Wprowadzenie do Problematyki

postępowania

psychoterapeutycznego w praktyce

klinicznej

dr. n. med. Rafał Radzio

Medycyna Mezopotamii.

Babilonia (Herodot 489-425 p.n.e)

nie posiadała lekarzy. Chorzy byli
wynoszeni przez rodziny na
główne place i szersze ulice.

Funkcje lekarzy sprawują kapłani.

Stosowane są różne metody
diagnozy: wróżenie (mantyka).
Specjalną metodą wróżenia była
oneiromancja (wróżenie ze snów).

Medycyna Grecka

 Melampos uleczył z szaleostwa trzy

córki króla Argos (orgiastyczne taoce i

kąpiele zimne i ciepłe, przeczyszczenia,

rytuały, częśd magiczna).

 Kult Asklepiosa (VII i VI w). Pindar

mówi, że Asklepios „leczył roślinami,

słowem i nożem”. Psychoterapia

stosowana przez boga obejmowała:

słuchanie śpiewu, muzyki, recytacja

poematów, oglądanie widowisk

komicznych, uprawianie gier

sportowych, gimnastyki.

Medycyna rzymska

• Valetudinaria (I w.n.e.)– szpitale dla

rannych i chorych żołnierzy. Po założeniu
valetudinarium zapraszano do nich
leczącego.

• Początkowo Rzym nie posiadał lekarzy. W

293 r w czasie zarazy wprowadzono kult
Asklepiosa.

Medycyna klasztorna

Egzorcyzmy – najczęściej

publiczne podczas nabożeostw,

odpustów. Często wywoływały

epidemiczne występowanie

opętao.

Idea miłosierdzia – rozwój

szpitalnictwa przytułkowego

Pojawienie się epidemii (np.

trąd) – azyle (izolatory),

leprozoria.

Szpital nowożytny (XVIII/XIX w.)

W 1792 Philippe Pinel wprowadził humanitarne

metody leczenia zaburzeo psychicznych.

POLSKA

• W Polsce nie stosowano leczenia

„bodźcowego”, a rekomendowano stosowanie
„pięknych słów” a więc psychoterapii.
(Łyskanowski, 2008)

• W 1891r. następuje oficjalne otwarcie szpitala

pod nazwą: „Warszawska Lecznica dla
Obłąkanych” (Tworki). Szpital dysponuje 420
łóżkami.

Oddział Leczenia Nerwic w

„Rasztowie”

• 1963 – Rozpoczyna pracę zespół Ośrodka

Psychoterapii Rasztów pod kierownictwem dr
Malewskiego

• System leczenia trwa pół roku, złożony jest z

części diagnostycznej (w tym grupa wstępna),
terapeutycznej w oddziale (6 tyg. – 3 msc. w
grupie 20-24 osobowej) i części
ambulatoryjnej (pooddziałowej – grupa
ambulatoryjna -3 msc.)

Program leczenia

• 4 godziny pracy fizycznej w polu
• 3 godzinna psychoterapia
• Wieczorny program taneczny

(rozrywkowy)

• Prace samorządu (nie ma

pielęgniarek, ani salowych)

specjaliści zajmujący się zdrowiem

psychicznym w Polsce:

 lekarze ogólni
 lekarze innych specjalności
 neuropsycholodzy
 pedagodzy
 pielęgniarki psychiatryczne
 psycholodzy
 psycholodzy kliniczni
 psychiatrzy
 pracownicy socjalni
 terapeuci i instruktorzy terapii uzależnieo
 terapeuci zajęciowi
 trenerzy i superwizorzy treningu grupowego, coache, life coache, doradcy.

Sytuacja prawna

 nie ma ustawy o zawodzie psychologa (USTAWA z dnia 8 czerwca

2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym
psychologów. )

 brak jednolitych standardów usług psychologicznych
 brak jednolitych zasad specjalizacji - brak wzajemnego uznawania

zdobytych umiejętności

 wolny rynek usług psychologicznych - usługi psychologiczne może

zarejestrowad każdy (kod PKD 86.90.E - działalnośd w zakresie
zdrowia psychicznego świadczoną przez psychologów i
psychoterapeutów)

 Wolny rynek kształcenia (certyfikowania)
 słabsza ochrona praw pacjentów
 słabsza ochrona psychologa (np. bark izb psychologów)

Psychoterapeuta

Z perspektywy instytucji rejestrujących i

nadzorujących przedsiębiorców (Urzędy Gminy,
US, GUS)

Z perspektywy Narodowego Funduszu Zdrowia
Z perspektywy środowiska

psychoterapeutycznego

Z perspektywy międzynarodowej (np. European

Federation Of Psychological Associations -
Europejskiego Certyfikatu Psychologa
„EUROPSY”)

EUROPSY

EUROPSY- dokument europejski potwierdzający

kwalifikacje zawodowe psychologów (mobilnośd)

EUROPSY nie jest prawem wykonywania zawodu,

które określają regulacje prawne w poszczególnych

krajach

EUROPSY jest wydawany czasowo na okres 7 lat z

możliwością ponownego starania się.

