……………………………….., dnia ………………………. r.

Pełnomocnictwo

Ja, …………………………………………………………………………….. zamieszkała/y

w …………………………… przy ul. ………………………………………………………….

Legitymująca/y się dowodem osobistym seria …………. nr ……………………………………..

wydanym przez …………………….………………………………………….. ustanawiam

pełnomocnika w osobie ……………………………………………………………………………

zamieszkałego w ……………………………. przy ul. …………………………………………

legitymującego się dowodem osobistym seria ………. nr ……………………………………..

wydanym przez …………………………………………………………………………………...

Upoważniam pełnomocnika do reprezentowania mnie w

Wydziale Komunikacji

Starostwa Powiatowego w Lęborku w sprawie

…………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...………

……………………………………………………………………………………...………………

……………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………….……

Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić w każdym czasie.

.................................................

(podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)