Przewodnik

Lekarza

58

p r a k t y k a m e d y c z n a

Andrzej Gładysz, Katarzyna Rotter

Z up³ywem czasu przyczyny

chorób zmienia³y siê. W krajach roz-
winiêtych pojawi³y siê dominuj¹ce
obecnie choroby zwyrodnieniowe
i rozrostowe, które budzi³y wœród pa-
cjentów najwiêcej obaw. Zarówno
w opinii publicznej, jak i w œrodowi-
sku lekarskim rozpowszechni³o siê
przekonanie, ¿e dziêki swobodnemu
dostêpowi do licznych antybiotyków,
szczepionek, problem leczenia i zwal-
czania chorób infekcyjnych zosta³ ju¿
dawno opanowany.

Przekonanie to zosta³o ukszta³to-

wane dziêki kilku czynnikom wp³y-
waj¹cym na spadek zapadalnoœci na
choroby zakaŸne, do których zalicza
siê m.in.:

T poprawê warunków ¿ycia i od¿y-

wiania,

T dba³oœæ o warunki sanitarne, ogra-

niczaj¹c¹ szerzenie siê epidemii
chorób brudnych r¹k,

T nowe metody leczenia, immuni-

zacji i chemioterapiê, uzupe³nia-
j¹ce coraz powszechniej stosowa-
n¹ antybiotykoterapiê.

Tymczasem nadal w krajach dru-

giego i trzeciego œwiata – podobnie
jak w poprzednich stuleciach –
szerzy³y siê zaka¿enia. W krajach tro-
pikalnych bogat¹ listê infekcji powo-
duj¹cych przedwczesne zgony tworz¹
typowe dla tych regionów choroby pa-
so¿ytnicze. Wœród najm³odszych dzie-
ci zaka¿enia dróg oddechowych, in-
fekcje jelitowe oraz odra i zimnica s¹
przyczyn¹ niemal 25 proc. zgonów.

Lata 80. cechuje wyd³u¿aj¹ca siê

w zastraszaj¹cym tempie lista drobno-

ustrojów zagra¿aj¹cych zdrowiu ludz-
kiemu. W latach 90. zaczêto w¹tpiæ,
czy bêdzie mo¿liwe kontrolowanie
rozprzestrzeniania siê chorób zakaŸ-
nych. Zaczêto mówiæ o zmierzchu an-
tybiotykoterapii, gdy¿ coraz czêœciej
stwierdzano opornoœæ patogenów wo-
bec najnowszych generacji chemiote-
rapeutyków. Epidemie wywo³uj¹ nie-
znane dotychczas lub niecharaktery-
styczne mikroorganizmy przenoszone
przez wodê wodoci¹gow¹ lub pro-
dukty spo¿ywcze.

Ostatnie lata koñcz¹cego siê wie-

ku charakteryzuje rosn¹ce zaintere-
sowanie chorobami zakaŸnymi, po-
nownie zajmuj¹cymi wiod¹ce miej-
sca w raportach o zapadalnoœci
i umieralnoœci populacji krajów cy-
wilizowanych. Nie bez wp³ywu na to
zjawisko pozostawa³o:

T poznanie wielu nowych chorób

(AIDS, gor¹czki krwotoczne),

T lekoopornoœæ bakterii, wywo³ana

lekkomyœlnym nadu¿ywaniem
antybiotyków,

T narastaj¹ca podatnoœæ na zaka¿enia

powodowana spadkiem odpornoœci
u ludzi, z czym wi¹¿e siê ma³a
efektywnoϾ stosowanych terapii,

T poznanie patogenezy wielu cho-

rób, których dotychczas nie wi¹-
zano z czynnikami infekcyjnymi
(reumatoidalne zapalenie stawów
hepatoma, hemolityczny zespó³
mocznicowy),

T upowszechnienie podró¿y miê-

dzykontynentalnych.