EUROPSY wymaga ukooczenia przynajmniej 5-

letniego szkolenia akademickiego w dziedzinie

psychologii oraz przynajmniej jednorocznego

doświadczenia zawodowego prowadzonego pod

superwizją.

Polska RADA PSYCHOTERAPII

• Polska Rada Psychoterapii powstała w dniu 18

września 2006 r. Jest ona ogólnopolskim
porozumieniem polskich stowarzyszeo (a
niekiedy ich sekcji) szkolących i certyfikujących
psychoterapeutów. Organizacje zrzeszone w
Polskiej Radzie Psychoterapii niemal wszystkie
afiliowane są w europejskich i
międzynarodowych stowarzyszeniach
psychoterapeutycznych.

Rada zrzesza następujące organizacje,

reprezentowane przez

przedstawicieli:

•

Instytut Analizy Grupowej "Rasztów"

•

Instytut Integralnej Psychoterapii Gestalt

•

Instytut Terapii Gestalt

•

Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

•

Koło Warszawskie Szkoły Europejskiej Psychoanalizy

•

Polska Federacja Psychoterapii

•

Polskie Stowarzyszenie Neurolingwistycznej Psychoterapii

•

Polskie Towarzystwo Psychoanalityczne

•

Polskie Stowarzyszenie Psychoterapeutów i Trenerów Psychologii Procesu

•

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Gestalt

•

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Integratywnej

•

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej

•

Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczo-Behawioralnej

•

Sekcja Naukowa Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

•

Sekcja Naukowa Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

•

Sekcja Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

•

Stowarzyszenie Psychologów Chrześcijaoskich

•

Krakowskie Koło Psychoanalizy Nowej Szkoły Lacanowskiej

•

Polskie Towarzystwo Psychologii Procesu

POLSKA RADA PSYCHOTERAPII

http://psychoterapiawpolsce.pl/

Przygotowanie do zawodu psychoterapeuty zaczyna się od

ukooczenia studiów magisterskich lub medycznych. Następnie

należy się zapisad do szkoły psychoterapii w którymś z towarzystw

psychoterapeutycznych i w ramach tej szkoły odbyd:

 590 godzin kształcenia teoretycznego oraz umiejętności i metod

praktycznych.

 100 godzin własnego doświadczenia psychoterapeutycznego lub

ekwiwalentnego w systemie indywidualnym lub grupowym.

 150 godzin superwizji indywidualnej lub grupowej.
 360 godzin stażu.
 2 lata praktyki psychoterapeutycznej pod superwizją w trakcie 4

letniego okresu szkolenia.

 W tym stowarzyszeniu zdad egzamin certyfikacyjny.

European Association for Psychotherapy

By zostad psychoterapeutą certyfikowanym zgodnie ze EAP,

należy ukooczyd studia wyższe, przejśd co najmniej 4-letnie
szkolenie w określonym podejściu terapeutycznym , które:

• nie mniej niż 700 godzin specjalistycznego praktycznego i

teoretycznego szkolenia,

• własną 2-3 letnią psychoterapię odpowiednią dla modalności

(kierunku) psychoterapii, której się uczy

• przynajmniej dwuletni okres ściśle superwizowanej praktyki

psychoterapeutycznej w tym podejściu.

• Ponadto przed uzyskaniem certyfikatu należy przez co

najmniej 4 lata uprawiad psychoterapię oraz zdad egzamin
certyfikacyjny w stowarzyszeniu odpowiedzialnym za
szkolenie.

Postępowanie

psychoterapeutyczne

Wyznaczniki standardów leczenia. NICE

(National Institute for Health and

Clinical Excellence)

http://www.nice.org.uk

Zmniejszający się czas hospitalizacji
Manuale
Evidence-Based Psychotherapy
Nacisk na powszechnośd leczenia

zadowalającej jakości

Manuale

 Luborsky, L. (1984) Principles of psychoanalytic psychotherapy: A

manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books

 Milrod, B., Busch, F. Cooper, A.; Shapiro, T. (1997) Manual of Panic-

Focused Psychodynamic Psychotherapy. American Psychiatric Press

Inc Washington DC and London

 Book, H. (1998) How to practice Brief Psychodynamic

Psychotherapy: the CCRT method. Washington: APA

 Leichsenring, F.; Beutel, M.; Leibing, E. (2007) Psychodynamic

psychotherapy for social phobia: a treatment manual based on SE

therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(1): 56-83

 Osimo, F. (2003) Experiential Short-term Dynamic Psychotherapy.

