2009-05-16
Specyficzne czynniki wpływające na zróżnicowanie
problemów rehabilitacyjnych chorych poddawanych
zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych
Rehabilitacja po zabiegach
" Niejednorodny profil chorych  różny stopień ryzyka
pomostowania tętnic wieńcowych
" Zróżnicowany tryb kwalifikacji do zabiegu
tryb pilny
tryb przyspieszony
tryb planowy
" Odmienności techniki operacyjnej
" Różnorodność następstw i powikłań pooperacyjnych
Zróżnicowany tryb kwalifikacji i przygotowania do zabiegu
Niejednorodny profil chorych kwalifikowanych do
zabiegów  pacjenci o różnym stopniu ryzyka
Tryb pilny  w ciągu 24 godzin od podjęcia decyzji o operacji.
Tryb przyspieszony  w czasie 7 do 10 dni od podjęcia decyzji.
Chorzy o dużym ryzyku
 zmiany wielonaczyniowe
- cukrzyca
Tryb planowy  chory oczekuje na zabieg w szpitalu, ośrodku
- niewydolność serca
rehabilitacyjnym lub w domu.
- podeszły wiek
Chorzy z mniejszym ryzykiem
 izolowane zmiany w tętnicy wieńcowej
- młodsi
Odmienności techniki operacyjnej we współczesnej chirurgii
Odmienności techniki operacyjnej we współczesnej chirurgii
wieńcowej wymagające zróżnicowania w postępowaniu
wieńcowej wymagające zróżnicowania w postępowaniu
pooperacyjnym
pooperacyjnym
CABG MIDCAB
- sternotomia, krążenie pozaustrojowe - zabiegi małoinwazyjne bez rozcinania mostka, z małego
dostępu poprzez boczną torakotomię
- zwiększone ryzyko powikłań około- i pooperacyjnych,
zwłaszcza neurologicznych i płucnych
TECAB
- zabieg długotrwały, rekonwalescencja utrudniona
- zabiegi endoskopowe, w tym także z użyciem robotów
OPCAB OPERACJE HYBRYDOWE
- na bijącym sercu (bez krążenia pozaustrojowego) - połączenie pomostowania jednego naczynia (gałęzi
międzykomorowej przedniej) metodą MIDCAB lub OPCAB
z angioplastyką pozostałych zmian
1
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Cele rehabilitacji pacjentów poddanych zabiegowi
Różnorodność następstw i powikłań pooperacyjnych
pomostowania tętnic wieńcowych
" Niedokrwienie serca, zawał okołooperacyjny
" Dolegliwości bólowe, zwłaszcza ze strony klatki piersiowej,
" Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w celu
stawów barkowych, kręgosłupa i kończyn dolnych
zminimalizowania ryzyka powikłań we wczesnym okresie
pooperacyjnym
" Sternotomia => problemy z oddychaniem, kaszlem, zmianÄ…
pozycji ciała; wtórnie dochodzi do nadmiernego napięcia
" Zapobieganie zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym
mięśni obręczy barkowej
i powikłaniom płucnym oraz skutkom ewentualnego
" Powikłania ze strony centralnego i obwodowego układu
przewlekajÄ…cego siÄ™ unieruchomienia
nerwowego
" Uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności
" Obecność płynu w jamach opłucnowych i w osierdziu
" Optymalizacja trybu życia (wtórna prewencja) oraz nauka
" Niedokrwistość
życia z ograniczeniami
" Opóz
nione gojenie się ran i ich zakażenie
" Rozległe krwiaki, powikłania zakrzepowo-zatorowe
Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego
Zapobieganie powikłaniom płucnym i skutkom
przedłużającego się unieruchomienia
" Nawiązanie z pacjentem kontaktu przez zespół rehabilitacyjny
" Poinformowanie dolegliwościach typowych dla wczesnego okresu
pooperacyjnego
" Jak najszybsze wybudzenie i rozintubowanie (w
" Przećwiczenie sposobu oddychania, odkrztuszania i siadania
przypadkach niepowikłanych  zazwyczaj do 12 godz.)