Œwiatowa Organizacja Zdrowia

w 2. po³. XX w. zapisa³a siê w histo-
rii medycyny olbrzymimi osi¹gniê-

ciami. Eradykacja ospy na œwiecie,
niemal ca³kowite wyeliminowanie
zachorowañ polimielitis i b³onicy,
znaczne ograniczenie zachorowañ na
d¿umê, cholerê i wiele innych kla-
sycznych chorób zakaŸnych uœpi³y
czujnoœæ œrodowiska lekarskiego, po-
dobnie jak oddanie im do r¹k potê¿-
nej broni, jak¹ s¹ antybiotyki oraz
mo¿liwoœæ uodporniania wraz ze zro-
zumieniem znaczenia stanu sanitar-
nego otoczenia cz³owieka. Tymcza-
sem coraz czêœciej informowano
o wystêpowaniu niejasnych stanów
gor¹czkowych, licznych zapaleñ w¹-
troby o nieustalonej etiologii czy po-
jawieniu siê zagro¿enia ze strony
zwierz¹t – przeniesienie zaka¿eñ
groŸnych dot¹d dla ma³p czy byd³a
(AIDS). BezradnoϾ wobec tych cho-
rób potêguje narastaj¹ca opornoœæ
bakterii na dzia³anie niezawodnych
jeszcze niedawno antybiotyków oraz
brak propozycji nowych szczepionek.

Pojawienie siê nowych infekcji sta-

nowi tylko czêœæ problemu s³u¿by
zdrowia ca³ego œwiata. Z wielu przy-
czyn niektóre z dawnych zaka¿eñ nie
tylko nie wygas³y (np. w Polsce od
pocz¹tku lat 80. gruŸlica), ale zapadal-
noœæ na nie wzrasta. Dziêki osi¹gniê-
ciom w dziedzinach techniki oraz me-
dycyny, kolejne pokolenia rodz¹ siê
coraz s³absze, czêsto podatne na zaka-
¿enia, z niewydolnym uk³adem odpor-
noœciowym. Powoli zdajemy sobie
sprawê z tego, ¿e nadu¿ywanie anty-
biotyków w przypadku wszelkich, na-
wet banalnych, infekcji czyni tê gru-
pê leków coraz mniej przydatnymi.

W 1997 r. Œwiatowa Organizacja

Zdrowia opracowa³a wykaz nowych
oraz zagra¿aj¹cych ponownie popu-
lacji ludzkiej zaka¿eñ. W krajach
o wysokim standardzie ¿ycia szerz¹
siê g³ównie zaka¿enia bakteryjne
i wirusowe. W pañstwach najbied-
niejszych powy¿sz¹ listê uzupe³niaj¹
paso¿yty, nierzadko specyficzne dla
regionów geograficznych oraz infek-
cje bakteryjne i wirusowe eradykowa-
ne lub o znacznie ograniczonym wy-
stêpowaniu w bogatszych pañstwach.

Przedstawiona w tab. 1. lista pato-

genów jest niepe³na i okresowo uzu-
pe³niana.

Niektóre z wymienionych drobno-

ustrojów s¹ przyczyn¹ czêstych i po-

Nowe choroby
zakaźne

Kilkaset lat temu większość ludzi umierała w następstwie
zakażeń, a długość życia nie przekraczała 30–40 lat. Gdy
w ubiegłym stuleciu poddano analizie przyczyny zgonów
okazało się, iż chorobami dziesiątkującymi społeczeństwa
były powszechnie dziś znane infekcje – gruźlica, czerwonka,
ospa, dur brzuszny, cholera, pojawiły się reumatoidalne za-
palenie mięśnia sercowego lub płatowe zapalenie płuc.
Ludzie byli wówczas bezradni.

TTaabb.. 11..

NNoow

wee ppaattooggeennyy

ii cchhoorroobbyy pprrzzeezz

nniiee w

wyyw

woo³³aannee

Przewodnik

Lekarza

60

p r a k t y k a m e d y c z n a

wszechnie znanych zaka¿eñ, inne
wystêpuj¹ rzadziej. Wszystkie jed-
nak wywo³uj¹ schorzenia lub odle-
glejsze nastêpstwa wczeœniej niezna-
ne lub nie kojarzone dotychczas
z konkretnymi patogenami. Omó-
wienie chocia¿ w kilku zdaniach
wiêkszoœci z wymienionych chorób
przekracza za³o¿enia tego artyku³u,
a ju¿ dzisiaj nale¿y tabelê uzupe³niæ
o kolejne doniesienia.

W po³owie lat 80. wydawa³o siê,

¿e wraz z odkryciem wirusa zapalenia
w¹troby typu C (HCV) rozwi¹zane
zostan¹ wszystkie problemy diagno-

styczno-terapeutyczne w przypadkach
zapaleñ w¹troby nie wywo³ywanych
przez znane wirusy hepatotropowe.
W nied³ugim czasie zaœ wiadomoœci
na temat patogenezy i obrazu choro-
bowego nieznacznie tylko odbiega³y
od obecnego, a stale modyfikowane
i wzbogacane o najnowsze techniki
metody diagnostyczne (testy trzeciej
generacji, technika PCR i hybrydyza-
cji molekularnej) wspomaga³y wysi³ki
klinicystów w zwalczaniu zaka¿enia.
Nastêpne lata zaowocowa³y odkry-
ciem kolejnych wirusów zapalenia
w¹troby (HDV, HEV, HGV) o zró¿ni-
cowanej chorobowoœci.

