Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

PROBLEM BÓLU U DZIECI

Ból jest odczuciem przewijającym się przez życie każdego człowieka, a dla małego

dziecka jest szczególnym doświadczeniem.

W definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu ( IASP- International

Association for the Study of Pain ):

„ból jest to niemiłe doznanie zmysłowe i emocjonalne, doświadczenie

połączone z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisywane

w kategoriach takiego uszkodzenia.”

Ból jest zawsze subiektywny :

każdy człowiek uczy się znaczenia tego terminu przez własne doświadczenia

związane z obrażeniami odniesionymi wcześniej.

Podkreśla się także, że indywidualne odczuwanie bólu nie jest proporcjonalne do

stopnia uszkodzenia tkanek.

W definicji Mountcastla „ ból są to doznania występujące pod wpływem bodźców

uszkadzających tkanki lub zagrażających ich zniszczeniem i odbieranych przez

każdego człowieka jako szkodliwe „

Jeszcze nie tak dawno, bo w pracach z lat 70-tych wykazywano, że dzieci nie tylko

odmiennie reagują na ból i stres związany z zabiegami chirurgicznymi, ale również

w opinii lekarzy wymagają mniejszych dawek leków przeciwbólowych, a często nie

ma konieczności ich podawania.

Sugerowano, że dzieci dobrze tolerują ból, nawet związany z zabiegiem

operacyjnym. Zgodnie z tymi poglądami nie stosowano u dzieci leków

przeciwbólowych wcale lub, jeśli były one stosowane to w ostrożnych zbyt małych

dawkach oraz doraźnie ( w razie potrzeby).

Szczególnie niechętnie były stosowane u dzieci opiaty, co tłumaczono obawą

przed ich depresyjnym działaniem na ośrodek oddechowy.

1

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Przełomowym momentem w przełamywaniu bariery obojętności na cierpienie dzieci

były badania K.Ananda i wsp. ( 1987 ) dotyczące niemowląt po zabiegach

chirurgicznych. Wykazali oni, że zabiegi z niepełnym lub bez wykonanego

znieczulenia (!) powodują u niemowląt silną reakcję stresową ze wzrostem poziomu

katecholamin, kortykosterydów, glukagonu, hormonu wzrostu, oraz spadek

poziomu insuliny z następową hiperglikemią wzrostem poziomu ciał

ketonowych i mleczanów we krwi. U niemowląt u których stosowano głęboką

analgezję obserwowano wyraźnie mniejszą liczbę powikłań i szybszy powrót do

zdrowia.

Mimo, że wiedza o fizjologii bólu i sposobach jego zwalczania jest coraz większa

nadal w naszym kraju zużycie leków przeciwbólowych, w tym opiatów u dzieci od lat

utrzymuje się na niezmienionym, niskim poziomie. Świadczy to o utrzymującym się,

niechętnym do zmian, schematycznym traktowaniu zagadnienia bólu u dzieci,

pokutujących mitach i przesądach.

Wiele z błędnych przekonań zostało obalonych w ostatnich latach w licznych, dobrze

udokumentowanych publikacjach, na podstawie których można powiedzieć że :

1. nie jest prawdą, że dzieci są w stanie znosić ból lepiej niż dorośli,

2. nie jest prawdą, że z powodu niedojrzałości neurologicznej, dzieci nie odczuwają

bólu,

3. nie jest prawdą, że dzieci śpiące nie odczuwają bólu,

4. nieuzasadniony jest lęk przed uzależnieniem od narkotyków jako skutkiem

leczenia bólu; jest to bezpodstawny sąd oparty na myleniu pojęć uzależnienia

fizycznego i psychicznego,

5. fałszywym jest przekonanie, że układ oddechowy dzieci jest nadmiernie wrażliwy

na opioidy i z powodu niedojrzałości wątroby i innego niż u dorosłych

metabolizmu opiatów, a leki te są szczególnie niebezpieczne w tej grupie

wiekowej.

2

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Dzięki badaniom neurochemicznym w ostatnich latach możemy dużo więcej

powiedzieć o fizjologii odczuwania bólu. Płód odczuwa ból w takim stopniu na jaki

pozwala mu rozwój szlaków bólowych. Badania Hookera i wsp wykazały, że skórne

receptory percepcyjne u płodu zaczynają się pojawiać już w 7 miesiącu ciąży

i stopniowo są porozmieszczane na całej skórze i śluzówkach przez 20 tygodni ciąży.

