Patogeneza,
diagnostyka i
leczenie.
zå
Choroba wieńcowa, zwana też chorobą
niedokrwienną serca - to zespół chorobowy
charakteryzujÄ…cy siÄ™ niedostatecznym ukrwieniem (i co
za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen)
serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem (a
niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych,
odżywiających mięsień serca. Obraz kliniczny choroby
wieńcowej jest dość zróżnicowany; jej najbardziej
znanymi postaciami są dławica piersiowa (dusznica
bolesna,) i zawał serca.
zå
Pacjent odczuwa ból dławicowy w sytuacjach takich
jak: szybki marsz, bieg).
zå
NajpowszechniejszÄ… przyczynÄ… choroby
wieńcowej jest miażdżyca, prowadząca do
zwężenia naczyń wieńcowych poprzez
odkładanie się w ich ścianach złogów
tłuszczów. Zwężone naczynia mogą być zdolne
do dostarczania utlenowanej krwi w ilości
wystarczającej do prowadzenia zwykłej
aktywności, ale w momencie większego
obciążenia serca, np. podczas zwiększonego
wysiłku fizycznego czy stresu, może dochodzić
do niedoboru tlenu i niedokrwienia mięśnia
sercowego. Niektórzy ludzie odczuwają bóle
podczas odpoczynku lub snu. Ten rodzaj
choroby wieńcowej jest czasami spowodowany
przez skurcz naczynia, zwykle w miejscu
zwężenia wywołanego odkładaniem się złogów
tłuszczu. Często ten rodzaj choroby wieńcowej
określany jest jako niestabilna choroba
wieńcowa, która jest ostrzegającym sygnałem
bezpośredniego zagrożenia zawałem mięśnia
sercowego
Chorobę wieńcową dzielimy na:
zå
stabilną  czyli formę przewlekłą, kiedy to
istniejące zmiany miażdżycowe nie dają
martwicy mięśnia sercowego, ale mogą się
wiązać z występowaniem bólów indukowanych
na przykład wysiłkiem;
zå
ostre zespoły wieńcowe  które są przejawem
zwężeń na tyle istotnych (krytyczne zwężenie lub
całkowite zamknięcie światła naczynia), że
powodują one martwicę mięśnia sercowego.
Objawy choroby wieńcowej mogą mieć różne nasilenie u różnych
pacjentów. Są to:
zå
ból w klatce piersiowej, często promieniujący do szyi, żuchwy,
kończyny górnej, okolicy międzyłopatkowej czy nadbrzusza,
zå
duszność związana z wysiłkiem,
zå
zmęczenie,
zå
bóle brzucha,
zå
nudności.
zå
uczucie gniecenia,
zå
ciasnoty, ciężaru,
zå
duszenia, często towarzyszy mu przyspieszenie i spłycenie
oddechu.
zå
Szczegółowy wywiad lekarski stanowi podstawę diagnozy.
zå
Badanie przedmiotowe pacjenta (oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie, pomiar
ciśnienia tętniczego krwi).
zå
Podstawowe badanie to: badanie elektrokardiograficzne (EKG).(Niestety w
najczęstszej postaci choroby wieńcowej - stabilnej dusznicy bolesnej, badanie to
nie wystarcza. Jest w takich przypadkach zwykle prawidłowe.
zå
Wykonanie tzw. próby wysiłkowej, czyli elektrokardiograficzny test wysiłkowy.
Badanie polega na rejestracji EKG w czasie wysiłku fizycznego na ruchomej
bieżni lub tzw. cykloergometrze (stacjonarny rower treningowy). Wystąpienie
odpowiednich zmian w zapisie EKG oraz bólów dławicowych świadczy o
istnieniu choroby wieńcowej.
zå
Konieczne jest dokładne ustalenie zaawansowania choroby, szczególnie
stwierdzenie, które tętnice wieńcowe (naczynia odżywiające serce) i w jakim
stopniu są zwężone lub niedrożne. Jest to możliwe dzięki badaniu zwanemu
koronarografią. Badanie polega na uwidocznieniu tętnic wieńcowych za pomocą
kontrastu, który podaje się do tętnicy przez specjalny cewnik. Cewnik ten (cienka
długa, elastyczna rurka) wprowadza się do naczynia, nakłuwając w znieczuleniu
miejscowym dużą tętnicę obwodową, najczęściej udową w okolicy pachwiny lub
ramienną w okolicy dołu łokciowego
zå
Koronarografia uznawana
jest za tzw. złoty standard w
diagnostyce choroby
wieńcowej. Oznacza to, że
jest najdokładniejsza i że
prawidłowy obraz
koronarograficzny prawie
zawsze wyklucza chorobÄ™
wieńcową. Prawie zawsze,
jednak nie w 100%. IstniejÄ…
bowiem sytuacje, gdy choroba
dotyczy drobnych naczyń,
których nie daje się ocenić
przy pomocy koronarografii.
zå
PodstawÄ… leczenia choroby
wieńcowej jest profilaktyka
majÄ…ca na celu zwalczanie
czynników ryzyka miażdżycy,
objawiajÄ…ca siÄ™ w postaci
między innymi zmniejszenia
masy ciała, zwiększenia
aktywności fizycznej,
stosowania prawidłowej diety,
prawidłowej kontroli stężenia
cholesterolu i glukozy we
krwi, a także corocznych
szczepień przeciwko grypie.
zå
Skuteczne leczenie chorób
współistniejących.
zå
Leczenie farmakologiczne obejmuje leki zmniejszajÄ…ce ryzyko
wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, czyli hamujące
agregację płytek krwi (np. kwas acetylosalicylowy), obniżające
wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz obniżające stężenie
cholesterolu i stabilizujące blaszkę miażdżycową. Lekami, które
działają na objawy choroby wieńcowej i poprawiają tolerancję
wysiÅ‚ku, sÄ… miÄ™dzy innymi preparaty z grupy ²-adrenolityków,
blokerów kanału wapniowego czy azotanów.
zå
Leczenie inwazyjne  wskazane jest u części pacjentów, między
innymi u takich, u których leki nie pozwalają na dostateczną
kontrolę objawów oraz u tych, u których dodatkowe badania, takie
jak próba wysiłkowa, wskazują na duże zagrożenie zawałem serca.