w łóżku z ochroną mostka
" Zabiegi pielęgnacyjne i fizykalne, których celem jest
" Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa
zapobieganie powikłaniom płucnym, odleżynom,
" Utrzymanie układu krążeniowo-oddechowego i narządu ruchu
powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, zanikom mięśniowym,
w możliwie najlepszej sprawności
przykurczom i mechanicznym uszkodzeniom nerwów
" Zwiększenie wydolności fizycznej
obwodowych
" Zmniejszenie masy ciała u chorych z otyłością
" Zmniejszenie lęku i tym samym zminimalizowanie stresu
Optymalizacja trybu życia (wtórna prewencja)
Uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności
" Jak najszybsze uruchomienie pacjenta tak, aby w ciÄ…gu
" Poprawa wydolności wieńcowej
7-10 dni osiągnął samodzielność pozwalającą na
" Poprawa wydolności fizycznej i jakości życia
opuszczenie oddziału kardiochirurgicznego
" Zapobieganie progresji zmian miażdżycowych
" Kontynuacja rehabilitacji tak, aby pacjent uzyskał
" Zapobieganie kolejnym epizodom choroby
optymalną sprawność w okresie 2- 4 miesięcy od
zabiegu operacyjnego " Zmniejszenie ryzyka nagłej śmierci
2
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Nauka życia z ograniczeniami we wczesnym okresie
pooperacyjnym
Postępowanie rehabilitacyjne
" pozycja w czasie snu i odpoczynku ochraniajÄ…ca mostek i
ułatwiająca oddychanie, wstawanie z łóżka, ubieranie się,
w okresie przedoperacyjnym
drobne prace fizyczne, sposób wypoczywania z uniesioną
kończyną dolną (zapobieganie obrzękom)
" Unikanie we wczesnym okresie pooperacyjnym: leżenia na
brzuchu, na boku, głębokich skłonów tułowia do przodu,
jednoczesnego unoszenia kończyn górnych powyżej linii
barków, wysiłków wymagających zaangażowania obu kończyn
górnych, prowadzenia samochodu przez pacjentów po
sternotomii
Badanie pacjenta: Pacjent przygotowywany do zabiegu w trybie pilnym
" Informacje od lekarza  termin, rodzaj, rozległość " Ćwiczenia oddechowe torem brzusznym,
planowanego zabiegu, dane z badania dolnożebrowym i górnożebrowym (10 - 15 min)
spirometrycznego, choroby układu krążenia,
oddechowego " Dodatkowo:
" Nauka efektywnego kaszlu
" Informacje od pacjenta  aktualne dolegliwości ze
" nauka zabezpieczania klatki piersiowej w trakcie kaszlu,
strony układu krążenia, oddechowego i ruchu
kichania, zmiany pozycji
" Badanie przedmiotowe:
" ewentualnie demonstracja ortez zabezpieczajÄ…cych klatkÄ™
piersiowÄ…
" Ruchomość klatki piersiowej i obręczy barkowej
" Ocena siły mięśniowej
Pacjent przygotowywany do zabiegu w trybie
przyspieszonym i planowym
" Ćwiczenia oddechowe  jak wyżej
Postępowanie rehabilitacyjne
" Dodatkowo:
we wczesnym okresie pooperacyjnym
" ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie klatki
piersiowej i obręczy barkowej, oraz zwiększające
ruchomość w stawach
" profilaktyka przeciwzakrzepowa, ćwiczenia
ogólnousprawniające o intensywności, czasie trwania i
częstotliwości zależnych od stanu klinicznego pacjenta
" trening wytrzymałościowy na cykloergometrze
- u pacjentów o niskim i średnim ryzyku, oczekujących
na zabieg planowy
3
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Badanie pacjenta: Ćwiczenia fizyczne we wczesnym okresie pooperacyjnym
" Informacje od lekarza  rodzaj i przebieg zabiegu,
" U pacjentów nieprzytomnych należy wykonywać
powikłania, rokowanie
ćwiczenia bierne
" Informacje od pacjenta  aktualne dolegliwości, gotowość
" U pozostałych pacjentów:
do współpracy z fizjoterapeutą
- ćwiczenia oddechowe
" Badanie przedmiotowe:
" Ocena stanu psychicznego
- toaleta drzewa oskrzelowego
" Ocena skóry i tkanki podskórnej
- pobudzanie efektywnego kaszlu
" Ocena tętna i ciśnienia tętniczego
" Ocena oddechu, zalegania wydzieliny
- układanie kończyn, z których pobrano żyłę do przeszczepu,
" Ocena funkcji kończyn górnych i dolnych
w pozycji ułatwiającej odpływ krwi
" Badania dodatkowe:
- ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych bez ćwiczeń
" Rtg klatki piersiowej
rozciÄ…gajÄ…cych klatkÄ™ piersiowÄ…
" Echokardiografia
" Ekg
" Badania laboratoryjne  morfologia, oksymetria, gazometria
Przebieg usprawniania Stosowanie ortez
" Przy zwiększonym ryzyku niestabiliności
2 doba po zabiegu
mostka (np. po powtórnej operacji)\
siadanie w łóżku, opuszczanie nóg, pionizacja
" Przy dużym nasileniu bólów w trakcie
3 doba
uruchamiania
chodzenie wokół łóżka
" Nie należy zalecać pacjentom
2 - 3 doba
całodobowego stosowania ortez z uwagi
samodzielne mycie się, korzystanie z przyłóżkowej
na możliwość dalszego osłabienia siły