Badania w mikroskopie elektronowym wykazały, że najbardziej dynamiczny rozwój

różnych typów komórek rogów grzbietowych dokonuje się do

13-14 tygodnia ciąży i jest zakończony do 30 tygodnia ciąży.

Do niedawna uważano, że płód i wcześniak nie są zdolne do odbierania bodźców

bólowych z powodu braku pełnej mielinizacji włókien nerwowych. Dziś wiadomo, że

niepełna mielinizacja powoduje jedynie wolniejsze przewodzenie bodźców .

Ostateczna dojrzałość większości włókien nerwowych jest zakończona w 37

tygodniu ciąży, choć formowanie i ostateczna mielinizacja nocyceptywnych centrów

mózgowia może trwać nawet do 2 roku życia. Z powyższych rozważań wynika, że

wbrew obiegowym opiniom płód i noworodek odczuwają ból o różnym nasileniu,

a jego zrozumienie jest tylko kwestią wyczulenia i spostrzegawczości otoczenia.

Swoisty język ciała, odmienne zachowanie się dziecka ,zmiana usposobienia

(zarówno nadmierny spokój jak i pobudzenie) może być sygnałem dolegliwości

wymagających wyjaśnienia.

Wnikliwy lekarz winien na bieżąco dokonywać oceny ilościowej i jakościowej

obserwowanego bólu.

Należy pamiętać że :

• jeżeli dziecko mówi że je boli – należy w to wierzyć,
• nie istnieje pojedyncza cecha mogąca być jednoznaczna miarą bólu,
• w leczeniu dzieci zagadnienie bólu jest często pomijane w wywiadzie

i badaniu,

3

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

• ból jest zawsze odczuciem subiektywnym, to pacjent indywidualnie ocenia zakres

i charakter swoich dolegliwości,

• indywidualne odczuwanie bólu nie musi być proporcjonalne do stopnia

uszkodzenia tkanek,

• reakcja dzieci na ból jest modyfikowana przez liczne składniki których wpływ nie

jest ostatecznie poznany i określony,

• nasilenie bólu i jego dokładna lokalizacja nie zawsze są proste do określenia

zwłaszcza u małych dzieci (słaby kontakt słowny, mały zasób pojęć określających

natężenie zjawisk),

• ocena bólu u dzieci (niezależnie od ich wieku) w warunkach szpitalnych jest

możliwa i powinna być powszechnie stosowana.

Bóle ze względu na swój charakter możemy podzielić na :

1. ostre i przewlekłe(nawracające),

2. umiejscowione (zlokalizowane) lub rozlane (bez sprecyzowanej lokalizacji),

3. napadowe (jak w przypadku kolki) lub stałe.

Umiejętność precyzyjnego określania dolegliwości jest zbiorem indywidualnych

doświadczeń pacjenta, jednak cecha ta jest charakterystyczna dla dzieci starszych.

Dziecko kilkuletnie zapytane o miejsce bólu brzucha zwykle wskazuje pępek.

Małe dzieci są także świetnymi obserwatorami, chętnie naśladują dorosłych w ich

dolegliwościach. Czasami chcąc zwrócić na siebie uwagę przybierają pozę osoby

obserwowanej w domu sygnalizując bóle okolicy krzyżowej lub bóle zamostkowe.

Właściwie zebrany wywiad rodzinny pozwala wykluczyć niepokojące objawy.

Największym problemem klinicznym jest ocena bólu u noworodków i małych

niemowląt.

Nie ma pojedynczej, wymiernej cechy służącej do oceny tego złożonego zjawiska

emocjonalnego i fizycznego.

4

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Dodatkową trudność stanowi brak jakiegokolwiek porozumienia słownego

precyzującego dolegliwości w tej grupie wiekowej.

Im młodszy jest wiek dziecka tym trudniejsza jest ocena i lokalizacja bólu.

Obserwujemy w tym okresie tendencję do uogólniania się dolegliwości co stwarza

duże trudności diagnostyczne.

Zapalenie ucha środkowego może powodować u niemowlęcia zarówno wyraźną

obronę w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej, jak i objawy niepokoju

i dolegliwości ze strony centralnego układu nerwowego.

W obserwacji klinicznej podczas stymulacji bólowej u niemowląt pojawiają się

zazwyczaj:

ƒ

przyspieszenie akcji serca i oddechu

ƒ

przyspieszenie motoryki jelit

ƒ

wzrost

ciśnienia tętniczego krwi

ƒ

piloerekcja ( uniesienie włosów )

Przedstawione, obiektywne, wymierne cechy kliniczne określono jako składową

fizjologiczną bólu.

ocena pośrednia bólu - metody behawioralne.

