Główne założenia
medycyny rodzinnej
Prof. dr hab. n. med. SÅ‚awomir Chlabicz
Zakład Medycyny Rodzinnej i
Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB
2013/2014
Zajęcia 6 rok Wydział Lekarski
Konsultacja lekarska
1. Komunikowanie lekarz-pacjent
2. Wiedza i umiejętności (rozwiązanie
problemu pacjenta)
3. Profilaktyka (pierwszorzędowa, badania
przesiewowe, trzeciorzędowa)
Egzamin
" Test 50 pytań 50
" 5 pytań tekstowych 10
" 2 zaliczenia na koniec bloku 12
" 2 przypadki 6
" Max 78 pkt
" Zaliczamy od 47 pkt
W trakcie egzaminu sprawdzamy głównie
wiedzÄ™
Główne zagadnienia
" Co to jest medycyna rodzinna?
" Organizacja pracy lekarza rodzinnego
" Systemy finansowania
Confessions of a GP
Humans have a universal desire to be
listened to and share their stories of pain and
suffering. My job as a GP is to listen to those
stories
Dr Benjamin Daniels
Medycyna rodzinna w Polsce jako
specjalizacja
" Samodzielność zawodowa +++
" Kontakt z pacjentem +++
" Prestiż w społeczeństwie +++
" Różnorodność problemów +++
" Zarobki ++
" Prestiż w środowisku medycznym +
" Dostęp do nowych technologii +
" Możliwości dalszego rozwoju zawodowego +
There should be&
a physician who focuses not upon individual
organs and systems but upon the whole
man ,
and whose relationship with the patient must
be a continuous one
Figure 1 1  The Doctor by Sir Luke Fildes, 1891.
© Tate, London, 2005.
Wiedza czy umiejetność
komunikowania siÄ™?
DocMartin
" If there's anyone who hasn't come to
gawp, drink tea or otherwise waste
my time, put your hand up.
Medycyna Rodzinna
Długotrwała opieka i
leczenie
" chorych i zdrowych ludzi
" z fizycznymi i psychicznymi
zaburzeniami zdrowia,
" niezależnie od wieku i płci,
" ze szczególnym uwzględnieniem
całokształtu osobowości, rodziny i
środowiska społecznego
Medycyna Rodzinna - aspekt
medyczny
" medycyna rodzinna zajmuje siÄ™
problematyką leczenia najczęstszych
schorzeń z wielu działów medycyny
" istotna rola profilaktyki
Najczęstsze schorzenia ostre
" Zakażenia układu oddechowego
" Zakażenia układu moczowego
" Zespoły bólowe kręgosłupa L-S i C
" Bóle klatki piersiowej
" Wysypki
Najczęstsze schorzenia
przewlekłe
" Nadciśnienie tętnicze
" Cukrzyca t. II
" Zespoły lękowe i depresja
" Choroba wrzodowa i dyspepsja
" Choroba niedokrwienna serca
" Hyperlipidemia
" Astma i POCHP
Opieka nad osobÄ… zdrowÄ…
" Wizyty patronażowe u noworodka
" Badania bilansowe dzieci i młodzieży
" Szczepienia obowiÄ…zkowe i zalecane
" Programy profilaktyczne i badania
przesiewowe u dorosłych
Profilaktyka
" Czy badanie DEXA jest u mnie zalecane?
" Czy mam za dużo lat na badanie przesiewowe w
kierunku raka szyjki macicy?
" Czy powinienem poddać się kolonoskopii?
" Czy powinienem szczepić się przeciw zapaleniu płuc?
Mitt Romney Dr letter
" Profilatyka u 65  letniego mężczyzny
" Jakie leczenie chorób przewlekłych?
Medycyna rodzinna  aspekt społeczny
Lekarz pierwszego kontaktu Podstawowa opieka
zdrowotna
" Pierwszy kontakt z fachowÄ…
służbą zdrowia
" Otwarty dostęp
" Wizyta z inicjatywy pacjenta
Wierzchołek góry lodowej  Iceberg of
ilness
Klinika
Szpital
Poradnia
specjalistyczna
Lekarz rodzinny
Samoleczenie
Osoby z objawami choroby
Pacjent szuka fachowej
pomocy gdy:
" Objawy nie ustępują
" Ma obawy, że objawy są poważne (a nie
sÄ…)  punkt widzenia pacjenta
" Oczekuje czegoÅ› (zwolnienia,
zaświadczenia, skierowania)
Czym różni się pacjent poradni lekarza
rodzinnego od pacjenta w Klinice
(szpitalu)?