toalety, samodzielne przyjmowanie posiłków
mięśni klatki piersiowej i oddechowych
3 doba
samodzielne siadanie w łóżku
Postępowanie rehabilitacyjne
Rehabilitacja po zabiegach
w póz
nym okresie pooperacyjnym
operacyjnych wad serca
" Włączenie pacjentów do standardowych grup
treningowych wg ogólnych zasad
" W okresie do 3 miesięcy od zabiegu (do czasu
pełnego zrostu mostka) nie stosować ćwiczeń
rozciÄ…gajÄ…cych klatkÄ™ piersiowÄ…
" Szczególny nacisk na ćwiczenia oddechowe
4
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Specyficzne problemy Niejednorodny profil chorych
1. Długi czas trwania zabiegu 1. Chorzy z krótkim wywiadem, bez utrwalonych
zmian narzÄ…dowych
2. Zazwyczaj stosowane krążenie pozaustrojowe
2. Chorzy z wieloletnim wywiadem, utrwalonymi
3. Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
zmianami hemodynamicznymi i narzÄ…dowymi,
4. Protezy zastawkowe, migotanie przedsionków  niewydolnością serca
konieczność stosowania leków przeciwkrzepliwych
" Okres rekonwalescencji co najmniej 3-6
5. Często mała wydolność fizyczna miesięcy
6. Często pełna korekcja wady i uzyskanie
zadowalających wyników hemodynamicznych nie
jest możliwe
Różne typy zabiegów Cele rehabilitacji u chorych
po operacjach wad zastawkowych
1. Operacje naprawcze
2. Wymiana zastawki
1. Jak po CABG
" aortalnej lub mitralnej
2. Uzyskanie jak najlepszej korekcji obwodowych
" proteza biologiczna, mechaniczna
następstw przewlekłej niewydolności serca,
3. Operacje w wadach złożonych
szczególnie poprawy funkcji mięśni szkieletowych
Postępowanie rehabilitacyjne Postępowanie rehabilitacyjne
we wczesnym okresie pooperacyjnym w póz
nym okresie pooperacyjnym
1. Dłuższy czas rehabilitacji (proporcjonalnie
do długości trwania choroby i nasilenia następstw
1. Jak po CABG
niewydolności serca)
2. Monitorowanie ekg w trakcie treningu
3. Intensywność ćwiczeń mała do umiarkowanej
4. Pacjenci z utrzymujÄ…cymi siÄ™ objawami
niewydolności serca, ze znacznym uszkodzeniem
serca  ćwiczenia indywidualne
5. Osoby ze znacznym upośledzeniem siły mięśniowej 
ćwiczenia oporowe od 6 tyg. po zabiegu
(przeciwwskazane po operacji tętniaka aorty)
5
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Specyficzne przeciwwskazania do ćwiczeń
Rehabilitacja chorych
po operacjach wad zastawkowych
z niewydolnością serca
1. Dysfunkcja protezy zastawkowej
2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia
3. Nieprawidłowy stopień antykoagulacji (INR)
Zaburzenia ze strony układu krążenia Zaburzenia ze strony innych układów
1. Zmniejszenie siły i masy mięśniowej
2. Zaburzenia wentylacji
1. Zmniejszona tolerancja wysiłku (klasyfikacja NYHA,
" duszność
Webera)
" przyspieszenie częstotliwości oddechów
2. Hipotensja wysiłkowa
" ­ð praca mięśni oddechowych =>­ð zapotrzebowanie
na tlen
3. Zwiększone ryzyko groz
nych powikłań
" nasilenie niewydolności serca
3. Retencja płynów
" zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie
" nykturia
przedsionków
" ­ð masy ciaÅ‚a
" powikłania zakrzepowo-zatorowe (tętnice
" obrzęki obwodowe
mózgowe, płucne)
" ortopnoe
" nagły zgon sercowy
4. Lęk i depresja
Problemy wynikające ze specyficznych Efekty rehabilitacji chorych z niewydolnością serca
form leczenia
1. Skomplikowane układy stymulujące, ICD 1. Poprawa tolerancji wysiłku
2. Sztuczne komory serca 2. Poprawa w zakresie zaburzeń neurohormonalnych
3. Przeszczepienie serca lub płuc i serca 3. Rzadsze występowanie groz
nych arytmii
4. Leczenie przeciwzakrzepowe 4. Poprawa mechaniki oddychania
5. Poprawa parametrów zapalnych, stresu
oksydacyjnego, zmniejszenie stanu
prozakrzepowego
6. Poprawa jakości życia
6
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Cele rehabilitacji chorych z niewydolnością serca Szczególne zagadnienia w rehabilitacji
chorych z niewydolnością serca
1. Optymalna aktywność fizyczna
1. Poprawa jakości życia
2. Unikanie z
ródeł zakażenia
2. Poprawa tolerancji wysiłku
" np. urządzeń do hydroterapii, osób zakażonych
3. Zmniejszenie ryzyka powikłań
" szczepienia
4. Adaptacja do ograniczeń wynikających z choroby
3. Przeciwdziałanie hiperwentylacji
" nauka prawidłowego sposobu oddychania
Ocena chorego z niewydolnością serca Nauka właściwego stylu życia
przed rozpoczęciem rehabilitacji
1. Ekonomizacja wysiłków niezbędnych w życiu codziennym
1. Wywiad:
2. Nauka właściwego oddychania, odpowiedniej pozycji
" duszność
w trakcie pracy i wypoczynku, sposobu wstawania z łóżka,
" tolerancja wysiłku wykonywania zabiegów higienicznych itp.