Leczenie obejmuje angioplastykę wieńcową (tzw.  balonikowanie"
i/lub "stentowanie ) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (tzw.
by-passy).
zå
Zawał serca mięśniowego inaczej nazywany atakiem serca,
powoduje martwicę mięśnia sercowego. Większość ataków serca
jest wynikiem zamknięcia jednej z tętnic wieńcowych, naczyń,
które otaczają serce i którymi dostarczany jest tlen oraz inne
składniki odżywcze do mięśnia sercowego. Często zawał serca jest
pierwszym wyraz
nym objawem choroby wieńcowej, choć jest
najostrzejszym sygnałem długotrwałego procesu, w którym
naczynia wieńcowej zamykane są przez blaszki miażdżycowe,
zawierające głównie cholesterol. W miarę zwężania się światła
naczyń wieńcowych, zmniejsza się przepływ krwi w mięśniu
sercowym. Jeżeli naczynia ulegną całkowitemu zamknięciu zginie
  żywiciel . Zmniejszony przepływ krwi nasila tworzenie
skrzepów, zakrzepicy naczyń wieńcowych, co może prowadzić do
całkowitego zamknięcia światła naczyń. Rzadziej naczynie
zamknięte jest przez samą blaszkę.
Zawał powstaje najczęściej w wyniku:
zå
zakrzepicy:
żð
w przebiegu miażdżycy
żð
w zapaleniach naczyń
żð
w zapaleniu zatok opon mózgowych
zå
zatorów
zå
ucisku mechanicznego na naczynia żylne lub tętnicze (rzadko)
zå
nacieku nowotworowego
zå
skurczu elementów mięśniowych w ścianie tętniczej na
podłożu nerwowym lub innym (bardzo rzadko)
Podmiotowe (subiektywne)
zå
bardzo silny ból w klatce piersiowej (może być znacznie
osłabiony lub nawet nieobecny u osób chorych na cukrzycę),
odczuwany na dużym obszarze klatki piersiowej, trwający
ponad 20 minut (dłużej niż w dławicy piersiowej), stale
narastający, nieustępujący po odpoczynku i po nitratach
(nitrogliceryna), piekący, dławiący, rozpierający,
promieniujący do szyi, żuchwy, lewej kończyny górnej (lub
obu), a także na brzuch i plecy.
zå
Panika, lęk przed śmiercią
zå
Duszność zwłaszcza u osób starszych i z rozległym zawałem
(duży obszar martwicy)
Przedmiotowe (obiektywne)
zå
bladość
zå
lepki pot (zimne i wilgotne powłoki skórne)
zå
spadek ciśnienia tętniczego
zå
tachykardia- wzrost częstości akcji serca, lub inne zaburzenia tętna pobudzenie ruchowe
zå
osłabienie
zå
mdłości i wymioty
zå
zawroty głowy lub omdlenie
zå
silne zabarwienie rąk, stóp, warg
zå
kołatanie serca (chory czuje, że jego serce mocno bije)
zå
zmiany osłuchowe w płucach
zå
temperatura do 38,5 °C
zå
Czasem zawał prowadzi do nagłej i dramatycznie szybkiej śmierci sercowej, a zgon
bywa pierwszym i ostatnim objawem choroby. Do zgonu mogą prowadzić groz
ne
zaburzenia rytmu serca przebiegające ze znacznym przyspieszeniem jego czynności
(tachyarytmie komorowe). Około 50% zejść śmiertelnych następuje w ciągu 1-2
godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego.
zå
Diagnostyka obejmuje koronografie, specjalne badanie radiologiczne tętnic wieńcowych w
celu ustalenia miejsc zwężenia. Badania laboratoryjne obejmują pomiar aktywności enzymów
uwalnianych z uszkodzonego mięśnia. Zwiększenie aktywności tych enzymów umożliwia
potwierdzenie zawału mięśnia sercowego, kiedy objawy i EKG nie są wystarczająco
jednoznaczne.
zå
Stosowanie leków fibrynolitycznych do rozpuszczenia zakrzepów.
Do leków tych należy: streptokinaza, urokinaza i anistreplaza.
Jeżeli czynniki trombolityczne zostaną podane dożylnie w ciągu
pierwszej lub drugiej godziny trwania zawału mięśnia sercowego,
mogą zatrzymać zawał i uchronić mięsień sercowy przed martwią.
zå
W celu zapobieżenia powstawania nowych zakrzepów można
stosować dożylnie wlewy z heparyny, podaje się tez kwas
acetylosalicylowy. Inne leki podawane we wczesnej fazie zawału w
celu ograniczenia obszaru martwicy i zabieganiu zaburzeniom
rytmu to beta-adrenolityki i leki antyarytmiczne. Jeżeli stosowanie
leków jest niewystarczające do przywrócenia przepływu krwi i
normalizacji czynności serca konieczne może być leczenie
chirurgiczne. Wykonuje się wszczepienie pomostów aortalno-
wieńcowych. Inną procedurą przez skórne koronaroplastyka z
wykorzystaniem balonu.
zå
Patrycja Topolińska
zå
Monika Topolińska