjne działanie w
połączeniu z lekiem trombolitycznym.
Stosowanie heparyny
Stosowanie heparyny razem z SK nie jest
konieczne.
Wskazaniem do podawania heparyny w
zawale serca są:
a. nawracające niedokrwienie;
b. profilaktyka zatorowości:
skrzeplina wewnątrzsercowa zwłaszcza
grożąca uruchomieniem;
migotanie przedsionków;
zakrzepica żylna;
przedłużające się unieruchomienie chorego.
Stosowanie heparyny może być
przedłużone u chorych niestabilnych po
zawale serca.
Leczenie powikłań krwotocznych
po leczeniu trombolitycznym
Małe krwawienia w miejscu wkłuć dają się opanować uciskiem
bez przerywania leczenia trombolitycznego.
Wobec istotnego krwawienia: przerwać podawanie leku
trombolitycznego, heparyny i aspiryny.
Przy ciężkim krwawieniu u chorego otrzymującego heparynę,
podaje się siarczan protaminy w dawce 1 mg na 100 j.
heparyny podanej w ciągu ostatnich 4 godzin (najwyższa
dawka jednorazowa 50 mg).
Obniżenie hematokrytu poniżej 30% jest wskazaniem do
przetoczenia krwi.
Przy ciężkich krwawieniach lekiem z wyboru jest krioprecypitat
w dawce 10 j., który zawiera fibrynogen i czynnik VIII. Dawka
wstępna może być powtarzana.
Wskazane jest przetaczanie mrożonego osocza 20 ml/kg lub
koncentratu czynników zespołu protrombiny 20 j. czynnika
IX/kg masy ciała.
W bardzo ciężkich krwawieniach kwas traneksamowy dożylnie
10 mg/kg masy ciała na dobę.
Leczenie wspomagające w
zawale serca
Leczenie wspomagające obejmuje leki,
których skuteczność w zakresie obniżania
śmiertelności w zawale serca nie jest
wysoka, chociaż istotna statystycznie.
Istnieją w piśmiennictwie dwie strategie
stosowania tych leków:
podawanie w wyselekcjonowanych grupach
zawału serca, uwzględniając wskazania
zapewniające największą skuteczność przy
najmniejszych działaniach niepożądanych;
zalecanie stosowania u wszystkich chorych
w zawale serca, którzy nie wykazują
przeciwwskazań do stosowania tych leków.
Do leków wspomagających w
zawale serca należą:
1. Nitrogliceryna
a. Wskazania: zawał serca z objawami
niewydolności lewej komory (bierne przekrwienie,
obrzęk płuc) z prawidłowym bądź podwyższonym
ciśnieniem tętniczym, ból zawałowy utrzymujący
się i nawracający mimo leczenia
przeciwbólowego, nadciśnienie tętnicze,
niedomykalność mitralna.
b. Przeciwwskazania: wstrząs i hipotonia poniżej
100 mmHg, zawał prawej komory, nadciśnienie
płucne. Uwaga: ostrożne wskazania i dawkowanie
w zawale ściany dolnej (równoczesny zawał
prawej komory u 40% tej grupy).
Do leków wspomagających w
zawale serca należą:
2. Leki blokujące receptor beta-
adrenergiczny (LBA)
Mogą wpływać na zmniejszenie objawów
niedokrwienia (redukcja bólu) i obszaru
zawału serca, obniżenie napięcia (stres)
ściany lewej komory (prewencja pęknięcia
serca) oraz mogą zapobiegać groźnym
zaburzeniom rytmu.
Do leków wspomagających w
zawale serca należą:
Leki blokujące receptor beta-
adrenergiczny (LBA)
Wskazania: leki z grupy LBA są zalecane w
zawale u chorych w stanie wskazującym na
stymulację adrenergiczną z tachykardią,
podwyższonym ciśnieniem skurczowym,
przedłużonym bólem zawałowym.
Do leków wspomagających w
zawale serca należą:
3. Inhibitory konwertazy angiotensyny
(IKA)
Grupa IKA ma ustaloną skuteczność w
niewydolności krążenia i nadciśnieniu
tętniczym. IKA powodują rozszerzenie
naczyniowego układu tętniczego (z redukcją
oporu obwodowego) oraz żylnego, z
następowym obniżeniem obciążenia
wstępnego i następczego serca.
Wpływ na konwertazę tkankową powoduje
zahamowanie przebudowy (remodeling)
mięśnia sercowego po zawale i ściany tętnic w
nadciśnieniu tętniczym.
Do leków wspomagających w
zawale serca należą:
Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)
Wskazania: niewydolność lewej komory w
przebiegu zawału serca, dysfunkcja lewej
komory z obniżeniem frakcji wyrzucania,
rozległy zawał serca, nadciśnienie w
przebiegu zawału.
Do leków wspomagających w
zawale serca należą:
4. Grupa antagonistów wapnia
Nie wykazano, aby leki z grupy antagonistów wapnia
obniżały śmiertelność w zawale serca.
U chorych z zawałem serca skuteczność leków tej
grupy w zakresie redukcji śmiertelności jest
wątpliwa i wymaga dalszych badań.
Wyniki stosowania werapamilu po zawale serca są
pozytywne w grupach chorych, u których leczenie
rozpoczęto w 2 tygodnie od początku choroby.
Uważa się, że leki z grupy antagonistów wapnia są
przeciwwskazane u chorych z niewydolnością serca
i dysfunkcją lewej komory.
Nifedypina i leki przyspieszające rytm serca mogą
pogarszać rokowanie pacjentów z chorobą
wieńcową.
LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA
1. Kwas acetylosalicylowy należy podawać
w dawce 75-150 mg do końca życia.
U chorych z przeciwwskazaniami podawać
doustnie tiklopidynę 2 razy dziennie po 250
mg, lub klopidogrel 75mg
LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA
2. β-blokery (LBA) należy podawać u
wszystkich chorych po zawale serca, nie
wykazujących przeciwwskazań w sposób
przewlekły.
LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA
3. Należy kontynuować, rozpoczęte w
szpitalnej fazie, leczenie zawału serca przez
podawanie inhibitorów konwertazy
angiotensyny i wdrożyć je u chorych z
niewydolnością serca bądź z dysfunkcją
lewej komory z niską frakcją wyrzucania - w
sposób przewlekły.
LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA
4. Azotany doustne powinny być
stosowane u chorych z:
• obniżoną rezerwą wieńcową,
• objawami niewydolności krążenia.
LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA
5. Wstępne dane wskazują na korzystne
efekty podawania amiodaronu w małych
dawkach (100-200 mg/dz.) po uprzednim
nasyceniu u chorych po zawale serca ze
złożonymi zaburzeniami rytmu - jeśli leki
beta adrenolityczne nie są skuteczne.
LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA
6. Podstawowym postępowaniem po
zawale serca jest prewencja wtórna z
ograniczeniem czynników ryzyka
zawału:
• niepalenie tytoniu,
• normalizacja ciśnienia tętniczego,
• leczenie hiperlipidemii,
• regularny trening fizyczny,
• ograniczenie stresu.
Postępowanie po zawale serca powinno
mieć charakter kompleksowej rehabilitacji,
ukierunkowanej na powrót pacjentów do
pracy i normalnego życia.