Wprowadzenie do Problematyki 

postępowania 

psychoterapeutycznego w praktyce 

klinicznej 

dr. n. med. Rafał Radzio 

Medycyna Mezopotamii. 

 

Babilonia (Herodot 489-425 p.n.e) 

nie posiadała lekarzy. Chorzy byli 
wynoszeni przez rodziny na 
główne place i szersze ulice. 

Funkcje lekarzy sprawują kapłani. 

Stosowane są różne metody 
diagnozy: wróżenie (mantyka). 
Specjalną metodą wróżenia była 
oneiromancja (wróżenie ze snów). 

Medycyna Grecka 

 

 Melampos uleczył z szaleostwa trzy 

córki króla Argos (orgiastyczne taoce i 

kąpiele zimne i ciepłe, przeczyszczenia, 

rytuały, częśd magiczna). 

 Kult Asklepiosa (VII i VI w). Pindar 

mówi, że Asklepios „leczył roślinami, 

słowem i nożem”. Psychoterapia 

stosowana przez boga obejmowała: 

słuchanie śpiewu, muzyki, recytacja 

poematów, oglądanie widowisk 

komicznych, uprawianie gier 

sportowych, gimnastyki. 
 

Medycyna rzymska 

 

• Valetudinaria  (I w.n.e.)– szpitale dla 

rannych i chorych żołnierzy. Po założeniu 
valetudinarium zapraszano do nich 
leczącego. 

• Początkowo Rzym nie posiadał lekarzy. W 

293 r w czasie zarazy wprowadzono kult 
Asklepiosa. 

Medycyna klasztorna 

 

Egzorcyzmy – najczęściej 

publiczne podczas nabożeostw, 

odpustów. Często wywoływały 

epidemiczne występowanie 

opętao. 

Idea miłosierdzia – rozwój 

szpitalnictwa przytułkowego 

Pojawienie się epidemii (np. 

trąd) – azyle (izolatory), 

leprozoria. 

 

Szpital nowożytny (XVIII/XIX w.) 

 

W 1792 Philippe Pinel wprowadził humanitarne 

metody leczenia zaburzeo psychicznych. 
 

POLSKA 

• W Polsce nie stosowano leczenia 

„bodźcowego”, a rekomendowano stosowanie 
„pięknych słów” a więc psychoterapii. 
(Łyskanowski, 2008) 

• W 1891r. następuje oficjalne otwarcie szpitala 

pod nazwą: „Warszawska Lecznica dla 
Obłąkanych” (Tworki). Szpital dysponuje 420 
łóżkami.  

Oddział Leczenia Nerwic w 

„Rasztowie” 

• 1963 – Rozpoczyna pracę zespół Ośrodka 

Psychoterapii Rasztów pod kierownictwem dr 
Malewskiego 

• System leczenia trwa pół roku, złożony jest z 

części diagnostycznej (w tym grupa wstępna), 
terapeutycznej w oddziale (6 tyg. – 3 msc. w 
grupie 20-24 osobowej) i części 
ambulatoryjnej (pooddziałowej – grupa 
ambulatoryjna -3 msc.) 

Program leczenia 

• 4 godziny pracy fizycznej w polu 
• 3 godzinna psychoterapia 
• Wieczorny program taneczny 

(rozrywkowy) 

• Prace samorządu (nie ma 

pielęgniarek, ani salowych) 

specjaliści zajmujący się zdrowiem 

psychicznym w Polsce: 

 

 lekarze ogólni 
 lekarze innych specjalności 
 neuropsycholodzy  
 pedagodzy  
 pielęgniarki psychiatryczne 
 psycholodzy 
 psycholodzy kliniczni 
 psychiatrzy 
 pracownicy socjalni 
 terapeuci i instruktorzy terapii uzależnieo 
 terapeuci zajęciowi 
 trenerzy i superwizorzy treningu grupowego, coache, life coache, doradcy. 