" zawroty głowy, omdlenia
3. Preferowanie wysiłku typu interwałowego
" stopień zmniejszenia siły mięśniowej
4. Przeciwwskazane:
2. Badanie przedmiotowe
" ćwiczenia w pozycji leżącej
" skóra i tkanka podskórna: sinica, przebarwienia
" jednoczesne unoszenie obu kk górnych ponad głowę
pozakrzepowe, obrzęki, nadmierne ucieplenie i bolesność
kończyny, blizny pooperacyjne, rozrusznik " wysiłki statyczne, dz
wiganie większych ciężarów
" siła i masa mięśniowa, ruchomość w stawach, zaburzenia
" długotrwałe wysiłki typu ciągłego
równowagi, chód
" wysiłki w złych warunkach atmosferycznych, w nocy
" masa ciała
" ćwiczenia wymagające dużej sprawności fizycznej, zwł.
3. Próba marszu 6-minutowego
koordynacji ruchowej
Nauka właściwego stylu życia Nadzór nad pacjentami podczas ćwiczeń
5. Utrzymanie aktywności fizycznej
1. Monitorowanie ekg i pełne zabezpieczenie medyczne
6. Ograniczenie objętości, a zwiększenie ilości posiłków
przynajmniej w pierwszym tygodniu
i płynów
2. Ocena częstotliwości oddechów w czasie ćwiczeń
7. Codzienne ważenie
3. Pacjenci ćwiczący w domu: okresowa analiza rytmu
serca (sport-tester, holter, telemedycyna)
7
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
2009-05-16
Rodzaje stosowanych ćwiczeń Intensywność wysiłków, częstotliwość
i czas trwania sesji treningowych
1. Ćwiczenia ogólnousprawniające (oddechowe,
rozluz
niające, rozciągające i koordynacyjne) 1. Dobór intensywności na podstawie próby ergometrycznej
(najlepiej spiroergometrycznej)
2. Interwałowy trening wytrzymałościowy (chodnik
2. Ćwiczenia o małej intensywności
ruchomy, cykloergometr)
" do 40-50% VO2peak
" w okresach  bez obciążenia utrzymywać
" do 40-50% HRR
niewielką aktywność
" Borg do 11-12j.
3. Ćwiczenia wzmacniające siłę i wytrzymałość mięśni
" zwiększenie RR nie więcej niż o 10-20 mm Hg
" rytmiczne ćwiczenia z niewielkim oporem
pojedynczych grup mięśniowych
Intensywność wysiłków, częstotliwość Intensywność wysiłków, częstotliwość
i czas trwania sesji treningowych i czas trwania sesji treningowych
3. Intensywność ćwiczeń proporcjonalnie do VO2peak 6. Dłuższy niż standardowo czas rozgrzewki i okresu
i tolerancji wysiłku, np.: wyciszenia
" bardzo mała tolerancja wysiłku (< 3 MET)  20-30% HRR
7. Dobór obciążeń treningowych podczas ćwiczeń
" dobra tolerancja wysiłku  do 50-60% HRR oporowych:
" Borg do 11-12 j.
4. Im mniejsza wydolność pacjenta, tym większa
częstotliwość i krótszy czas trwania sesji treningowej, np.: " tętno treningowe w zakresie 20-30% HRR
" < 3 MET: 2-3 razy dziennie sesja 3-10 min
" 3-5 MET: 1-2 razy dziennie sesja 15 min.
" >5 MET: 3-5 sesji tygodniowo po 20-30 min.
5. Przy długo utrzymujących się objawach wyczerpania
ćwiczenia co drugi dzień
Pacjent z objawami wyniszczenia sercowego
1. Początkowo dużo ćwiczeń biernych (rozciągających
i poprawiajÄ…cych zakres ruchu)
2. Następnie krótkotrwałe ćwiczenia izometryczne
3. Następnie krótkotrwałe ćwiczenia dynamiczne
i oporowe pojedynczych grup mięśniowych
4. celowe uzupełnienie ćwiczeń o delikatny masaż przed
ćwiczeniami i po ich zakończeniu
8
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)