Należy zwrócić szczególną uwagę na ułożenie tułowia, rąk i nóg dziecka

(

przykurczone nogi, pozycja embrionalna lub odwrotnie, sztywne ułożenie ciała),

wygórowane reakcje cofania i obronne.

Czasami dziecko, zwłaszcza małe, układa się w pozycji przynoszącej mu ulgę,

czasami oszczędza jakąś okolicę ciała, warto więc zwrócić uwagę na zachowanie się

pacjenta zanim przystąpimy do właściwego badania.

5

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Pomocne w ocenie bólu są także obserwacje mimiki i płaczu dziecka.

Wrażliwa matka doskonale odróżnia rodzaje płaczu jako reakcje dziecka na różne

bodźce z otoczenia, w tym stres i

ból.

Czasami płacz jest jedynie sygnałem wzywającym do usunięcia niewygody np.

mokrej pieluchy.

Należy pamiętać, że nasilenie płaczu jest cechą indywidualną i nie może być

traktowane jako miernik dolegliwości.

Inną formą sygnalizowania dolegliwości może być utrata łaknienia, niechęć do

nawiązywania kontaktów, do zabawy, apatia, zachowania lękowe. Czasami

zwracają uwagę otoczenia osłabiona zdolność do koncentracji lub trudności

w zasypianiu.

Wszystkie opisane reakcje powinny być analizowane przez personel i oceniane we

współpracy z rodzicami dziecka.

Warto pamiętać, że reakcje behawioralne mogą okazać się bardzo pomocne, jednak

ich brak nie musi oznaczać braku dolegliwości u dziecka .

Ból jatrogenny

ból wyzwalany przez procedury diagnostyczno- lecznicze i pielęgnacyjne.

Dzieci postrzegają bolesne zabiegi i ból zadany przez dorosłych jako niezasłużoną

karę, co prowadzi do trwałych urazów psychicznych. Ponad 50% chorych dzieci

wspomina częściej ból związany z leczeniem niż ból spowodowany samą chorobą.

Wiele dzieci doświadczając trudnego do zniesienia bólu w czasie pobytu

w szpitalu odbiera go jako akt przemocy. Skuteczność postępowania

uspokajającego i przeciwbólowego w znacznej mierze zależy od wstępnej oceny

nasilenia bólu i lęku u dziecka.

6

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Duże znaczenie mają także liczne czynniki dodatkowe takie jak :

• wiek

pacjenta,

• jego indywidualne traumatyzujące doświadczenia,
• subiektywne odczuwanie bólu,
• zdolność przystosowania się do nowych warunków,
• zachowanie

się rodziców,

• zwyczaje

środowiskowe.

Często dokładne opisanie charakteru planowanych czynności medycznych,

ćwiczenia z zabawkami ilustrujące owe czynności, dokładne określenie kolejności

i następstw wykonywanych zabiegów niweluje psychiczną składową bólu o czym

świadczy zmniejszenie zużycia leków przeciwbólowych po zabiegach operacyjnych

u dzieci niemal o połowę.

U dzieci starszych oprócz opisywanych reakcji fizjologicznych i psychologicznych

dysponujemy innymi, dodatkowymi narzędziami do pomiaru bólu, opartymi

o relacje słowne samego pacjenta.

Niestety w chwili obecnej nie posiadamy jednolitej i akceptowanej przez wszystkich

metody oceny bólu. Powszechne zastosowanie mają obecnie proste skale liniowe

dostosowane do zakresu pojęciowego badanego dziecka.

--------------------------------------------------------------

nie boli najsilniejszy ból

minimum maksimum

Możemy posłużyć się także skalami liniowymi oceniającymi zjawisko bólu

numerycznie od 1 do 10 lub analizującymi ból jako mały , średni lub duży.

*____________________________*____________________________*

ból mały ból średni ból duży

0---------------------------------------------5--------------------------------------------10

7

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

W warunkach codziennej praktyki wystarczające jest użycie subiektywnej skali

czterostopniowej :

Nie boli - 0 punktów, lekko boli – 1 punkt, średnio boli – 2 punkty, bardzo boli –

3 punkty

Czasami można stosować skale obrazkowe pokazujące twarze dzieci cierpiących

(dostosowane do zakresu pojęć dziecka) z prośbą o wskazanie, która twarz jest

właściwa dla naszego pacjenta. Istnieją także bardzo specjalistyczne skale

uwzględniające wiele składowych zarówno z wywiadu jak i obserwacji klinicznych

i subiektywnych ocen pacjenta – istotne by postrzeganie bólu, jak i obserwacja jego

nasilenia były elementem codziennej analizy w dokumentacji chorego.