Ostatnim z wykrytych dotychczas

wirusów, którego zaka¿enie zwi¹zane
jest z przetoczeniem krwi, jest wirus
o roboczej nazwie TTV (transfusion
transmitted virus). Odkryty zosta³
przez badaczy japoñskich (Nishizawa
i wsp. 1997), dok³adniej opisany przez
brytyjskich biologów (Simmonds
i wsp. 1998; Naumov i wsp. 1998).
Jest to bezotoczkowy wirus wykazu-
j¹cy bliskie pokrewieñstwo z parowi-
rusami. Jego genom tworzy ponad
3 500 nukleotydów buduj¹cych poje-
dyncz¹ niæ DNA. Zdo³ano wyró¿niæ
3 grupy genetyczne [1, 2, 3], jednak
taksonomia wirusa nie zosta³a okreœlo-
na. Zaka¿enie stwierdzano z podobn¹
czêstoœci¹ u pacjentów z przewlek³ym
zapaleniem w¹troby, jak u zdrowych
osób. Wirus szerzy siê g³ównie drog¹
parenteraln¹ (68 proc. TTV-dodat-
nich). W pozosta³ych przypadkach nie
mo¿na wykluczyæ mo¿liwoœci infek-
cji nieparenteralnej. U zaka¿onych
osób doros³ych wywo³uje zmiany
hematologiczne (zmniejszenie stê¿e-
nia hemoglobiny, limfopeni ma³o-
p³ytkowej). Istniej¹ doniesienia opi-
suj¹ce zwi¹zek miêdzy niewydolno-
œci¹ w¹troby ze wspó³istniej¹c¹
niedokrwistoœci¹ plastyczn¹ a zaka-
¿eniem parwowirusem B19. Wiado-
mo, ¿e wirus nie powoduje przewle-
k³ych zapaleñ w¹troby i nie wywo-
³uje powa¿nych uszkodzeñ mi¹¿szu
w¹troby, gdy jednak towarzyszy in-
nym zaka¿eniom, to wi¹¿e siê go
z nadostrym zapaleniem w¹troby,
w przebiegu którego jedynym wy-
krytym drobnoustrojem by³ TTV.

Nieca³e 2 lata póŸniej pojawi³y siê

doniesienia w³oskich naukowców
o istnieniu kolejnego wirusa, najpraw-
dopodobniej odpowiedzialnego za
ostre i przewlek³e zapalenia w¹troby
o nieustalonej etiologii. Wirusa SEN-
V zalicza siê do grupy odpowiedzial-
nych za ok. 20 proc. przypadków
przewlek³ego, kryptogennego zapale-
nia w¹troby. Dalsze, poœwiêcone temu
aspektowi badania s¹ w toku.

Wysi³ki naukowców i klinicy-

stów w ci¹gu minionych 15 lat pra-
wie ca³kowicie wyeliminowa³y hi-
steriê towarzysz¹c¹ odkryciu wirusa
HIV, szerzeniu siê epidemii oraz nie-
powodzeniom w leczeniu. W kra-
jach rozwiniêtych odnotowuje siê
malej¹c¹ liczbê nowych zaka¿eñ
wykrywanych w ci¹gu roku, a pro-
ponowana wielolekowa terapia

Rok

Drobnoustrój

Choroba wywo³ywana

odkrycia

etiologiczny

u cz³owieka

1973

rotawirusy grupy A

ostre biegunki

1975

parowirus B 19

aplazja szpiku w przewlek³ej
niedokr wistoœci hemolitycznej

1976

Cr yptosporidium Par vum

ostra i przewlek³a biegunka

1977

wirus Ebola

gor¹czka kr wotoczna Ebola

1977

hantawirus

gor¹czka kr wotoczna
z zespo³em nerkowym

1977

Campylobacter jejuni

patogeny jelitowe na ca³ym œwiecie

1980

ludzki wirus T-limfotropowy

bia³aczka lub cz³oniak z T-limfocytami

1981

Staphylococcus aureus

toksyna wstrz¹su toksycznego

z now¹ toksyn¹

(tampony u kobiet)

– superantygenem

1982

Escherichia coli

biegunka kr wotoczna,
zespó³ hemoliyczno-mocznicowy

1982

HTLV – 2

bia³aczka w³ochatokomórkowa

1982

Borrelia burgdor feri

borelioza z Lyme

1983

HIV

AIDS

1983

Helicobacter Pylori

choroba wrzodowa ¿o³¹dka

1985

Enterocytozoon bieneusi

przewlek³a biegunka

1986

Cyclospora cayetanesis

przewlek³a biegunka

1988

ludzki wirus herpes

gor¹czka trzydniowa

typu 6 (HHV-6)

1988

wirus zapalenia w¹troby

zapalenie w¹troby nie-A nie-B

typu E? (HHV?)