Bloomington, IN: First Books

 Piper, W., McCallum, M. Joyce, A. et al (1995) Manual for individual

interpretative therapy.

Manuale

manuale

Doświadczenie konkretnej terapii

Zakładają pewien model, który jest
stabilny

Duża zmiennośd w czasie (faktyczny
kierunek procesu może się zmieniad z
chwili na chwilę) i między pacjentami
(dostosowanie do pacjenta)

Zakładają redukcję → postulują
standardowy przewidywalny ciąg
czynności

Dane użyte do decyzji pochodzą też z
subiektywnych spostrzeżeo i zdolności
do introspekcji

Kładą nacisk na technikę, a mniejszy
na rolę interpersonalnego kontekstu
terapii

Może pojawid się wrażenie, że jest
tylko jedno prawidłowe podejście

Czynniki terapeutyczne

Skutecznośd psychoterapii

• Istnieją jednoznaczne dowody na to, że terapie psychologicznie

mają zazwyczaj pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne i
dobrostan ludzi. Ogólnie rzecz biorąc, przeciętny wpływ
poradnictwa psychologicznego i psychoterapii jest duży, ze
średnią wielkością efektu na poziomie około 0,8.

• Stan prawie ośmiu na dziesięd osób uczestniczących w

poradnictwie psychologicznym lub psychoterapii poprawia się w
większym stopniu niż stan przeciętnej osoby, która nie uczestniczy
w terapii. Ogólnie rzecz biorąc, około 60% klientów, u których w
momencie rozpo­częcia terapii można zdiagnozowad zaburzenie
kliniczne, nie będzie miało tej diagnozy pod koniec terapii.

Skutecznośd psychoterapii (Cooper,

2010)

• Im więcej terapii mają klienci, tym bardziej ich stan się poprawia, jednak

doświadczana przez nich wielkośd tej poprawy ma tendencję do
zmniejszania się wraz z upływem czasu.

• U około 5-10% klientów następuje pogorszenie jako rezultat terapii.

Poprawa w zakresie zdrowia psychicznego zazwyczaj utrzymuje się po
upływie roku lub dwóch lat po zakooczeniu terapii, jednak bardziej
długoterminowy wpływ interwencji psychologicznych jest mniej jasny.

• Formy terapii opartej na rozmowie są zasadniczo tak samo skuteczne

jak farmakologiczne leczenie dystresu psychologicznego i wydają się
charakteryzowad niższym odsetkiem nawrotów oraz rezygnacji z terapii
przed jej zakooczeniem.

• Gabbard i wsp. (1997) w swojej metaanalizie stwierdzili, że około 90%

badao wykazało, że psychoterapia jest korzystna ekonomicznie
przynosząc oszczędności rzędu 10 000 dolarów na osobę rocznie.

SOJUSZ TERAPEUTYCZNY

Sojusz terapeutyczny (przymierze

terapeutyczne)

• Sojusz terapeutyczny, przymierze

terapeutyczne, sojusz roboczy.

• w ciągu ostatnich trzydziestu lat

napisano na ten temat ponad 4000
artykułów i prac oraz stworzono
ponad 24 różne skale do mierzenia
tego zjawiska (Horvath i Bedi, 2002;
Martin i in., 2000).

Sojusz terapeutyczny

Pojęcie „sojuszu terapeutycznego" pochodzi z

obszaru psychoterapii psychoanalitycznej i
psychodynamicznej, gdzie było opisywane jako
świadoma, robocza więź dwóch dorosłych
osób, pomiędzy terapeutą a klientem,
przeciwieostwo nieświadomej dynamiki
przeniesieniowej i przeciwprzeniesieniowej.
Obecnie jednak jest ono uznawane na pojęcie
ponadorientacyjne.

Sojusz terapeutyczny

Liczne badania wskazują, że przymierze

terapeutyczne jest:

• Silnie związane z wynikami leczenia (np.