W praktyce pediatrycznej liczne procedury medyczne wymagają postępowania

przeciwbólowego.

Należą do nich:

• injekcje,

szczepienia i pobieranie krwi,

• kaniulacja

naczyń krwionośnych , usuwanie venflonów,

• nakłucie jamy szpikowej, przestrzeni wewnątrzstawowej,
• opracowanie i zeszycie rany,
• usunięcie ciała obcego,
• nastawienie

złamania i zwichnięcia,

• zmiany opatrunków (u oparzonych , po zabiegach operacyjnych ),
• badania

endoskopowe,

• badania

radiologiczne,

• założenie i usunięcie drenażu, cewnikowanie,
• pobieranie

wycinków,

• odsysanie tchawicy u dzieci leczonych respiratorem.

Bardzo istotne jest zapewnienie dziecku przyjaznej atmosfery w pomieszczeniu

gdzie mieszka jak i gabinecie zabiegowym.

8

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Należy unikać wykonywania zabiegów w łóżku i sali chorego, w tym również

w obecności innych dzieci.

Wskazane jest zapewnienie dziecku miejsca, w którym czuje się ono bezpieczne.

Obecność rodziców, ich uczestniczenie w procedurach diagnostycznych

i leczniczych może być pomocna w bezpiecznym i spokojnym przeprowadzaniu

planowanych czynności.

Zapobieganie bólowi

I. Znieczulenie miejscowe- polega na okresowym zablokowaniu przewodzenia

impulsów w nerwach czuciowych. Metodą tą można znieczulać skórę stosując krem

EMLA i ewentualnie nasiękowo znieczulać głębsze tkanki używając roztwór

lidokainy. Należy pamiętać, że metoda ta likwiduje jedynie ból, nie eliminuje

natomiast strachu. Dziecko nadal obawia się nieznanego, niezrozumiałej sytuacji,

zranienia igłą itd.

Krem 5% EMLA – to mieszanina eutektyczna zasad lidokainy i prilokainy

ƒ

Należy nałożyć na skórę pół tubki zawierającej 5 g kremu pod opatrunek

okluzyjny (Tegaderm ) na 1 – 1,5 godziny,

ƒ

Krem

może pozostać na skórze do 4 godzin ( u dzieci od 3-12 miesiąca życia

nie należy przekraczać 2 godzin ),

ƒ

Krem znieczula skórę i śluzówki na głębokość do 5 mm,

ƒ

Krem jest szczególnie zalecany w miejscowym znieczuleniu skóry w związku

z nakłuciem i cewnikowaniem żył, pobieraniem krwi do badań, nakłuciem

lędźwiowym, przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych w obrębie skóry i

błony śluzowej,

ƒ

Krem można podać w miejscu planowanego szczepienia konieczne jest

stosowanie tego typu ochrony zawsze, jednorazowe zaprzestanie profilaktyki

przeciwbólowej kończy zaufanie pacjenta.

Lidokaina

1% roztwór lidokainy znalazł zastosowanie w znieczuleniu nasiękowym

Dawka maksymalna wynosi 4-5 mg/kg = 0,4-0,5 ml/kg 1% roztworu.

9

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

II. Sedacja płytka to medycznie kontrolowany stan ograniczenia świadomości.

Według innej definicji jest to objęty niepamięcią wsteczną, wywołany

farmakologicznie stan częściowej depresji ośrodkowego układu nerwowego,

w czasie którego zachowany jest kontakt ze współpracującym pacjentem.

Podczas sedacji płytkiej zachowane są: odruchy obronne, drożność dróg

oddechowych, zdolność do właściwej reakcji na bodźce fizyczne i polecenia słowne.

Sedacja płytka znalazła zastosowanie głównie w czasie nieinwazyjnych badań

diagnostycznych jak: badania okulistyczne, echokardiografia, tomografia

komputerowa, badania endoskopowe, drobne zabiegi diagnostyczne i lecznicze

(biopsja szpiku, punkcja lędźwiowa, zmiany opatrunków)

Pacjent w płytkiej sedacji:

1. nie odczuwa lęku,

2. ma zachowane odruchy obronne,

3. jest w pełni wydolny krążeniowo i oddechowo,

4. współpracuje z wykonującym zabieg,

5. bardzo szybko powraca do pełnej świadomości,

6. nie pamięta okresu zabiegu.