1989

Ehrlichia chaffeensis

ehrlichioza ludzka

1991

wirus Guanarito

wenezuelska gor¹czka kr wotoczna

1991

Encephalitozoon hellem

zapalenie spojówek, zaka¿enie ogólne

1991

nowe rodzaje Babesia

nietypowa babezjoza

1992

Bar tonella hensellae

choroba kociego pazura

1993

Encephalitozoon cuniculi

zaka¿enie uogólnione

1994

wirus Sabia

brazylijska gor¹czka kr wotoczna

1995

ludzki wirus herpes

zwi¹zek z miêsakiem Kaposiego

typu 8 (HHV-8)

w AIDS

TTaabb.. 22..
ZZaakkaa¿¿eenniiaa HHIIVV

–– pprrooggnnoozzyy
((ddaannee W

WHHOO zz 11999955 rr..))

Przewodnik

Lekarza

61

p r a k t y k a m e d y c z n a

w znacz¹cy sposób wyd³u¿a czas
prze¿ycia chorych. Mimo to, pro-
gnozy na temat pandemii AIDS na
œwiecie na kilka najbli¿szych lat
nadal nie s¹ optymistyczne. W wie-
lu ubogich rejonach Afryki i Azji,
zarówno warunki socjalne, wymo-
gi kulturowo-religijne, jak i brak
podstawowej opieki medycznej,
sprzyjaj¹ szerzeniu siê choroby
i wymieraniu ca³ych osad. Nawet
fakt, ¿e wykryto istnienie HIV-2,
wywo³uj¹cego infekcje o zdecydo-
wanie l¿ejszym przebiegu nie po-
prawia tych statystyk. Wszelkie na-
dzieje na szybkie opanowanie cho-
roby za pomoc¹ leków lub
szczepionek przekreœla olbrzymia
zmiennoϾ wirusa.

W 2000 r. zaka¿onych mia³o byæ

ponad 20 mln ludzi. W rzeczywisto-
œci sytuacja jest bardziej dramatyczna
ni¿ s¹dzono. Ju¿ w po³owie 1998 r.
by³o na œwiecie ponad 30 mln zaka-
¿onych.

Do listy odzwierzêcych chorób

zakaŸnych od kilkunastu lat dopisu-
jemy kolejne wirusowe gor¹czki
krwotoczne. Pocz¹tkowo by³y one
rozpoznawane jedynie na terenach
Azji i Afryki i wydawa³y siê byæ ko-
lejn¹ epidemi¹ krajów rozwijaj¹cych
siê. Wraz z up³ywem lat choroby te
zmieniaj¹ nie tylko swój obraz kli-
niczny, lecz ró¿ne obszary wystêpo-
wania. Komar Aedes albopictus
przenosz¹cy dengê dotychczas na
obszarach po³udniowej Azji, obec-
nie zasiedli³ równie¿ W³ochy.

Wirusowe gor¹czki krwotoczne

s¹ ostrymi chorobami zakaŸnymi,
których charakterystyczn¹ cech¹
kliniczn¹ jest wysoka gor¹czka ze
wspó³istniej¹c¹ skaz¹ krwotoczn¹.
Wywo³uj¹ce chorobê, jakkolwiek
zawieraj¹ niæ RNA, ró¿ni¹ siê
znacznie pod wzglêdem epidemio-
logicznym i taksonomicznym. Dro-
gi szerzenia siê zaka¿enia wyzna-
czaj¹ jeden z mo¿liwych podzia³ów
gor¹czek krwotocznych:

I – ³añcuch epidemiologiczny

tworz¹ dwa ogniwa: zaka¿o-
ne zwierzêta, zaka¿ony cz³o-
wiek, który jest ostatecznym
¿ywicielem (gor¹czka argen-
tyñska, wenezuelska, boli-
wijska, brazylijska oraz go-
r¹czki hantawirusowe),