Sytuacja prawna 

 

 nie ma ustawy o zawodzie psychologa (USTAWA z dnia 8 czerwca 

2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym 
psychologów. ) 

 brak jednolitych standardów usług psychologicznych  
 brak jednolitych zasad specjalizacji - brak wzajemnego uznawania 

zdobytych umiejętności  

 wolny rynek usług psychologicznych - usługi psychologiczne może 

zarejestrowad każdy (kod PKD 86.90.E - działalnośd w zakresie 
zdrowia psychicznego świadczoną przez psychologów i 
psychoterapeutów)  

 Wolny rynek kształcenia (certyfikowania) 
 słabsza ochrona praw pacjentów 
 słabsza ochrona psychologa (np. bark izb psychologów) 

 

Psychoterapeuta 

Z perspektywy instytucji rejestrujących i 

nadzorujących przedsiębiorców (Urzędy Gminy, 
US, GUS)  

Z perspektywy Narodowego Funduszu Zdrowia 
Z perspektywy środowiska 

psychoterapeutycznego 

Z perspektywy międzynarodowej (np. European 

Federation Of Psychological Associations - 
Europejskiego Certyfikatu Psychologa 
„EUROPSY”)   

EUROPSY 

EUROPSY- dokument europejski potwierdzający 

kwalifikacje zawodowe psychologów (mobilnośd) 

EUROPSY nie jest prawem wykonywania zawodu, 

które określają regulacje prawne w poszczególnych 

krajach 

EUROPSY jest wydawany czasowo na okres 7 lat z 

możliwością ponownego starania się. 

EUROPSY wymaga ukooczenia przynajmniej 5-

letniego szkolenia akademickiego w dziedzinie 

psychologii oraz przynajmniej jednorocznego 

doświadczenia zawodowego prowadzonego pod 

superwizją.  

Polska RADA PSYCHOTERAPII 

• Polska Rada Psychoterapii powstała w dniu 18 

września 2006 r. Jest ona ogólnopolskim 
porozumieniem polskich stowarzyszeo (a 
niekiedy ich sekcji) szkolących i certyfikujących 
psychoterapeutów. Organizacje zrzeszone w 
Polskiej Radzie Psychoterapii niemal wszystkie 
afiliowane są w europejskich i 
międzynarodowych stowarzyszeniach 
psychoterapeutycznych. 

Rada zrzesza następujące organizacje, 

reprezentowane przez 

przedstawicieli: 

 

•

Instytut Analizy Grupowej "Rasztów"

  

•

Instytut Integralnej Psychoterapii Gestalt

 

•

Instytut Terapii Gestalt

 

•

Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

  

•

Koło Warszawskie Szkoły Europejskiej Psychoanalizy

  

•

Polska Federacja Psychoterapii

 

•

Polskie Stowarzyszenie Neurolingwistycznej Psychoterapii

  

•

Polskie Towarzystwo Psychoanalityczne

 

•

Polskie Stowarzyszenie Psychoterapeutów i Trenerów Psychologii Procesu

  

•

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Gestalt

 

•

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Integratywnej

 

•

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej

 

•

Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczo-Behawioralnej

 

•

Sekcja Naukowa Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

  

•

Sekcja Naukowa Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

  

•

Sekcja Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

 

•

Stowarzyszenie Psychologów Chrześcijaoskich

 

•

Krakowskie Koło Psychoanalizy Nowej Szkoły Lacanowskiej

  

•

Polskie Towarzystwo Psychologii Procesu

 

POLSKA RADA PSYCHOTERAPII 

 http://psychoterapiawpolsce.pl/ 

Przygotowanie  do  zawodu  psychoterapeuty  zaczyna  się  od 

ukooczenia  studiów  magisterskich  lub  medycznych.  Następnie 

należy się zapisad do szkoły psychoterapii w którymś z towarzystw 

psychoterapeutycznych i w ramach tej szkoły odbyd:  

 590 godzin kształcenia teoretycznego oraz umiejętności i metod 

praktycznych. 

 100 godzin własnego doświadczenia psychoterapeutycznego lub 

ekwiwalentnego w systemie indywidualnym lub grupowym.  