Głębokość sedacji powinna być dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta, z

uwzględnieniem rodzaju i czasu trwania planowanego zabiegu. Najczęściej obecnie

stosowanym lekiem w płytkiej sedacji jest midazolam ( Dormicum ).

Początkowa dawka dożylna midazolamu powinna być podawana przez 2-3 minuty.

Jeśli wymagane jest przedłużenie działania leku lub pogłębienie sedacji należy

podawać kolejne małe dawki leku – do uzyskania oczekiwanego efektu.

Midazolam można podawać drogą: doustną, doodbytniczą, dożylną, domięśniową (

nie zalecaną u dzieci bo powoduje kolejny ból ), donosową

W płytkiej sedacji stosuje się również wodzian chloralu– nasenny środek nie

posiadający właściwości analgetycznych. Nie wywołuje on depresji krążenia ani

oddechu, a powoduje szybkie uspokojenie o nasileniu zależnym od stosowanej

dawki.

10

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Fenobarbital ( Luminal )powoduje rozpoczynający się z opóźnieniem długi, dość

płytki sen, przypominający fizjologiczny. Nadaje się jedynie do mało agresywnych

badań, gdyż dziecko łatwo się budzi.

Zasady farmakologicznego leczenia bólu

1. Wybór najlepszej drogi podania analgetyku

a) droga doustna, jest to najlepszy sposób podania leku pacjentowi, który może

połykać

Przeciwwskazania :

• wymioty, procesy zapalne i zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego,
• konieczność szybkiego opanowania silnego bólu,
• ryzyko zachłyśnięcia u pacjenta z zaburzeniami świadomości, zaburzeniami

połykania, upośledzeniem odruchu kaszlowego,

• odmowa przyjmowania leków doustnych.

W niektórych przypadkach leki doustne możemy podawać przez sondę

dożołądkową lub gastrostomię.

b) droga doodbytnicza , jest stosowana u dzieci jako alternatywna do drogi

doustnej

Przeciwwskazania:

• miejscowy proces zapalny lub uszkodzenie odbytnicy,
• silna immunosupresja lub neutropenia (nawet niewielkie uszkodzenie odbytnicy

może prowadzić do powstania ropnia okołoodbytniczego),

• odmowa przyjmowania leków tą drogą.

c) droga podskórna – pod skórę wprowadza się na dłuższy czas cienką kaniulę

dożylną przez którą podaje się lek według potrzeby. Miejscem wkłucia są

najczęściej okolica nadobojczykowa, brzuch lub kończyny. Można tą drogą

podawać analgetyki zarówno w pojedynczych regularnych wstrzyknięciach jak i

we wlewie ciągłym przez pompę

11

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

d) droga dożylna – można tą drogą podawać leki przeciwbólowe w pojedynczych

dawkach oraz ciągłym wlewie

e) droga przez cewnik założony do przestrzeni podpajęczynówkowej lub

zewnątrzoponowej

Droga domięśniowa nie jest zalecana w walce z bólem ponieważ ten sposób

leczenia prowadzi do dodatkowego cierpienia.

2. Właściwy wybór analgetyku

Dobór odpowiedniego leku przeciwbólowego warunkuje typ bólu, jego lokalizacja

i stopień nasilenia.

schemat walki z bólem WHO zwany także drabiną analgetyczną

Opiera się on na założeniu,

słaby ból można opanować - środkami niopioidowymi,

umiarkowany

ból

-

słabym opioidem,

zaś silny ból – silnym opioidem.

W leczeniu silnych bólów, bólów nowotworowych nie zaleca się stosowania

petydyny ( Dolargan, Dolcontral ) i pentazocyny ( Fortral, Pentazocinum ), bowiem

leki te nie utrzymują stałego poziomu analgezji

Podawanie doraźne nie spełnia podstawowego warunku leczenia przeciwbólowego,

to jest utrzymania stałego poziomu działania, ponieważ lek jest stosowany zazwyczaj

na życzenia chorego gdy pojawi się ból.

Nieetycznym jest podawanie w powyższych sytuacjach placebo celem sprawdzenia

wiarygodności dolegliwości chorego.