II – infekcja przenoszona z za-

ka¿onego zwierzêcia na
cz³owieka przez stawonogi,
stanowi¹ce ulegaj¹cy zaka-
¿eniu wektor (gor¹czka
krymsko-kongijska, omska,
lasu Kyasanur, denga, doli-
ny Riftu i ¿ó³ta gor¹czka),

III – dodatkowym ogniwem ³añ-

cucha jest cz³owiek, na któ-
rego zaka¿enie to przenosi
siê bezpoœrednio z innego
chorego; ten model rozprze-
strzeniania siê infekcji pro-
wadzi do epidemii (Mar-
burg, Ebola, Lassa).

W wiêkszoœci przypadków gor¹cz-

ki krwotoczne przebiegaj¹ burzliwie.
Maj¹ bogat¹ symptomatologiê i wy-
wo³uj¹ znaczn¹ œmiertelnoœæ. Czêœæ
z nich ma zasiêg jedynie lokalny,
choæ w dobie masowej turystyki na
wszystkich kontynentach, zawsze na-
le¿y liczyæ siê z prawdopodobieñ-
stwem przeniesienia infekcji poza re-
jony endemiczne. O wiele powa¿niej-
szy problem stanowi¹ hantawirusowe
gor¹czki krwotoczne. Rezerwuarem
i Ÿród³em zaka¿enia tymi wirusami s¹
powszechnie wystêpuj¹ce gryzonie
myszowate. Znacz¹c¹ rolê w pato-
logii cz³owieka odgrywa 8 sertypów,
których nazwy obrazuj¹ zasiêg wystê-
powania hantawirusów (Hantaan, Se-
oul, Puumala, Dobrava, Sin Nombre,
New York, Black, Creek Canal). Po-
wszechne wystêpowanie hantawiru-
sów, równie¿ na wiêkszoœci obszarów
europejskich, nie pozwala wykluczyæ
ich obecnoœci w Polsce. Nieuœwiado-
mienie sobie tego faktu oraz brak
ogólnie dostêpnej diagnostyki mog¹
byæ powodem niepowodzeñ diagno-
styczno-terapeutycznych.

Nowoœci¹ w klasycznym rozu-

mieniu chorób zakaŸnych jest powi¹-
zanie bakteryjnego czynnika choro-
botwórczego z zaka¿eniem przebie-
gaj¹cym nieostro i

zapaleniem

absolutnie nie maj¹cym cech infek-

cji. Czêsto rozpoznawane w ostatnich
latach zaka¿enie Helicobacter Pylori
w du¿ym odsetku przypadków przy-
czynia siê do powstania choroby
wrzodowej ¿o³¹dka. Skojarzone le-
czenie blokerami pompy protonowej
i antybiotykami zdecydowanie popra-
wi³o efektywnoœæ stosowanej terapii.

Ogromna zmiennoϾ drobno-

ustrojów, eradykacja starych oraz po-
jawienie siê nowych patogenów po-
nownie zwraca uwagê pracowników
s³u¿by zdrowia i œwiatowych organi-
zacji na choroby zakaŸne powoli od-
suwane w cieñ. Likwidowanie w ca-
³ym œwiecie oddzia³ów zakaŸnych
by³o byæ mo¿e zbyt wczesnym
przedsiêwziêciem. Niedostatecznie
znany obraz kliniczny, brak zadowa-
laj¹cej diagnostyki, bezradnoœæ tera-
peutyczna – to problemy charaktery-
zuj¹ce nadchodz¹c¹ erê walki cz³o-
wieka z nowymi typami zaka¿eñ.

Postêp w wielu dziedzinach bio-

technologii, in¿ynierii genetycznej
i

przemys³u farmaceutycznego,

budzi nadziejê na wprowadzenie no-
wych metod diagnostycznych i mo¿-
liwoœci leczniczych.

prof. dr hab. Andrzej G³adysz

konsultant krajowy

w dziedzinie chorób zakaŸnych

kierownik Katedr y

i Kliniki Chorób ZakaŸnych

Akademii Medycznej we Wroc³awiu

dr Katarzyna Rotter

adiunkt Kliniki Chorób ZakaŸnych

Akademii Medycznej we Wroc³awiu

Region HIV w milionach 1994–2000

Australia, Europa, Amer yka Pó³nocna

>1,2

1

Amer yka £aciñska, Karaiby

>1,5

>2

Afr yka

>0,8

>9,0

Azja

>2,5

>8,0

œwiat

13–15

>20