" Schorzenie (rodzaj, zaawansowanie)
" Sposób prezentowania objawów
" Podejście do diagnostyki
Medycyna Rodzinna  rola w
systemie opieki zdrowotnej
" spełnia rolę  sita , które oddziela
schorzenia  banalne od cięższych
(ang. gatekeeper)
" spełnia funkcję koordynatora i
doradcy przy korzystaniu z sieci
placówek medycznych
Organizacja praktyki LR -
zespół lekarza rodzinnego
" Lekarz rodzinny
" Pielęgniarka praktyki
" Pielęgniarka środowiskowa
" Położna środowiskowa
" Rejestratorka
Organizacja praktyki LR - godziny
pracy i dostępność świadczeń
" w godzinach 8.00  18.00 od
poniedziałku do piątku (porady w
gabinecie i domu ubezpieczonego)
" w nagłych zachorowaniach a także, gdy
wymaga tego stan podopiecznego -
porada w dniu zgłoszenia
" w schorzeniach przewlekłych - w
terminie uzgodnionym
Zasady współpracy lekarza rodzinnego
z innymi świadczeniodawcami
1. Lekarz specjalista informuje lekarza
POZ o wyniku konsultacji
2. Lekarz POZ kierujÄ…c ubezpieczonego
do lekarza specjalisty lub do szpitala
zobowiÄ…zany jest do wykonania i
dołączenia do skierowania wyników
niezbędnych badań diagnostycznych
w celu potwierdzenia wstępnego
rozpoznania
Czy pamiętasz?
" Do jakich specjalistów
wymagane jest skierowanie od
LR?
" A do jakich można udać się
bez skierowania?
" Jaka jest procedura dostania
siÄ™ pod opiekÄ™ danego LR?
" A jaka rezygnacji z jego
opieki?
Finansowanie pracy LR.
" Jedynym istotnym z
ródłem finasowania LR
 NFZ
" Zawarcie umowy tylko gdy LR dostosuje
się do priorytetów NFZ
Zasady finansowania opieki
zdrowotnej w Polsce
" SEJM ustala składkę zdrowotną
" ZUS zbiera składkę zdrowotną od
ubezpieczonych  przekazuje do NFZ
" NFZ opłaca świadczenia medyczne po
zawarciu kontraktu ze świadczeniodawcą
" Lekarze rodzinni realizują świadczenia
medyczne z zakresu POZ
Organizacja praktyki LR -
zasady finansowania
" Fnansowanie opieki w POZ opiera siÄ™
o tzw. stawkÄ™ kapitacyjnÄ…
" W oparciu o zweryfikowanÄ… przez NFZ
listÄ™ aktywnÄ… ubezpieczonych
zadeklarowanych do lekarza
rodzinnego/ POZ
" Lekarz rodzinny nie ponosi kosztów
opieki specjalistycznej i szpitalnej
" Kapitacyjna stawka roczna w ramach
gotowości lekarza do udzielania świadczeń
PieniÄ…dze
gwarantowanych z zakresu POZ osobom,
które dokonały wyboru lekarza
" Stawka na pacjenta korygowana
odpowiednim współczynnikiem
korygujÄ…cym.
" Umowa rozliczana raz w miesiÄ…cu.
" Wysokość stawki podstawowej (bez
wskaz
nika korygujÄ…cego) w 2010 r. wynosi
96 zł na rok na pacjenta zadeklarowanego,
czyli 8 zł na miesiąc.
Stawka kapitacyjna miesięczna
do 6 roku życia  8 zł x 1,6 = 12,80 zł;
od 7 do 19 roku życia  8 zł x 1,2 = 9,60 zł;
od 20. do 65. roku życia  8 zł
powyżej 65. roku życia  8 zł x 1,8 = 14,40 zł
Porada w zwiÄ…zku z leczeniem cukrzycy
lub chorobą układu krążenia do rozliczenia
stosuje siÄ™ wskaz
nik 3,0. Wówczas osoba
ta nie jest rozliczana według grupy
wiekowej,
" Do zakładu opieki zdrowotnej jest
zadeklarowanych 1550 osób, tj. 250 dzieci
w wieku do 6 lat, 300 osób w wieku 7 19
lat, 600 osób w wieku 20 65 lat, 400 osób
powyżej 65 lat
PieniÄ…dze
do 6. roku życia  250 osób x 12,80 zł = 3200 zł
od 7. do 19. roku życia  300 osób x 9,60 zł = 2880 zł
od 20. do 65. roku życia  592 osób x 8 zł = 4736 zł
powyżej 65. roku życia  345 osób x 14,40 zł = 4968 zł
15 784 zł
" Stawka kapitacyjna bywa problemem
" W 2004 stawka na poziomie 2003, od lekarzy wymagano
zorganizowania 24-godzinnej opieki
" Liczne protesty  poradnie nie podpisały kontraktu na
rok 2004 i pozostały zamknięte
Wydatki na POZ w Polsce
to ok. 10,5 % globalnych wydatków NFZ
Stawka kapitacyjna w zakresie
świadczeń lekarskich zawiera:
1. koszty udzielania świadczeń przez
rejestratorkÄ™
2. koszty ubezpieczenia
3. koszt wynajmu lokalu
4. koszty badań diagnostycznych należących
do kompetencji lekarza POZ.
Åšwiadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub
diagnostyki obrazowej i nieobrazowej zwiÄ…zane z
realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej
1. Badania hematologiczne
2. Badania biochemiczne i
immunochemiczne w surowicy krwi
3. Badania moczu
4. Badania kału
5. Badania układu krzepnięcia
6. Badania mikrobiologiczne
7. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w
spoczynku
8. Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy
brzusznej
9. Zdjęcia radiologiczne
Lekarz rodzinny
PieniÄ…dze z NFZ
Lekarz rodzinny
Oczekiwania pacjenta
Wolny wybór lekarza
Możliwe formy finansowania pracy
lekarzy rodzinnych przeanalizuj
plusy i minusy -
Opłata Opłata za
kapitacyjna usługę
(fee for service)
NFZ
Lekarz
rodzinny
Pacjent
QOF  40% przychodów praktyki
Organizacja-Proces-Wynik
Niedoczynność tarczycy
" Praktyka posiada rejestr pacjentów z
niedoczynnością tarczycy - 1 pkt
" Odsetek pacj. z niedocz. Tarczycy u
których odnotowano TSH w ostatnich 15 m-
cach 50-90% - 6 pkt
Nadciśnienie tętnicze
" Praktyka posiada rejestr pacjentów z nadciśnieniem - 6
pkt
" Odsetek pacjentów u których odnotowano wielkosc RR w
poprzedzajÄ…cych 9 m-cach 50-90% - 8 pkt
" Odsetek pacjentów z nadciśnieniem u których ostatni
pomiar RR w poprzedzających 9 m-cach wynosił <150/90
45-80% - 55 pkt
Warunki niezbędne do podjęcia
pracy jako lekarz rodzinny
1. Specjalizacja
2. Lokal, personel, wyposażenie
3. Lista pacjentów
Specjalizacja
Tryb rezydencki
" umowa o pracę na czas określony
(4 lata)
2 miesiÄ…ce w Poradni LR
22 miesiÄ…ce w Poradniach
specjalistycznych i oddziałach
szpitalnych
24 miesiÄ…ce w Poradni LR
" kursy w ZMR i PÅš
Specjalizacja
" Ilość miejsc w każdej sesji  decyzja
Ministerstwa Zdrowia
" 2 sesje kwalifikacyjne każdego roku
Poradnia
" Lokal (parter lub winda)
" Gabinet lekarski, zabiegowy, szczepienny,
rejestracja, sanitariaty
" Zatrudnienie personelu o wymaganych
kwalifikacjach (pielęgniarka praktyki,
środowiskowo-rodzinna, położna
środowiskowa)
" Wyposażenie
" Umowa na badania diagnostyczne
Lista pacjentów
" Aktywna lista pacjentów  pacjent
musi złożyć deklarację wyboru
" Prawo wolnego wyboru lekarza
" Liczba pacjentów max. 2500
Formy wykonywania pracy LR
1. Działalność gospodarcza na własny rachunek
" Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
(rejestracja w Izbach Lekarskich)
" Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (utworzony
przez lekarza lub spółkę) (rejestracja w Urzędzie
Wojewódzkim)
Formy wykonywania pracy
lekarza rodzinnego
2. Zatrudnienie na podstawie umowy o
pracÄ™ w NZOZ lub SPZOZ
Dla kogo ta specjalizacja?
" Dla lubiących rozmawiać, a
zwłaszcza słuchać
" Dla dobrze znoszących niepewność
(czekaj i patrz)
" Dla niezależnych (wczesne
usamodzielnienie)
" Dla posiadających odrobinę zmysłu
organizacyjnego (prowadzenie
działalności gospodarczej)
Podsumowanie
1. Lekarz rodzinny zajmuje siÄ™ ludz
mi
zdrowymi i chorymi
2. Leczy najczęstsze schorzenia
3. Pełni funkcję strażnika wejścia do
systemu opieki zdrowotnej
4. Jest wynagradzany metodÄ… kapitacyjnÄ…
w zależności od liczby zadeklarowanych
pacjentów
Zadowolenie z usług lekarza rodzinnego i z systemu opieki
zdrowotnej w Europie
y
ródło: Global Health Survey 2011, Iris (International
Research Institutions), paz
dziernik 2011
Pierwsze z
ródło informacji w przypadku problemów
zdrowotnych
y
ródło: Global Health Survey 2011, Iris (International
Research Institutions), paz
dziernik 2011
Współczesne dialogi (recepty i zaświadczenia)
" Mam banalne pytanie dotyczÄ…ce mojego
podstawowego narzędzia pracy - JAK MAM DZIŚ
WYPISAĆ RECEPT
NA LEK REFUNDOWANY?
Oczywiście interesuje mnie wyłącznie sposób w
100% zgodny z obowiÄ…zujÄ…cymi dziÅ› przepisami.
Lekarz rodzinny staż 6 lat
" Całkiem poważnie odpowiadam-tego nie wie
nikt!!! Monika G staż 16 lat
" Nie da się Robert N staż 4 lata, bez specjalizacji
" Napisać na 100% Anna J staż 18 lat
" Kiedy tylko skończę specjalizacje zamierzam
pracować tylko w karetce. Po co mi wtedy
recepty??? PS.Mogłam jednak zostać
patomorfologiem lub medykiem sÄ…dowym...
" Rezydentka medycyny rodzinnej