12

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

(„Chyba go nie bolało tak bardzo, bo po podaniu witaminy – zasnął”) Czasami

trudno oddzielić rzeczywisty ból od lęku, że może on zaraz nastąpić. Niekiedy

wystarczy w takiej sytuacji spokojna rozmowa z pacjentem.

3. Ustalenie częstości podawania leku przeciwbólowego.

Powinien być on stosowany zgodnie z farmakokinetyką w regularnych odstępach

czasu dla zachowania stałego poziomu działania przeciwbólowego.

4. Ustalenie właściwej dawki analgetyku

Część leków przeciwólowych wymaga dawki wstępnej i nasycającej do

uzyskania optymalnego poziomu leku kontrolującego potrzeby pacjenta .

5. Przedstawienie planu leczenia przeciwbólowego

dziecku i jego rodzicom. Istotne jest poinformowanie ich o planowanej strategii

walki z bólem, przewidywanych następstwach leczenia, powikłaniach, objawach,

na które należy zwrócić uwagę.

6. Przeciwdziałanie objawom niepożądanym przy stosowaniu opiatów.

Większość chorych otrzymujących opiaty wymaga podawania środków

przeczyszczających, należy stosować je systematycznie podczas całego okresu

leczenia .

Tabl. Stopnie analgetyczne w leczeniu bólu nowotworowego wg . WHO

Stopień 3 Silny opioid +/- lek niopioidowy

+ /- lek wspomagający

↑

Jeżeli ból utrzymuje się lub nasila

Stopień 2 Słaby opioid +/- lek nieopioidowy

+/- lek wspomagający

↑

Jeżeli ból utrzymuje się lub nasila

Stopień 1 lek nieopioidowy +- środek wspomagający

13

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

7. Zaprzestanie stosowania opiatów jest możliwe kiedy dochodzi do ustąpienia

przyczyny bólu, wyleczenia lub remisji choroby. Odstawianie przewlekle

stosowanych opiatów , powyżej 7 dni powinno następować stopniowo

Aby uniknąć zespołu odstawienia dawkę morfiny należy zmniejszać o połowę przez

dwa kolejne dni, a następnie o 25% przez kolejne 5 dni ( Foley, 1995 )

Analgetyki nieopioidowe

Paracetamol ( acetaminophen )

Dawki doustne: 15 mg/kg co 4 godziny maksymalna dobowa dawka doustna

wynosi 90 mg/kg . U chorych o masie ciała powyżej 45 kg nie przekraczać dawki

dobowej 4 gramów

Doodbytniczo: 20 mg/kg co 4 godziny

U noworodków i niemowląt poniżej 3 miesiąca życia dawka doustna i doodbytnicza

wynosi 10 mg/kg co 4 godziny lub 15 mg/kg co 6 godzin

Słabe opioidy

Tramadol

U dzieci powyżej 1 roku życia podajemy dożylnie lub podskórnie w dawce 1-2 mg/kg

co 4-6 godzin ( wstrzyknięcia dożylne powoli powyżej 2 minut ) , doustnie lub

doodbytniczo także w dawce 1-2 mg/kg co 4-6 godzin.

Kodeina

Dawkowanie doustne lub doodbytnicze 0.5 – 1 mg/kg co 4 godziny

Silne opioidy

Morfina

Noworodki i niemowlęta do 3 miesiąca życia

dawki początkowe podskórnie 0,1 mg/kg co 6 godzin

Wlew ciągły dożylny lub podskórny 0,005- 0,015 mg/kg/godz.

14

Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik

e-mail: [e-mail]

Dawki początkowe u dzieci powyżej 3 miesiąca życia

Doustnie 0,2-0,4 mg/kg co 4 godziny

Podskórnie 0,1-0,15 mg/kg co 4 godziny

Wlew ciągły iv/sc 0,04-0,06 mg/kg/godz

Bolus i.v. 0,05-0,1 mg/kg co 2 godziny

Preparaty morfiny o przedłużonym działaniu stosuje się doustnie w dawce

początkowej 0,9 mg/kg co 12 godzin lub 0,6 mg/kg co 8 godzin.

Pierwsza dawka morfiny podawana jest zaraz po przebudzeniu, następna o 10 rano,

ostania podwójna o 22

°° by przedłużyć głęboki sen nocny.

W razie konieczności zamiany drogi podawania morfiny należy uwzględnić

przelicznik dawki doustnej do dawki parenteralnej, który wynosi 3:1 (dla dawek

dożylnych) lub 2:1 (dla dawek podskórnych).

15