Ribeiro, 2009; Horvath & Symonds, 1991)

• Jest jednym z lepszych predykatorów leczenia

(Kopta, Lueger, Saunders, & Howard,1999)

• Jest wehikułem przemiany w terapii (czynnik

terapeutyczny)

Historia pojęcia

• Freud (1912) zaproponował pojęcie

bezobiektowego przeniesienia (ang.
unobjectionable), które pozwala pacjentowi
pozostad w terapii mimo nasilających się
obron i lęków.

• Greenson (1967) wprowadził pojęcie

przymierza terapeutycznego i podkreślał jego
świadomy aspekt.

Historia pojęcia cd

Luborsky (1976) twierdził, że przymierze rozwija

się dwuetapowo:

• w pierwszej fazie pacjent pokłada nadzieję w

terapeucie jako silnym źródle pomocy, a
terapeuta dostarcza ciepłej, wspierającej
relacji.

• W drugiej fazie pacjent inwestuje i pokłada

wiarę w procesie terapeutycznym stając się
wspólnikiem tego procesu

Skale pomiaru przymierza

terapeutycznego (2/3 badao)

• CALAPS – California Psychotherapy Alliance

Skale

• Haq – Helping Alliance Questionnairs
• VPPS – Vandrbilt Psychotherapy Process Skale
• WAI – Working Alliance Inventory
Wspólna wariancja skal <50% (Horvath, 2009)
WAI - Najczęściej używana miara sojuszu (Martin

i in., 2000) - (Working Alliance Inventory) (Hor-
vath i Greenberg, 1989).

Sojusz terapeutyczny

Oznacza „jakośd i siłę opartej na współpracy relacji pomiędzy

klientem a terapeutą" (Horvath i Bedi, 2002, s. 41).

Zgodnie z teorią Bordina (1979) przymierze terapeutyczne jest

negocjowaną cechą współpracującej relacji terapeutycznej,

która składa się z trzech aspektów:

 Zgoda terapeuty i klienta co do celów terapii, tj. docelowych

rezultatów ich pracy.

 Konsensus terapeuty i klienta co do zadań terapeutycznych, tj.

zachowao i procesów występujących podczas terapii, które

stanowią istotę ich pracy.

 Istnienie pozytywnej więzi afektywnej pomiędzy terapeutą a

klientem, tj. pozytywnego osobistego przywiązania pomiędzy

terapeutą a klientem, w którym zawiera się poziom

wzajemnego zaufania, akceptacji i pewności.

Inwentarz Sojuszu Roboczego WAI

Skala zadao
1. To co robię w terapii pozwala spojrzed mi na

moje problemy w nowy sposób.

2. Czuję, że to co robię w terapii pomoże mi

osiągnąd zmiany jakich pragnę.

3. Dzięki sesjom terapeutycznym mam większą

jasnośd jak mogę się zmienid.

4. Wierzę, że sposób naszej pracy w terapii jest

właściwy.

Inwentarz Sojuszu Roboczego WAI

Skala celów
1. Razem z psychoterapeutą pracujemy nad

uzgodnionymi celami .

2. Zgodziliśmy się, co jest ważne dla mnie i nad

czym powinniśmy pracowad.

3. Współpracujemy w ustalaniu celów dla mojej

terapii.

4. Udało się nam ustalid jakie zmiany będą dla

mnie dobre.

Inwentarz Sojuszu Roboczego WAI

Skala więzi
1. Wierzę, że psychoterapeuta mnie lubi.
2. Respektujemy się nawzajem.
3. Czuję, że psychoterapeuta docenia mnie.
4. Czuję troskę psychoterapeuty o mnie nawet

wtedy gdy robie rzeczy, których on nie
pochwala.

PT jako proces uzgadniania

PT

problemy

Zasoby

możliwości

najbardziej

potrzebne

interwencje

oczekiwania

Początek terapii a sojusz

terapeutyczny

 Istnieją dowody na, że miary sojuszu we wczesnych

stadiach terapii (tj. sesje od 3 do 5) są szczególnie
silnymi predyktorami pozytywnych rezultatów
terapeutycznych (Bachelor I Horvath, 1999; Horvath i
Bedi, 2002),

 Terapeuci powinni byd szczególnie uważni na

stworzenie silnej relacji opartej na współpracy podczas
pierwszych kilku sesji terapii.

 Horvath i Bedi (2002, s. 60) stwierdzają, że terapeuci

powinni uczynid rozwój sojuszu „najwyższym
priorytetem we wczesnych fazach terapii".

wzorzec rozwoju sojuszu

Destrukcyjnośd (za: A. Pilinow)

1. Procesy destrukcyjne pojawiają się w każdej

terapii. Częśd z nich należy do naturalnego
procesu przemiany związanego z przemijaniem,
śmiercią, narodzinami, rozpadem.

