Bóle stawów i kończyn ,

bóle mięśniowo-szkieletowe.

Katedra Chorób Wewnętrznych,

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych

Wydział Nauk Medycznych

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz

Bóle kostne

Bóle stawowe

Bóle kończyn

Bóle mięśniowe

W chorobach narządu ruchu ważne jest

określenie zarówno struktur

anatomicznych objętych procesem

chorobowym, jak również czynników

uszkadzających.

W części przypadków czynniki te

uszkadzają wyłącznie elementy układu

ruchu, częściej jednak uszkodzenie stawów

i tkanek okołostawowych jest tylko jednym

z elementów obrazu klinicznego choroby

ogólnoustrojowej, układowej lub

wielonarządowej.

Czynnik uszkadzający powoduje :

a.

zmianę struktury wewnętrznej tkanki – zwyrodnienie,

którego skrajnym wyrazem jest martwica; zwyrodniała

tkanka może zostać zgnieciona lub złamana nawet pod

wpływem normalnego obciążenia.

b.

proces naprawczy – proliferację komórek i substancji

międzykomórkowej, często w nadmiarze.

c.

tzw. odczyn zapalny, który - prowadzi do wzrostu

przepuszczalności naczyń (obrzęk, wysięk) i do tworzenia

się komórek „zapalnych” pochodzenia szpikowego,

limfatycznego i tkankowego.

Podział bólów stawowych

Bóle spowodowane zmianami zapalnymi stawów:

●

ch. infekcyjne stawów (bakt, wir, grzybicze, pierwotniakowe)

●

Odczyny stawowe w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych:

WZW, odra, płonica, rzeżączka, gruźlica)

●

Choroby stawów nieinfekcyjne:

-o etiologii reumatycznej

-reumatoidalne choroby stawów (WZJG, ch.L-C, z.Sjorgena)

●

Bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi

-stawów

-kręgów

Podział bólów stawowych cd.

Choroby metaboliczne:

Skaza moczanowa (Dna,kryształki moczanu sodowego)
Ochronoza (Alkaptonuria, kw.homogentyzowany)
Chondrokalcynoza (kryształki pirofosforanów wapnia)

Lipidozy (masy, depozyty tłuszczowe)
Hemochromatoza ( zw.żelaza)

Szczawianica (szczawiany wapnia)
Skrobiawica (amyloid)

Choroby endokrynne:
Akromegalia

Niedoczynność tarczycy , nadnerczy
Nadczynność przytarczyc
Cukrzyca

Podział bólów stawowych cd.

Bóle w przebiegu nowotworów stawów:
-wywodzące się z tkanki chrzęstnej i kostnej, naczyń, szpiku,,,

Bóle stawów w przebiegu chorób innych narządów:
-choroby OUN

-zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia, trombocytopenia)
-przewlekłe choroby płuc (przewlekłe zmiany zapalne)
-choroby skóry (łuszczyca)

-choroby przewodu pokarmowego (WZJG, ch.LC)
-nowotwory i zespoły paranowotworowe

-nerwica

Bóle kostne

Zazwyczaj ból kostny jest stały , ale nasila
się przy ruchach i przenoszeniu ciężaru
ciała , często występuje miejscowa
bolesność kości.

Podział bólów kostnych

I. BÓLE UMIEJSCOWIONE
-nowotwory przerzutowe>pierwotne!!! kości : najczęściej

obserwowane w przebiegu raka piersi i raka prostaty,
umiejscawiają się głównie w kręgosłupie, żebrach, miednicy,

czaszce oraz w kościach udowych i ramieniowych.
Też inne nowotwory: tarczycy, płuca ,j. grubego, oskrzela, nerek,

Objawy:

Jako pierwszy – BÓL, następnie obrzęk, zniekształcenie zarysów

kończyn, złamania patologiczne,,, objawy nie typowe np. Gorączka
w mięsaku Ewinga. Obowiązuje nas tzw. czujność onkologiczna

Podział umiejscowionych bólów kostnych cd.