 150 godzin superwizji indywidualnej lub grupowej. 
 360 godzin stażu. 
 2 lata praktyki psychoterapeutycznej pod superwizją w trakcie 4 

letniego okresu szkolenia. 

 W tym stowarzyszeniu zdad egzamin certyfikacyjny.  

 

European Association for Psychotherapy 

By zostad psychoterapeutą certyfikowanym zgodnie ze EAP, 

należy ukooczyd studia wyższe, przejśd co najmniej 4-letnie 
szkolenie w określonym podejściu terapeutycznym , które:  

• nie mniej niż 700 godzin specjalistycznego praktycznego i 

teoretycznego szkolenia,  

• własną 2-3 letnią psychoterapię odpowiednią dla modalności 

(kierunku) psychoterapii, której się uczy  

• przynajmniej dwuletni okres ściśle superwizowanej praktyki 

psychoterapeutycznej w tym podejściu. 

• Ponadto przed uzyskaniem certyfikatu należy przez co 

najmniej 4 lata uprawiad psychoterapię oraz zdad egzamin 
certyfikacyjny w stowarzyszeniu odpowiedzialnym za 
szkolenie.  

Postępowanie 

psychoterapeutyczne 

Wyznaczniki standardów leczenia. NICE 

(National Institute for Health and 

Clinical Excellence) 

http://www.nice.org.uk

 

Zmniejszający się czas hospitalizacji 
Manuale 
Evidence-Based Psychotherapy 
Nacisk na powszechnośd leczenia 

zadowalającej jakości 

 

Manuale 

 Luborsky, L. (1984) Principles of psychoanalytic psychotherapy: A 

manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books  

 Milrod, B., Busch, F. Cooper, A.; Shapiro, T. (1997) Manual of Panic-

Focused Psychodynamic Psychotherapy. American Psychiatric Press 

Inc Washington DC and London  

 Book, H. (1998) How to practice Brief Psychodynamic 

Psychotherapy: the CCRT method. Washington: APA  

 Leichsenring, F.; Beutel, M.; Leibing, E. (2007) Psychodynamic 

psychotherapy for social phobia: a treatment manual based on SE 

therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(1): 56-83  

 Osimo, F. (2003) Experiential Short-term Dynamic Psychotherapy. 

Bloomington, IN: First Books  

 Piper, W., McCallum, M. Joyce, A. et al (1995) Manual for individual 

interpretative therapy. 

Manuale 

manuale 

Doświadczenie konkretnej terapii 

Zakładają pewien model, który jest 
stabilny 

Duża zmiennośd w czasie (faktyczny 
kierunek procesu może się zmieniad z 
chwili na chwilę) i między pacjentami 
(dostosowanie do pacjenta) 

Zakładają redukcję → postulują 
standardowy przewidywalny ciąg 
czynności 

Dane użyte do decyzji pochodzą też z 
subiektywnych spostrzeżeo i zdolności 
do introspekcji 

Kładą nacisk na technikę, a mniejszy 
na rolę interpersonalnego kontekstu 
terapii 

Może pojawid się wrażenie, że jest 
tylko jedno prawidłowe podejście 

Czynniki terapeutyczne 

Skutecznośd psychoterapii 

• Istnieją jednoznaczne dowody na to, że terapie psychologicznie 

mają zazwyczaj pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne i 
dobrostan ludzi. Ogólnie rzecz biorąc, przeciętny wpływ 
poradnictwa psychologicznego i psychoterapii jest duży, ze 
średnią wielkością efektu na poziomie około 0,8. 

• Stan prawie ośmiu na dziesięd osób uczestniczących w 

poradnictwie psychologicznym lub psychoterapii poprawia się w 
większym stopniu niż stan przeciętnej osoby, która nie uczestniczy 
w terapii. Ogólnie rzecz biorąc, około 60% klientów, u których w 
momencie rozpo­częcia terapii można zdiagnozowad zaburzenie 
kliniczne, nie będzie miało tej diagnozy pod koniec terapii. 