2. Szkodliwa jest ta destrukcja, która zaburza

naturalny proces przemiany.

3. Destrukcyjna jest stała postawa „ja wiem”.
4. Niszczenie jest nieuniknione, najważniejszy jest

wysiłek i dążenie do naprawiania skutków
niszczenia, często nieświadomego.

Od czego zależy siła PT

• Opór, impas, brak zrozumienia
• Identyfikacja z terapeutą (ego obserwujące) –

pacjent identyfikuje się z metodami i
założeniami terapeuty

• Przeniesienie (sojusz jako realna relacja

miedzy terapeutą i pacjentem uwzględniająca
przeniesienie i przeciwprzeniesienie)

Co wnosi terapeuta (za: a.

PILINOW)

• Wizję natury ludzkiej i technikę zmierzania

do urzeczywistnienia jej potencjału

• Nadzieję, że wizja ta jest dobra i osiągalna
• Wiarę w możliwośd transformacji, przemiany
• Miłośd, czyli gotowośd do empatycznego

kontaktu z pacjentem (słuchanie,
rozumienie)

Co wnosi pacjent (za: a. PILINOW)

• Chęd bycia zdrowym
• Gotowośd do współpracy
• Zdolnośd do tworzenia pozytywnej

więzi chodby na minimalnym
poziomie

Co prowadzi do zerwania PT

• Złudna wspólnota
• Przyjęcie roli (nieświadome)
• Spirala niezrozumienia (zanika

empatia) – trudnośd w odpowiednim
zareagowaniu na negatywne
przeniesienie u pacjenta

Wskaźniki pogorszenia się PT:

• Pacjent nie zgadza się z terapeutą co do celów i zdao dla

terapii

• Pacjent krytykuje terapeutę jako osobę, albo jego

kompetencje

• Pacjent odrzuca interwencje terapeuty, albo czuje się nie

komfortowo

• Pacjent narzeka na brak postępów
• Pacjent wątpi w sens bieżącej sesji
• Pacjent wątpi w sens bycia w terapii
• Pacjent wątpi w zasady terapeutyczne
• Pacjent jest sarkastyczny wobec terapeuty

Naprawianie sojuszu

• Terapeuta bierze (ma gotowośd)

odpowiedzialnośd za swój wkład w problemy
sojuszu.

• Terapeuta potrafi przyznad się do błędu (nie

ucieka od problemu do zadao
terapeutycznych).

• Odwołanie się do wewnętrznego superwizora

Wnioski – przymierze terapeutyczne

(horvath et al., 2011)

1. Rozwój i sprawowanie opieki nad PT nie jest

oddzielone od interwencji terapeuty i
wszystkiego co się dzieje w terapii. W tym
znaczeniu terapeuta nie wnosi przymierza, co
raczej pracuje w taki sposób, że proces
terapeutyczny jest „kuźnią” przymierza
terapeutycznego – zaufanej relacji współpracy.

Wnioski cd

2. Rozwój „wystarczająco dobrego” PT na wczesnych

etapach terapii jest koniecznym elementem sukcesu
terapii. Z jednej strony ogranicza wypadnięcia, z drugiej
stwarza „przestrzeo do pracy” pozwalającą w nowy
sposób zaadresowad problemy pacjenta.

3. W początkowej fazie PT wyłania się w wyniku

delikatnego procesu uzgadniania poziomu współpracy
odpowiadającemu osiąganiu zamierzonych celów przy
uwzględnieniu problemów pacjenta, jego możliwości,
zasobów i oczekiwao.

Wnioski cd

4. Ocena PT przez terapeutę i pacjenta

(zwłaszcza na początku) nie musi się
pokrywad. Warto monitorowad ten proces.

5. Siła PT może fluktuowad, i o ile PT jest

przywracane, związane jest to pozytywnymi
efektami terapii.

6. Postawa „nieobronna” terapeuty, szczególnie

wobec wrogości pacjenta, sprzyja PT

Wnioski cd

7. Ostatnie badania pokazują, że wkład

terapeuty w budowanie PT jest kluczowy.
Terapeuci, którzy są dobrzy w budowaniu PT,
mają tendencję do posiadania dobrego PT z
większością swoich pacjentów. Budowanie PT
jest więc umiejętnością, która może i powinna
byd dwiczona jako istotny aspekt praktyki
klinicznej.

Psychoterapia

• Występuje ponad 600 definicji psychoterapii
• Nie ma uniwersalnej metody psychoterapii
• to dziedzina wiedzy stosowanej, nie teoria

naukowa