-Nowotwory pierwotne kości, wywodzące się z :

-z tkanki chrzestnej
-z tkanki kostnej

-z naczyń krwionośnych

-Torbiele kości-->
-Martwica kości (bakt/bezbakteryjna)
-Zmiany zapalne kości

-Choroby spichrzeniowe

UOGÓLNIONE BÓLE KOSTNE:
-Osteoporoza

Pierwotna
Wtórna – przyczyny metaboliczne: nadczynność tarczycy ,

nadnerczy, akromegalia ,niedobór wit.C , zespoły złego
wchłaniania

Rozpoznawanie bólów

kostno-stawowych

Współpraca :

Internisty

Endokrynologa

Gastrologa

Reumatologa

Hematologa

Neurologa
Psychiatry

Ortopedy...

pytania

●

Czy dolegliwości są miejscowe / uogólnione

●

Jak długo się utrzymują

●

Czy wykazują rytm dobowy

●

Czy zależą od położenia ciała

●

Czy zależą od aktywności fizycznej

●

Czy towarzyszą im inne obj.ogólnoustrojowe

●

Wreszcie czy pamięta uraz / przeciążenie,,,

Badanie fizykalne

●

Zawsze obowiązuje pełne badanie fizykalne ....

Badania dodatkowe

●

Morfologia

●

Wykładniki stanu zapalnego , OB

●

Badanie ogólne moczu

●

Wskaźniki przemiany białkowej , purynowej,
wapniowo-fosforanowej , FZ, kwasowo-
zasadowej,

●

Badania immunologiczne

●

bakteriologiczne/wirusologiczne/
parazytologiczne

Badania dodatkowe cd.

●

Badania hormonalne : PTH, TSH, GH, , ,

●

Stężenia niektórych witamin , pierwiastków
śladowych, metabolitów przemiany
aminokwasów oraz wskaźników gospodarki
lipidowej

●

...

Badania obrazowe

●

RTG

●

USG

●

TK

●

MR

●

EMG

●

Denzytometria

●

...

* CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

*ból – najpierw jedynie przy wysiłku, a potem również
w spoczynku,

* sztywność poranna stawu; nie dłuższa niż 30 min.
zwykle 5 - 10 min.

* wrażliwość na zimno i zmiany pogody,

* ograniczenie ruchomości w stawie; zakres ruchu jest
mniejszy niż w prawidłowym stawie; oprócz zmian
anatomicznych czynnikiem ograniczającym ruch jest
również ból, wtórne przykurcze.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA cd.

* trzeszczenia w stawie; związane m.in. ze zwiększonym
tarciem powierzchni stawowych pozbawionych
prawidłowej chrząstki stawowej,

* czasami zniekształcenie stawu widoczne gołym okiem
w wyniku tworzenia się wyrośli kostnych i obrzęku tkanek
przystawowych,

* niestabilność stawu; jest spowodowana uszkodzeniem
więzadeł, osłabieniem mięśni i w konsekwencji zapalenia

Charakterystyczne zmiany rąk w chorobie zwyrodnieniowej

Guzki ...

RZS

Pierwsze zmiany w drobnych stawach rąk,stóp , w
kręgosłupie jedynie odc szyjny.
(etiologia autoimmunologiczna)

*przebieg: remisje i zaostrzenia...

* poranna sztywność stawów, >1h (koreluje z
nasileniem stanu zapalnego)

* obrzęk (zapalenie) stawu obejmujący co najmniej 3
lub więcej stawów,

* charakterystyczna symetryczność zmian

* typowe zmiany radiologiczne- juz po 3-6 mc zwężenie
szpary stawowej, nadżerki, geody (zagłębienia kostne).

* guzki reumatoidalne,

*torbiele Bakera

*zespół cieśni nadgarstka

*obecność czynnika RF

Guzki reumatyczne
-niebolesne , występują u około 20% chorych z RZS

-z włóknikowego ośrodka, dookoła którego gromadzą się
fibroblasty i inne komórki.

-podskórnie lub w ścięgnach, najczęściej w miejscach
narażonych na ucisk, np. nad wyprostnymi powierzchniami
stawów łokciowych, na palcach rąk. Guzki mogą także
umiejscawiać się w narządach wewnętrznych.

RZS

Metaboliczne lub hormonalne

uwarunkowania

Dna to choroba metaboliczna. Jej istotą jest takie

podwyższenie poziomu kwasu moczowego we krwi, że

zaczyna się on wytrącać w stawach i okolicach stawów,

oraz w innych tkankach, np. w nerkach.

Dna może być spowodowana nieprawidłowym

metabolizmem zasad purynowych (dna pierwotna), lub

nadprodukcją kwasu moczowego z innych powodów

i/lub jego niedostatecznym usuwaniem z organizmu (dna

wtórna)

Neuropatia cukrzycowa.