Skutecznośd psychoterapii (Cooper, 

2010) 

• Im więcej terapii mają klienci, tym bardziej ich stan się poprawia, jednak 

doświadczana przez nich wielkośd tej poprawy ma tendencję do 
zmniejszania się wraz z upływem czasu. 

• U około 5-10% klientów następuje pogorszenie jako rezultat terapii. 

Poprawa w zakresie zdrowia psychicznego zazwyczaj utrzymuje się po 
upływie roku lub dwóch lat po zakooczeniu terapii, jednak bardziej 
długoterminowy wpływ interwencji psychologicznych jest mniej jasny. 

• Formy terapii opartej na rozmowie są zasadniczo tak samo skuteczne 

jak farmakologiczne leczenie dystresu psychologicznego i wydają się 
charakteryzowad niższym odsetkiem nawrotów oraz rezygnacji z terapii 
przed jej zakooczeniem. 

• Gabbard i wsp. (1997) w swojej metaanalizie stwierdzili, że około 90% 

badao wykazało, że psychoterapia jest korzystna ekonomicznie 
przynosząc oszczędności rzędu 10 000 dolarów na osobę rocznie. 

SOJUSZ TERAPEUTYCZNY 

Sojusz terapeutyczny (przymierze 

terapeutyczne) 

 

• Sojusz terapeutyczny, przymierze 

terapeutyczne, sojusz roboczy. 

• w ciągu ostatnich trzydziestu lat 

napisano na ten temat ponad 4000 
artykułów i prac oraz stworzono 
ponad 24 różne skale do mierzenia 
tego zjawiska (Horvath i Bedi, 2002; 
Martin i in., 2000). 

Sojusz terapeutyczny 

   Pojęcie „sojuszu terapeutycznego" pochodzi z 

obszaru psychoterapii psychoanalitycznej i 
psychodynamicznej, gdzie było opisywane jako 
świadoma, robocza więź dwóch dorosłych 
osób, pomiędzy terapeutą a klientem, 
przeciwieostwo nieświadomej dynamiki 
przeniesieniowej i przeciwprzeniesieniowej. 
Obecnie jednak jest ono uznawane na pojęcie 
ponadorientacyjne.  
 

Sojusz terapeutyczny 

Liczne badania wskazują, że przymierze 

terapeutyczne jest: 

• Silnie związane z wynikami leczenia (np. 

Ribeiro, 2009; Horvath & Symonds, 1991) 

• Jest jednym z lepszych predykatorów leczenia 

(Kopta, Lueger, Saunders, & Howard,1999) 

• Jest wehikułem przemiany w terapii (czynnik 

terapeutyczny) 
 

Historia pojęcia 

• Freud (1912) zaproponował pojęcie 

bezobiektowego przeniesienia (ang. 
unobjectionable), które pozwala pacjentowi 
pozostad w terapii mimo nasilających się 
obron i lęków. 

• Greenson (1967) wprowadził pojęcie 

przymierza terapeutycznego i podkreślał jego 
świadomy aspekt. 

Historia pojęcia cd 

Luborsky (1976) twierdził, że przymierze rozwija 

się dwuetapowo: 

• w pierwszej fazie pacjent pokłada nadzieję w 

terapeucie jako silnym źródle pomocy, a 
terapeuta dostarcza ciepłej, wspierającej 
relacji. 

• W drugiej fazie pacjent inwestuje i pokłada 

wiarę w procesie terapeutycznym stając się 
wspólnikiem tego procesu  

Skale pomiaru przymierza 

terapeutycznego (2/3 badao) 

• CALAPS – California Psychotherapy Alliance 

Skale 

• Haq – Helping Alliance Questionnairs 
• VPPS – Vandrbilt Psychotherapy Process Skale 
• WAI – Working Alliance Inventory 
Wspólna wariancja skal <50% (Horvath, 2009) 
WAI - Najczęściej używana miara sojuszu (Martin 

i in., 2000) - (Working Alliance Inventory) (Hor-
vath i Greenberg, 1989). 

 

Sojusz terapeutyczny 

Oznacza „jakośd i siłę opartej na współpracy relacji pomiędzy 

klientem a terapeutą" (Horvath i Bedi, 2002, s. 41). 