▸

U

szkodzenie obwodowego lub autonomicznego układu

nerwowego (widoczne w badaniu lub jedynie w

specjalistycznych testach neurologicznych) występujące u

pacjentów z cukrzycą po wykluczeniu innych przyczyn

uszkodzeń.

▸

Jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy i najczęstszym z

nabytych uszkodzeń obwodowego układu nerwowego.

Może objąć każdy fragment układu nerwowego …

▸

Najbardziej powszechny obraz kliniczny stanowi

polineuropatia obwodowa

.

▸

Dotyczy głównie dystalnych części kończyn.

Zwykle obustronne objawy, obejmują:

▸

drętwienie, parestezje, zniesienie odruchów

ścięgnistych, osłabione czucie zimna i bólu,

ostrą przeczulicę dotykową, upośledzenie

funkcji motorycznej kończyn, bóle.

▸

Należy podkreślić, że wczesnym objawem

polineuropatii obwodowej jest zmniejszone czucie

wibracji!!!

Akromegalia

Akromegalia jest chorobą wywołaną nadmiernym

wydzielaniem somatropiny (hormon wzrostu)

przez przedni płat przysadki mózgowej

(gruczolak). Zaburzenie to dotyka szczególnie

ludzi w średnim wieku, bez względu na płeć i

cechuje się nadmiernym rozrostem kości, części

miękkich i narządów wewnętrznych.

Obustronne ubytki w polu widzenia i bóle głowy są

objawami wskazującymi na zaawansowane

wymiary rozrastającego się gruczolaka.

▸

Bóle kończyn poch.neurogennego:

▸

Rwa kulszowa to zespół objawów związanych z

uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1

tworzące nerw kulszowy (największy nerw

obwodowy człowieka- biegnący od splotu

krzyżowego aż do stopy. ), lub na przebiegu

samego nerwu kulszowego.

▸

Rwa kulszowa charakteryzuje się bólami, które

promieniują z odcinka lędźwiowego kręgosłupa do

nogi w wyniku ucisku nerwu kulszowego.

▸

Najczęstszą przyczyną schorzenia jest:

dyskopatia tej okolicy kręgosłupa,

ale również każda inna przyczyna drażniąca nerw w

jego przebiegu: lokalne stany zapalne, czasem

choroby zakaźne, cukrzyca, zmiany nowotworowe.

Zespół cieśni nadgarstka

*ucisk na włókna nerwu pośrodkowego -> zaburzenia ich
odżywiania ->wtórny obrzęk i nasila dolegliwości.

*Objawy kliniczne: mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka,
palca wskazującego i środkowego oraz połowy palca
serdecznego; zanik mięśni kłębu, osłabienie siły mięśniowej,
niemożność zaciśnięcia pięści.

dodatni objaw Tinela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości
kanału nadgarstka powoduje parestezje w obrębie palców
unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy);
dodatni objaw Phalena (nasilenie parestezji po kilku-
kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu
promieniowo-nadgarstkowego).

Inne przyczyny bólu ...

Naczyniopochodne : ostra niedrożność tętnicy , silny

ból ochłodzenie, zblędnięcie i zaburzenia czucia.

Nerwica-naczyniowa – z. Reynaulda – napadowe

kurcze tętniczek palców rąk.

BÓLE MIĘŚNIOWE.

Zaburzenia kurczliwości : (miastenie z zespołami

bolowymi ; np.tężyczka, hipokalcemia, wzmożona

pobudliwość nn-mm , postacie skrajne : tetania

laryngis, cordis...)

Choroby zapalne: zapalenie wielo-mięśniowe,

skórno-mięśniowe

Choroby zakaźne... : Włośnica, Krętkowica.

Mięśnie.

Oceniamy w badaniu przedmiotowym :

▸

Oglądaniem : zanik, przerost,

▸

Omacywaniem: bolesność, napięcie, obecność złogów lub zmian

guzowatych w ich obrębie.

Siłe określamy na podstawie tzw. siły chwytu.

Siłę mięśniową innych mięśni określamy za pomocą skali Lovetta:

▸

0-brak skurczu mięśnia

▸

1-ślad skurczu mięśnia

▸

2-słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu

▸

3-dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem

oporu stawianego przez ciężar własnej kończyny

▸

4-dobry skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem

oporu stawianego przez ciężar własnej kończyny

▸

5-siła mięśniowa prawidłowa

Dziękuję za uwagę.