 Zgodnie z teorią Bordina (1979) przymierze terapeutyczne jest 

negocjowaną cechą współpracującej relacji terapeutycznej, 

która składa się z trzech aspektów: 

 Zgoda terapeuty i klienta co do celów terapii, tj. docelowych 

rezultatów ich pracy. 

 Konsensus terapeuty i klienta co do zadań terapeutycznych, tj. 

zachowao i procesów występujących podczas terapii, które 

stanowią istotę ich pracy. 

 Istnienie pozytywnej więzi afektywnej pomiędzy terapeutą a 

klientem, tj. pozytywnego osobistego przywiązania pomiędzy 

terapeutą a klientem, w którym zawiera się poziom 

wzajemnego zaufania, akceptacji i pewności. 

 

Inwentarz Sojuszu Roboczego WAI 

 

Skala zadao 
1. To co robię w terapii pozwala spojrzed mi na 

moje problemy w nowy sposób.  

2. Czuję, że to co robię w terapii pomoże mi 

osiągnąd zmiany jakich pragnę. 

3. Dzięki sesjom terapeutycznym mam większą 

jasnośd jak mogę się zmienid.  

4. Wierzę, że sposób naszej pracy w terapii jest 

właściwy. 

Inwentarz Sojuszu Roboczego WAI 

Skala celów 
1. Razem z psychoterapeutą pracujemy nad 

uzgodnionymi celami .  

2. Zgodziliśmy się, co jest ważne dla mnie i nad 

czym powinniśmy pracowad. 

3. Współpracujemy w ustalaniu celów dla mojej 

terapii.  

4. Udało się nam ustalid jakie zmiany będą dla 

mnie dobre. 

Inwentarz Sojuszu Roboczego WAI 

Skala więzi 
1. Wierzę, że psychoterapeuta mnie lubi.  
2. Respektujemy się nawzajem.  
3. Czuję, że psychoterapeuta docenia mnie.  
4. Czuję troskę psychoterapeuty o mnie nawet 

wtedy gdy robie rzeczy, których on nie 
pochwala.  

PT jako proces uzgadniania 

PT 

problemy 

Zasoby 

możliwości 

najbardziej 

potrzebne 

interwencje 

oczekiwania 

Początek terapii a sojusz 

terapeutyczny 

 Istnieją dowody na, że miary sojuszu we wczesnych 

stadiach terapii (tj. sesje od 3 do 5) są szczególnie 
silnymi predyktorami pozytywnych rezultatów 
terapeutycznych (Bachelor I Horvath, 1999; Horvath i 
Bedi, 2002),  

 Terapeuci powinni byd szczególnie uważni na 

stworzenie silnej relacji opartej na współpracy podczas 
pierwszych kilku sesji terapii.  

 Horvath i Bedi (2002, s. 60) stwierdzają, że terapeuci 

powinni uczynid rozwój sojuszu „najwyższym 
priorytetem we wczesnych fazach terapii".  

wzorzec rozwoju sojuszu 

Destrukcyjnośd (za: A. Pilinow) 

1. Procesy destrukcyjne pojawiają się w każdej 

terapii. Częśd z nich należy do naturalnego 
procesu przemiany związanego z przemijaniem, 
śmiercią, narodzinami, rozpadem. 

2. Szkodliwa jest ta destrukcja, która zaburza 

naturalny proces przemiany. 

3. Destrukcyjna jest stała postawa „ja wiem”. 
4. Niszczenie jest nieuniknione, najważniejszy jest 

wysiłek i dążenie do naprawiania skutków 
niszczenia, często nieświadomego. 

Od czego zależy siła PT 

• Opór, impas, brak zrozumienia 
• Identyfikacja z terapeutą (ego obserwujące) – 

pacjent identyfikuje się z metodami i 
założeniami terapeuty 

• Przeniesienie (sojusz jako realna relacja 

miedzy terapeutą i pacjentem uwzględniająca 
przeniesienie i przeciwprzeniesienie) 
 
 

Co wnosi terapeuta (za: a. 

PILINOW) 

• Wizję natury ludzkiej i technikę zmierzania 

do urzeczywistnienia jej potencjału 

• Nadzieję, że wizja ta jest dobra i osiągalna 
• Wiarę w możliwośd transformacji, przemiany 
• Miłośd, czyli gotowośd do empatycznego 

kontaktu z pacjentem (słuchanie, 
rozumienie) 

Co wnosi pacjent (za: a. PILINOW) 

• Chęd bycia zdrowym 
• Gotowośd do współpracy 
• Zdolnośd do tworzenia pozytywnej 

więzi chodby na minimalnym 
poziomie 

Co prowadzi do zerwania PT 

• Złudna wspólnota 
• Przyjęcie roli (nieświadome) 
• Spirala niezrozumienia (zanika 

empatia) – trudnośd w odpowiednim 
zareagowaniu na negatywne 
przeniesienie u pacjenta 

Wskaźniki pogorszenia się PT: 

 

• Pacjent nie zgadza się z terapeutą co do celów i zdao dla 

terapii 

• Pacjent krytykuje terapeutę jako osobę, albo jego 

kompetencje 

• Pacjent odrzuca interwencje terapeuty, albo czuje się nie 

komfortowo 

• Pacjent narzeka na brak postępów 
• Pacjent wątpi w sens bieżącej sesji 
• Pacjent wątpi w sens bycia w terapii 
• Pacjent wątpi w zasady terapeutyczne 
• Pacjent jest sarkastyczny wobec terapeuty 

Naprawianie sojuszu 

• Terapeuta bierze (ma gotowośd) 

odpowiedzialnośd za swój wkład w problemy 
sojuszu. 

• Terapeuta potrafi przyznad się do błędu (nie 

ucieka od problemu do zadao 
terapeutycznych). 

• Odwołanie się do wewnętrznego superwizora 

Wnioski – przymierze terapeutyczne 

(horvath et al., 2011) 

1. Rozwój i sprawowanie opieki nad PT nie jest 

oddzielone od interwencji terapeuty i 
wszystkiego co się dzieje w terapii. W tym 
znaczeniu terapeuta nie wnosi przymierza, co 
raczej pracuje w taki sposób, że proces 
terapeutyczny jest „kuźnią” przymierza 
terapeutycznego – zaufanej relacji współpracy. 

Wnioski cd 

2. Rozwój „wystarczająco dobrego” PT na wczesnych 

etapach terapii jest koniecznym elementem sukcesu 
terapii. Z jednej strony ogranicza wypadnięcia, z drugiej 
stwarza „przestrzeo do pracy” pozwalającą w nowy 
sposób zaadresowad problemy pacjenta. 

3. W początkowej fazie PT wyłania się w wyniku 

delikatnego procesu uzgadniania poziomu współpracy 
odpowiadającemu osiąganiu zamierzonych celów przy 
uwzględnieniu problemów pacjenta, jego możliwości, 
zasobów i oczekiwao. 

Wnioski cd 

4. Ocena PT przez terapeutę i pacjenta 

(zwłaszcza na początku) nie musi się 
pokrywad. Warto monitorowad ten proces. 

5. Siła PT może fluktuowad, i o ile PT jest 

przywracane, związane jest to pozytywnymi 
efektami terapii. 

6. Postawa „nieobronna” terapeuty, szczególnie 

wobec wrogości pacjenta, sprzyja PT 

Wnioski cd 

7. Ostatnie badania pokazują, że wkład 

terapeuty w budowanie PT jest kluczowy. 
Terapeuci, którzy są dobrzy w budowaniu PT, 
mają tendencję do posiadania dobrego PT z 
większością swoich pacjentów. Budowanie PT 
jest więc umiejętnością, która może i powinna 
byd dwiczona jako istotny aspekt praktyki 
klinicznej.  

Psychoterapia 

• Występuje ponad 600 definicji psychoterapii 
• Nie ma uniwersalnej metody psychoterapii 
• to dziedzina wiedzy stosowanej, nie teoria 

naukowa